BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 24 – 25 Juni 2015 jam 07.30 WIB 1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Binangun 01/04 Kebasen, Banyumas
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki Hubungan dengan pasien : Kakak
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
3. Identitas Masuk Rumah Sakit
Tanggal Masuk : 22 Juni 2015
Ruang : Dahlia
No. Medikal Record : 734329 Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2015
Diagnosa Medis : Fraktur vertebra, os nassal
B. Riwayat Kesehatan Pasien
1. Alasan Masuk
Pasien jatuh dari tangga bambu ketika sedang memetik cengkeh, pasien jatuh dengan posisi duduk dan tertimpa tangga.
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri, nyeri akibat jatuh dari tangga dengan kualitas nyeri seperti tertusuk–tusuk, nyeri di daerah paha atas dan menjalar sampai ke punggung dengan skala nyeri 8, nyeri di rasakan sering.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post jatuh dari tangga bambu pada hari minggu tanggal 21 Juni 2015 di bawa ke pengobatan tradisional, tapi tidak ada perubahan dan pada hari senin tanggal 25 Juni 2015 di bawa ke RS Banyumas, pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri paha atas lalu di rontgen terdapat fraktu vertebra lalu pasien di anjurkan untuk mondok kemudian pasien di pindahkan ke ruang da2hlia untuk menjalani perawatan.
Pasien pernah di rawat pada tahun 1999 pasien berusia 17 th di rawat kurang lebih 1 minggu di RS Pertamina Cilacap karena mengalami luka bacokan di abdomen dan di operasi.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus maupun penyakit yang lainnya.
Genogram Gambar 3. 5
Keterangan :
: Laki - laki : Perempuan : Meninggal
Kesimpulan: Berdasarkan genogram diatas dapat diambil kesimpulan bahwa pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Saat ini pasien sudah menikah dan tinggal bersama kedua anaknya.
C. Pengkajian
1. Aktivitas dan Istirahat
Data Subyektif
Pasien mengatakan semua aktivitas selama di rumah sakit dibantu oleh istrinya dan kakaknyaa, sementara pasien hanya tiduran saja. Selama di rumah sakit pasien istirahatnya sedikit terganggu karena lingkungan yang baru. Pasien mengatakan tidur selama kurang lebih 8 jam/hari.
Data Obyektif
Dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien tampak dibantu keluarga. Pasien tampak takut untuk bergerak karena sakit di daerah lumbal. Pasien tampak lesu, wajah pucat. Selain itu juga tampak lingkaran hitam disekitar mata pasien dan mata pasien tampak sayu. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik
2. Sirkulasi
Data Subyektif
Data Obyektif
Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 82 kali/menit, Bunyi jantung regular, S1 S2 teratur, pada pasien tidak terjadi distensi vena jugularis, ektremitas tidak terjadi oedema.
Akral hangat suhu badan: 36,4°C, membran mukosa bibir lembab, konjungtiva anemis, sklera ikterik.
3. Integritas Ego
Data Subyektif
Pasien mengatakan sakitnya lama tidak sembuh- sembuh dan merasa bosan, sebelum sakit pasien mengatakan ketika stres dirinya menonton tv dan pergi keluar rumah. Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin melakukan aktivitas beribadah dan selama sakit pasien tidak bisa melakukan sholat hanya pasrah kepada Allah SWT dan berdo’a untuk kesembuhan penyakit yang saat ini dideritanya.
Data Obyektif
Pasien tampak cemas, tentang proses penyakitnya dan belum tahu apa yang akan dilaksanakan.
4. Eliminasi
Data Subyektif
Data Obyektif
Pola BAK pasien menggunakan kateter dengan karakteristik urine warna kuning, bau khas. Jumlah urin saat pengkajian 2000cc. Dari pemeriksaan fisik di daerah abdomen pada saat di palpasi tidak terdapat pengerasan feses di abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
5. Hygiene
Data Subyektif
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas kebersihan dirinya, BAK melalui selang, dan di seka oleh keluarganya.
Data Obyektif
Pasien terlihat rapi, kebersihan badannya baik, dan tidak tercium bau badan.
6. Makanan dan Cairan
Data Subyektif
Pasien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan, pasien makan makanan yang di sediakan RS dengan porsi 3 kali sehari. Pasien mengatakan tidak mual / muntah dan tidak ada masalah dalam menelan maupun mengunyah.
Data Obyektif
Pasien terpasang infus RL 20 tetes/menit, turgor kulit baik. Bising usus 5 kali/menit.
7. Neurosensori
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pusing, pasien mengatakan kedua kakinya tidak bisa di gerakkan. Penglihatan Tn. A tidak menggunakan alat bantu, dan pendengarannya masih baik.
Data Obyektif
Status mental pasien baik dengan GCS 15 ( E:4, M: 6, V: 5), orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang baik. Memori saat ini baik, pasien bisa menceritakan kejadian yang di alaminya dan memori masa lalu baik, pasien dapat menceritakan kejadian yang sudah lama di alaminya.
8. Nyeri / Ketidaknyamanan
Data Subyektif
Pasien mengatakan nyeri pada daerah paha atas menjalar sampai ke punggung.
P: : fraktur lumbal, post jatuh dari tangga. Q: seperti ditusuk-tusuk
R: lumbal S: skala 8
T: nyeri di rasakan sering
Penjalaran : nyeri di rasakan dari paha ats menjalar ke punggung.
Data Obyektif
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
9. Pernafasan
Data Subyetif
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok
Data Obyektif
Frekuensi pernafasan 18 kali/menit, tidak ada sputum, terdengar bunyi vesikuler, tidak ada nafas cuping hidung.
10. Keamanan
Data Subyektif
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan.
Data Obyektif
Suhu tubuh pasien 36, 4 ˚C, integritas kulit baik, saat ini pasien
bedrest tidak dapat melakukan aktifitas apapun, ROM pasif. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik
11. Seksual
Data Subyektif
Pasien mengatakan dirinya sudah menikah dan mempunyai 2 anak laki-laki, tidak ada masalah seksualitas, pasien berjenis kelamin laki-laki.
Data Obyektif
Terpasang kateter.
12. Interaksi Sosial
Pasien berumur 33 tahun berjenis kelamin laki-laki pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, pasien berperan sebagai suami dan ayah, saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya.
Data Obyektif
Pasien dapat berbicara dengan jelas dan dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat, dan pengunjung.
13. Penyuluhan / Pembelajaran
Data Subyektif
Pasien mengatakan bahasa yang di gunakan sehari-hari yaitu bahasa jawa, pasien tamatan SLTP pasien sadar akan kesehatan itu penting.
Daftar medikasi tanggal 24 – 25 Juni 2015 Tabel 3. 1
Nama Obat Dosis Waktu Cara Pemberian
Metylpredisolon 4x125mg 09.00, 15.00,
21.00, 03.00 Intravena Ceftriaxon 2x1gr 05.00 & 07.00 Intravena Ketorolac 3x30mg 09.00,17.00,01
.00 Intravena
14. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015 Tabel 3. 2
Pemeriksaan Result Satuan Normal
Hemoglobin 14, 1 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit 16, 7 10^3/uL 3.8 – 10.6
Hematrokit 39, 9 % 40 – 52
Eritrosit 4, 58 10^6/uL 4.4 – 5.9
Trombosit 269. 10^3/uL 150 – 440
MCH 30, 8 Pg 26 – 34
MCHC 35, 3 g/dL 32 – 36
MCV 87, 1 fL 80 – 100
Diff Count
Eosinofil .005 /cmm 1 – 3
Basofil .030 % 0 – 1
Nitrofil 14, 6 % 50 – 70
Segmen
Limfosit 1, 33 % 25 – 40
Monosit .790 % 2 – 8
Laboratorium klinik
Tanggal 22 Juni 2015 Result normal
1. GOT 40.6 U/L 0-50
2. GPT 32.2 U/L 0-50
3. UREA UV 18.6 mg/dl 10-50
5. Natrium 140.3 mmol/l 135-155
6. Kaium 4.7 mmol/l 3.5-5.5
7. Clorida 105.2 mmol/l 94-111
Hasil Radiolog
Thorax AP, Supine, inspirasi kurang dari kondisi cucup Hasil :
- Pulmo dbn - Besar cor normal Pelvis
Hasil :
- Struktur dan trabekulasi tulang baik
- Caput femoris berada di dalam fossa acetabulum - Sheton line dan skinner line baik dan simetris
- Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervsualisasi
Lumbal Hasil :
Analisa Data
Nama : Tn. A Dx Medis : Fraktur vertebra
Umur : 33 Tahun No. RM : 734329
Tabel 3. 3
No Tanggal /
Waktu Data Fokus Etiologi Problem
1. Rabu 24 Juni 2015 08.00 WIB
DS: Pasien mengatakan nyeri di kedua paha sampai punggung P: : fraktur lumbal(post jatuh dari
tangga)
Q: seperti ditusuk-tusuk R: paha atas dan punggung S: skala 8
T: sering
DO: pasien tampak
mempertahankan posisi yang sakit, ekspresi wajah pasien tampak menyeringai kesakitan saat rasa sakit itu timbul. TD : 100/60 mmHg Nadi : 82 kali/menit Suhu : 36,4oC RR : 18 kali/menit
Agen injuri fisik ( penjepitan syaraf pada diskus intervertebralis)
2. Rabu 24 Juni 2015 08.00 WIB
DS: pasien mengatakan
aktivitasnya semua di bantu oleh keluarga
DO : - pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi yang sama.
- Tampak keluarga membantu pasien untuk mobilisasi
- Kekuatan otot 5 5 0 0
Paraplegia dari kompresi spinal
Hambata mobilitas fisik
3. Rabu
24 Juni 2015
08.0 WIB
DS: Pasien mengatakan selang pipisnya belum pernah di ganti sejak masuk RS
Pasien mengatakan kemarin badannya terasa panas.
DO: akral hangat, DC 3 hari belum di ganti, suhu badan: 36,4°C, Leukosit: 16,7 10^3/uL, hematokrit: 39,9 Tidak kuatnya pertahanan sekunder Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan sesuai perioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada diskus intervertebralis)
Rencana Keperawatan
Tabel 3. 4
No Dx
keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut b.d agen injury fisik (penjepitan saraf pada diskus intervertebral is)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: NOC : Pain Control
Indikator Awal Akhir
Mampu mengontrol nyeri
2 3
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
3 4
Mampu mngenali nyeri
3 4
Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2 3
Ket: 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada
Pain Management: - Kaji nyeri secara
komprehensif. - Observasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan - Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri - Ajarkan tentnag teknik
relaksasi nafas dalam - Monitor vital sign - Kolaborasi medis
dalam pemberian analgetik ( injeksi ketorolac 30mg)
2. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan paraplegia
Setelah dilkukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam aktivitas pasien bertambah dengan kriteria hasil
NOC : Tingkat mobilitas
Indikator Awal Akhir Aktivitas pasien 2 3
- Monitor tanda – tanda vital
- Kaji kemampuan mobilisasi pasien - Bantu pasien untuk
dari kompresi spinal
meningkat Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi
3 4
Ket: : 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada
posisi
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
- Ajarkan rentang gerak (ROM)
- Kolaborasi untuk tindakan pembedahan (pemasangan gips)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan tidak ada tanda- tanda infeksi dengan kriteria hasil: NOC: Kontrol infeksi
Indikator Awal Akhir Pasien bebas
dari tanda dan gejala infeksi
3 4
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi.
3 4
Ket: : 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada
- Monitor leukosit - Monitor tanda – tanda
vital
- Bersihkan lingkungan pasien
- Anjurkan untuk masukan nutrisi yang cukup - Kolaborasi medis dalam
Implementasi
Tabel 3. 5
Hari/ Tanggal
Dx Implementasi Respon Klien Paraf
Rabu, 24 Juni
2015 08.00
08.30
10.00
10.20
I 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
2. Mengobsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi terpeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
4. Mengajarkan tentang teknik
DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung. P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)
Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal
S: skala 8 T: sering
DO : pasien terlihat cemas
DS : -
DO : Pasien terlihat cemas akan sakitnya.
DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga saat sedang naik pohon cengkeh.
DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.
DS : -
10.00
5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik
- Injeksi ketorolac 30mg
DS : -
DO: injeksi ketorolac 30mg masuk
Rabu, 24 juni
2015 08.10
08.30
09.00
II 1. Memonitor tanda – tanda vital
2. Mengkaji kemampuan mobilitas pasien
3. Mengajarkan pasien untuk merubah posisi
DS : - Pasien mengatakan tidak ada penyakit hipertensi - Pasien mengatakan tidak pusing
DO : TD : 100/60 mmHg N : 82 x/menit
R : 18 x/menit S : 36,4 ˚C
DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu
DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah. - Kekuatan otot 5 5
0 0
DS : pasien mengatakan jika dirinya mau miring pasien minta bantuan dengan keluarganya.
10.20 4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk tindakan pembedahan ( pemasangan bodi jacket)
DO : Pasien secara perlahan bisa untuk tidur miring. DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya.
DO : Pasien tampak menerima untuk menjalani pengobatan yanag akan di lakukan.
Rabu. 24 juni
2015 11.00 09.00
09.00
11.30
III 1. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ( leukosit)
2. Memonitor tanda – tanda vital
3. Membersihkan lingkungan pasien
4. Menganjurkan untuk memenuhi nutrisi yang cukup
5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian antibiotik ( injeksi ceftriaxon 1 gr
DS : -
DO : leukosit 16,7 10^3/Ul
DS : Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 100/60 mmHg
N : 82 x/menit R : 18 x/menit S : 36,4 ˚C
DS : Pasien mengatakan seprei tempat tidurnya belum pernah di ganti. DO : Tempat tidur pasien tampak kotor.
DS : pasien mengatakan makannya habis. DO : porsi makan tersisa hanya sayur. DS : -
DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk.
Evaluasi
Tabel 3. 6
Hari/ tanggal Dx Keperawatan
Evaluasi Paraf
Rabu, 24 Juni 2015
13.30
I S = klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 7. P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)
Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal
S: skala nyeri 7 T: hilang timbul
O = Pasien tampak memertahankan posisi yang sakit - Ekspresi wajah pasien cemas
- Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam. - Injeksi ketorolac 30mg masuk
A = masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mampu mengontrol nyeri 2 3 2
Melaporkan bahwa nyeri 3 4 3
berkurang
Mampu mengenali nyeri 3 4 3
Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2 3 2
P = Lanjutkan Intervensi keperawatan
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Rabu, 24 juni 2015
13.30
II S = pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur, aktivitasnya di bantu oleh keluarga.
O = terlihat keluarga menjaga dan membantu kebutuhan pasien A = masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Aktivitas pasien meningkat 2 3 2
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi
2 4 3
P = Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda - tanda vital - Kaji kemampuan mobilisasi fisik
- Ajarkan latihan ROM pasif pada keluarga - Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan
Desi
Rabu, 24 juni 2015
13.30
III S = pasien mengatakan makannya selalu habis O= Porsi makan pasien bersisa sayur dan lauknya. Leukosit 16,7 10^3/uL
TD : 100/60 mmHg N : 82 x/menit R : 18 x/menit S : 36,4 ˚C
Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi.
Indikator Awal Tujuan Akhir
Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3 4 3 Menunjukan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi.
3 4 3
P = Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda – tanda vital - Bersihkan lingkungan pasien
- Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup
CATATAN PERKEMBANGAN PAGI
Tabel 3. 7
Hari/ tanggal Dx Evaluasi Paraf
Kamis, 25 Juni 2015
07.30
I S = klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6. P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)
Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal
S: skala nyeri 6 T: kadang- kadang O = Pasien tampak tenang TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit S : 36, 2 ˚C R : 16 x/menit
A = masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mampu mengontrol nyeri 2 3 3
Melaporkan bahwa nyeri 3 4 4
berkurang
Mampu mengenali nyeri 3 4 3
Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2 3 3
P = Lanjutkan Intervensi keperawatan
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
- Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik Kamis, 25 juni
2015 13.30
II S = pasien mengatakan aktivitasnya masih di bantu oleh keluarga. O = pasien terbaring di tempat tidur
TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit S : 36,2 ˚C
Planing operasi pemasangan body jacket dan reposisi nassal A = masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir Aktivitas pasien meningkat 2 3 2 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilisasi
3 4 4
- Monitor tanda - tanda vital - Kaji kemampuan mobilisasi fisik
- Anjarkan latihan ROM pasif pada keluarga - Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan Kamis , 25 juni
2015 13.30
III S = pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi O= Leukosit 16,7 10^3/uL
TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit R : 16 x/menit S : 36,2 ˚C
Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi.
Indikator Awal Tujuan Akhir Pasien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
3 4 4
Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.
3 4 3
P = Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda – tanda vital
- Bersihkan lingkungan pasien
- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr.
Prioritas diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada diskus intervertebralis) 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia dari kompresi spinal
IMPLEMENTASI
Nama : Tn. A Tanggal : 25 Juni 15
Umur : 33 th Dx. Medis : Fraktur vertebra
Hari/ Tanggal
Dx Implementasi Respon Klien Paraf
Kamis, 25 Juni 2015
07.30
07.40
09.00
I 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
2. Mengobsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi terpeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung. P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)
Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal
S: skala 6
T: kadang – kadang
DO : pasien tampak lebih tenang
DS : -
DO : Pasien terlihat lebih tenang.
DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga saat sedang naik pohon cengkeh.
DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.
09.10 4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik
- Injeksi ketorolac 30mg
DS : -
DO: injeksi ketorolac 30mg masuk
Kamis, 25 juni 2015
08.10
08.30
13.00
10.20
II 1. Memonitor tanda – tanda vital
2. Mengkaji kemampuan mobilitas pasien
3. Anjarkan latihan ROM pasif pada keluarga
4. Mengkolaborasikan dengan dokter
DS : Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 110/60 mmHg
N : 72 x/menit R : 16 x/menit S : 36,2 ˚C
DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu
DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah. - Kekuatan otot 5 5
0 0 DS :
DO :keluarga pasien mampu mengerti apa yang telah di ajarkan tentang gerak sendi
- Keluarga pasien mampu memperagakan gerakan. DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya.
pemasangan body jacket)
Kamis, 25 juni 2015
11.00
09.00
09.00
10.00
III 1. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ( leukosit)
2. Memonitor tanda – tanda vital
3. Membersihkan lingkungan pasien
4. Menganjurkan untuk memenuhi nutrisi yang cukup
5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian antibiotik ( injeksi ceftriaxon 1 gr
DS : -
DO : leukosit 16,7 10^3/uL
DS : Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 110/60 mmHg
N : 72 x/menit R : 16 x/menit S : 36,2 ˚C
DS : -
DO : Tempat tidur pasien tampak rapi
DS : pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi. DO : pasien tampak memakai baju operasi.
DS : -
DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk.
Evaluasi
Hari/ tanggal Dx. Kep Evaluasi Paraf
Kamis, 25 Juni 2015
14.10
I S = pasien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 6. P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)
Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal
S: skala nyeri 6 T: hilang timbul
O = Pasien tampak lemas post operasi pemasangan gips dan reposisi nassal
- Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam. - Injeksi ketorolac 30mg masuk.
A = masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mampu mengontrol nyeri 2 3 3
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
3 4 3
Mampu mengenali nyeri 3 4 3
Mengatakan rasa nyaman 2 3 2
P = Lanjutkan Intervensi keperawatan
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
- Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik Kamis, 25 juni
2015 14.10
II S = keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak lemas Keluarga pasien mengatakan sudah mengerti apa yang diajarkan O = pasien terbaring post operasi dan anestesi
- Keluarga mampu memeragakan apa yang telah di ajarkan tentang rentang gerak sendi - Keluarga tampak menemani pasien
- Kekuatan otot 5 5 0 0
A = masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Aktivitas pasien meningkat 2 3 2
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi
2 4 3
P = Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda - tanda vital - Kaji kemampuan mobilisasi fisik
Kamis, 25 juni 2015
13.30
III S = pasien mengatakan mulutnya terasa pahit dan ingin minum O= mukosa bibir kering
Terdapat luka di bawah hidung Leukosit 16,7 10^3/uL
TD : 110/60 mmHg N : 92 x/menit R : 18 x/menit S : 36,7 ˚C
Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi.
Indikator Awal Tujuan Akhir
Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3 4 3 Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
3 4 3
P = Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda – tanda vital - Bersihkan lingkungan pasien
- Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup
