49
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan Kasus Kelolaan
Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010 di ruang Baitul Nisa RSI Sultan Agung Semarang, didapatkan data sebagai berikut:
1. Biodata
Identitas pasien: nama Ny. S, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, suku bangsa Jawa, Indonesia, sudah menikah, pendidikan tamat SLTA, pekerjaan karyawati pabrik, alamat pedurungan Semarang, tanggal masuk 5 Mei 2010, nomor register 111.92.98 dengan diagnosa medis post operasi salpingo-ooforektomi hari ke-1.
Identitas penanggung jawab: nama Tn. A, umur 32 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan karyawan pabrik, pendidikan tamat SLTA dan hubungan dengan klien adalah suami.
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama yang klien rasakan adalah saat dikaji klien mengeluh nyeri di area perut luka jahitan operasi dengan skala nyeri 7, nyeri terus menerus dan bertambah apabila digunakan untuk beraktivitas. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan ada benjolan di perut kanan bawah, tiga jari di bawah pusat terasa pegal, klien mengeluh pusing dan
50 keputihan. Kemudian klien memeriksakan keluhannya ke dokter kandungan di RSI Sultan Agung Semarang, kemudian klien didiagnosa menderita kista ovarium dan menganjurkan untuk operasi, kemudian klien dan keluarga memutuskan untuk ke rumah sakit islam Sultan Agung Semarang untuk melakukan operasi dan mendapatkan perawatan yang baik setelah dioperasi. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini dan klien tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, hipertensi maupun HIV/AIDS. Dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat tumor kandungan maupun kanker payudara atau kanker serviks. Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular namun ibu klien mempunyai riwayat hipertensi. 3. Riwayat Obstetri
Klien mengalami menarche pada usia 15 tahun dengan siklus 28 hari, lama 3-4 hari, banyaknya darah dalam batas normal berwarna merah dengan konsistensi cair, klien mengatakan setiap kali menstruasi selalu terasa sakit sekali sampai tidak kuat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasanya.
Klien menikah baru satu kali pada usia 22 tahun dengan suami yang berumur 25 tahun, dan sekarang telah membina pernikahan selama 8 tahun. Status obstetri : P1A1. Sekarang klien mempunyai anak laki-laki yang saat ini
51 Dahulu klien menggunakan alat kontrasepsi KB suntik pada tahun 2007 cocok, tetapi 2 tahun terakhir klien tidak menggunakan KB suntik atau KB lainnya sampai sekarang.
4. Pola kesehatan fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila sakit klien akan berobat ke puskesmas atau dokter praktik. Klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan. Sebelum sakit klien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat alternatif. Selama dirawat klien mematuhi program pengobatan.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit, klien makan teratur 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, dan sayur. Porsi sepiring sedang dan selalu habis. Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan berpengawet. Klien minum ± 8-10 gelas air putih sehari, diselingi teh atau sirup. Saat dirawat, klien mengatakan malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun karena merasa mual dan perutnya terasa nyeri, klien hanya makan 3-4 sendok makan. Klien minum air teh dan air putih hanya sedikit- sedikit ± 500 cc dalam sehari. Klien terpasang infus RL 20 tpm. IMT = BB/(TB2) =58/(1602)=18,3 kg/m2. (Normal: 18-24 kg/m2).
52 c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, klien BAB 1 kali sehari atau 2 kali sehari. Konsistensi kuning, lembek, bau khas. Klien BAK ± 5-6 kali sehari. Konsistensi kuning, jernih, bau khas. Sebelum dirawat klien sulit BAB karena terasa ada yang mengganjal di perut. Selama dirawat, klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu, terasa muter-muter dalam perut. Klien terpasang kateter dengan haluaran urin 1200 ml/ hari. Konsistensi kuning pekat, bau khas.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, klien beraktivitas seperti biasa bekerja sebagai karyawan di pabrik dan sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada gangguan dalam melakukan aktivitas. Selama sakit, klien cuti dari pekerjaannya. Saat dikaji klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila digunakan untuk bergerak miring kanan atau kiri, klien bedrest total. Kebutuhan klien sehari-hari (ADL) seperti personal hygiene, makan dan berpakaian dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien terlihat tiduran dalam posisi terlentang di bed.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, klien tidur 6-8 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam istirahat dan tidur. Saat dikaji, klien mengeluh semalam tidak bisa tidur
53 karena perutnya terasa nyeri sekali. Setelah diberi obat di pagi hari klien baru bisa tidur nyenyak mulai pukul 05.00 WIB sampai pukul 11.00 WIB. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien tidak memiliki masalah dalam penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan, maupun pengecapan. Klien dapat berinteraksi dengan perawat maupun orang lain dengan baik. Saat dikaji, klien mengatakan nyeri di bagian perutnya, P: nyeri bertambah ketika beraktivitas, Q: terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, R: Nyeri yang klien rasakan adalah di bagian perut terutama pada luka jahitan post operasi, menyebar sampai di seluruh lapang perut dan pinggang,S: skala nyeri 7, T: nyeri dirasakan terus menerus. Klien terlihat sering meringis menahan sakit sambil mengelus perutnya.
g. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang ramah dan rukun dengan tetangga. Ketika di pabrik, klien juga ramah dengan rekan- rekannya. Klien kooperatif dan aktif terlibat dalam program pengobatan yang dilakukan oleh perawat dan tenaga medis. Klien ramah dengan semua pasien. Tidak ada hambatan dalam melakukan interaksi.
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang juga bekerja sebagai karyawati di pabrik. Klien berharap cepat sembuh agar bisa kembali
54 bekerja dan menjadi ibu rumah tangga yang baik. Tidak ada gangguan dalam konsep diri klien. Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan penyebab dari penyakit yang diderita adalah karena menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan takut jika nanti penyakitnya yang telah dioperasi kambuh lagi. Klien mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa lagi tentang penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat mengenai penyakit yang dideritanya. Ekspresi wajah klien bingung dan kuatir saat mengungkapkan ketidaktahuannnya tentang penyakitnya. i. Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan klien melibatkan suami sebagai kepala keluarga. Jika ada masalah, klien terkadang berdiskusi dengan keluarga terdekat untuk meminta pendapat. Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan berusaha untuk tetap tenang dalam menghadapi kondisi kesehatannya saat ini.
j. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien adalah seorang wanita yang telah memiliki 1 anak berumur 7 tahun. Keluhan tersebut adalah karena penyakit yang diderita klien.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam, sumber kekuatannya adalah Allah SWT dan anaknya. Sebelum sakit, klien rajin shalat 5 waktu dalam sehari dan sering
55 mengikuti pengajian. Selama sakit, klien tidak menjalankan shalat. Klien hanya sering berdzikir dan berdoa memohon kesembuhannya.
5. Pemeriksaanfisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010. a. Keadaan umum dan tingakat kesadaran
Klien terlihat meringis kesakitan, kesadaran komposmentis. b. Tanda – tanda vital
TD 110/70 mmHg, nadi 96 x/ mnt, suhu 37 o C, RR 22 x/mnt c. Pemeriksaan antropometri
Berat badan 58 kg (sebelum operasi tanggal 6 Mei 2010 dan berat badan post op tidak dapat dilakukan, tinggi badan 160 cm, LILA: 24 cm, IMT: 18, 3 kg / m2 ( normal , N: 18-24 kg/m2)
d. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam dan tidak beruban, lurus, terlihat lepek. e. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, terdapat lingkaran hitam di sekitar mata, terdapat kantung tidur, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
f. Hidung
56 g. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran, pendengaran pasien normal.
h. Mulut
Mulut bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak berbau mulut, tidak ada stomatitis, mukosa bibir agak kering, warna agak pucat. Gigi geraham bawah klien berlubang.
i. Leher
Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe maupun tonsil, tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri telan.
j. Dada
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot bantu pernapasan.
k. Paru
(I) Simetris kanan dan kiri (P) Teraba simetris kanan dan kiri (Pe) Bunyi paru sonor (A) Bunyi paru vesikuler, tidak ditemukan wheezing dan ronchi.
57 l. Jantung
(I) Ictus cordis tidak tampak (Pa) Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm (Pe) Konfigurasi jantung dalam batas normal (A) Bunyi jantung S1 dan S2 murni.
m. Abdomen
(I) Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan hipavix (A) Bising usus 5 x/mnt (normal: 5-35 x/mnt ) (Pe) Tidak dapat diperkusi karena klien mengatakan nyeri (Pa) Nyeri tekan abdomen di seluruh kuadaran.
n. Payudara
Terlihat simetris,tidak tegang, tidak ada keluhan nyeri atau benjolan, tidak ada lesi.
o. Genetalia
Klien terpasang kateter, tidak ada tanda_tanda infeksi: tidak ada rubor, kalor, tumor, dolor dan fungsi analisa, tidak ada kelainan kongenital. p. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas: Bersih, tidak ada edema, klien terpasang infus di punggung tangan sebelah kanan, tidak ada infeksi, capillary refill time ˂ 2 detik, kuku bersih tidak panjang.
2) Ekstremitas bawah: Bersih, tidak ada edema, capillary refill time ˂ 2 detik, kuku bersih dan tidak panjang.
58 q. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, terlihat agak kusam, turgor kulit baik, tidak ada lesi, terlihat luka pos operasi di abdomen terlihat tertutup kassa dan hipavix.
6. Pemeriksaan penunjang a. Laporan operasi
1) Nama operasi: Salpingo-ooforektomi.
2) Pasien dilakukan operasi pada tanggal 6 Mei 2010 pada pukul 13.45-14.45 WIB
3) Pasien tidur terlentang dengan regional anestesi di meja operasi. 4) Dilakukan eksplorasi dan didapatkan massa Ø ± 15 cm. Tidak ada
perdarahan.
59 b. Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 06 Mei 2010
c. Terapi
Tanggal: 6 dan 7 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram, Ketorolak 3 x 30 mg, Ciprofloxacin 3 x 1 tablet, Provenid supp (kalau nyeri sekali)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Analyzer hematologi WBC RBC HCT HGB MCV MCH MCHC PLT RDW – CV RDW – SD PDW MPV P – LCR 11,7 4,48 32,5 10, 9 72, 5 87,3 34,1 36,0 14,9 39,0 11,2 9,8 23,2 [ 10^6/uL] [ 10^6/uL] % g / dl pg fl g/dl [10^3/uL] % fL fL fL % M: 4,4 - 5,9 ; F: 3,8- 5,2 M: 3,8 - 10,6 ; F: 3,6-11,0 M: 40 – 52 ; F: 35 - 47 M: 13,2 – 17,3 ; F: 11,7 – 15,5 80,0 – 100,0 26,0 – 34,0 32,0 – 36,0 150,0 – 440,0 11,5 – 14,5 35 – 47 9 – 13 7,2 – 11,0 15,0 – 25,0
60 Tanggal 8 dan 9 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram, Ciprofloxacin 3 x 1 tablet.
d. Diit
Tanggal 6 Mei 2010 diit cair II, Tanggal 7 Mei 2010: bubur, sayur lauk dan snack. Tanggal 8 dan 9 Mei 2010 nasi
e. Hasil USG
Tanggal 22 April 2010
Kesan : kista ovarii dextra besar (11 x7 cm) dan sinistra kecil (5x5cm)
B. Analisa Data
Tanggal Data ( DS dan DO) Masalah Etiologi
07/05/10 DS : klien mengatakan nyeri di bagian perutnya,P: nyeri bertambah ketika
beraktivitas,Q: terasa seperti ditusuk – tusuk jarum, lama nyeri terus menerus, R: nyeri yang klien rasakan adalah di bagian perut terutama pada luka jahitan post operasi, menyebar sampai di seluruh lapang perut dan
pinggang,S: skala nyeri 7. T: nyeri dirasakan terus
Nyeri (akut) diskontinuitas jaringan
sekunder akibat pembedahan (luka post operasi)
61 menerus.
DO : Klien terlihat meringis menahan sakit sambil mengelus perutnya, Tanda – tanda vital: TD :110/70 mmHg, nadi 96 x / mnt, suhu 37 o C,RR 22 x / mnt. Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan hipavix.
07/05/10 DS : Klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila
digunakan untuk bergerak miring kanan atau kiri. DO : Kebutuhan klien sehari –
hari (ADL) seperti personal hygiene dibantu oleh perawat dan keluarga.
HGB : 10,9 g / dl (M: 13,2 – 17,3 ; F: 11,7 – 15,5) Kulit terlihat agak kusam. Rambut terlihat lepek.
Kurang perawatan diri: personal hygiene Kelemahan umum
DS :Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan takut penyebab dari penyakit
Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita : kista Kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber
62 yang diderita adalah karena
menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan kalau nanti penyakitnya yang telah dioperasi kambuh lagi. Klien mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa lagi tentang penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat mengenai penyakit yang dideritanya.
DO : Ekspresi wajah klien bingung dan kuatir saat mengungkapkan
ketidaktahuannnya tentang penyakitnya. Pendidikan klien adalah tamat SLTA.
ovarium informasi.
07/05/10 DS: Klien mengatakan malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun karena merasa mual dan perutnya terasa nyeri sekali. DO:Klien hanya makan 3 – 4
sendok makan. Klien minum air teh dan air putih
Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual, intake inadekuat
63 hanya sedikit- sedikit
kurang lebih 500 cc dalam sehari ditambah 250 cc teh atau sari kacang hijau setiap pagi yang disediakan RS. Klien terpasang infus RL 20 tpm. HGB : 10,9 g/ dl (M: 13,2 – 17,3 ; F: 11,7 – 15,5 ), Diit Tanggal 7 Mei 2010: bubur
lunak.Pemeriksaan antropometri BB : 58 kg (sebelum operasi tanggal 6 Mei 2010, BB post op tidak dapat dilakukan ), TB : 160 cm, LILA: 24 cm, IMT : 18, 3 kg / m2 (normal, N: 18-24 kg/m2).
64 C. PATHWAYS BERDASARKAN KASUS
Predisposisi: Makan-makanan berpengawet
Kista Ovarium
Salpingooforektomi
Luka operasi Pembatasan cairan dan makanan
Penurunan Metabolisme
Hipolisis
Peningkatan asam laktat
Kelelahan. kelemahan Kurang perawatan diri: personal hygiene Diskontinuitas Jaringan Nyeri Anoreksia, mual, muntah Anestesi Resiko Perubahan Nutrisi Kurang dari
kebutuhan Kurang
65 D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan (luka post operasi).
2. Kurang perawatan diri: personal hygiene berhubungan dengan kelemahan umum.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita: kista ovarium berhubungan dengan kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber informasi.
4. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,intake inadekuat.
E. Perencanaan No
Dx
Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional
1 07/05/ 10 Tujuan : setelah dilakukan trindakan keperawatan selama 2x24 jam, nyeri dapat berkurang, dengan KH : - Klien mengungkapk
1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik nyeri, beratnya (0 – 10).
2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler. - Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan adanya masalah, memerlukan evaluasi medik dan intervensi yang tepat.
- Menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah
66 an bahwa nyeri sudah berkurang - Ekspresi wajah tenang, rileks. - Skala nyeri 0 – 2 .
3. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini.
4. Ajarkan teknik manajemen nyeri; teknik relaksasi dengan latihan tarik napas dalam. Berikan kompres 5. Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi. dengan posisi terlentang. - Meningkatkan normalisasi fungsi organ dan mengurangi ketidaknyamanan - Meningkatkan kontrol terhadap nyeri dan meningkatkan partisipasi pasien secara aktif. - Menghilangkan nyeri. 2 07/05/ 10 Tujuan : setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri. KH : 1. Kaji derajat ketidakmampuan pasien.
2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene.
3. Motivasi klien untuk melakukan kegiatan kebersihan diri sesuai
- Mempengaruhi pemilihan intervensi yang tepat.
- Menghemat energi agar klien dapat melakukan kebersihan diri sesuai kemampuan. - Mempertahankan pemenuhan kebutuhan dasar
67 - Mampu melakukan kegiatan perawatan diri sendiri dalam tingkat kemampuan yang dimiliki secara optimal - Klien mengungkapk an rasa kenyamanan dan kepuasan setelah melakukan personal hygiene. kemampuan. Seperti gosok gigi. klien. 3. 07/05/ 10 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 30 menit diharapkan klien dapat mendapat informasi yang benar, dengan 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit yang diderita.
2. Berikan informasi tentang penyakit yang diderita dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti.
- Memvalidasi tingkat pemahaman saat ini, mengidentifikasi kebutuhan belajar. - Memberikan pengetahuan dimana klien dapat kooperatif dan memudahkan untuk mengingat informasi
68 KH: - Klien dapat berpartisipasi dalam program pengobatan. - Mengungkapk an pemahaman informasi. 3. Dorong partisipasi keluarga dalam perawatan. yang diberikan. - Membantu penanganan dan perawatan pasien. 4. 07/05/ 10 Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi perubahan nutrisi dengan KH: menunjukkan/ memperthankan berat badan, nlai laboratorium normal, tidak terjadi mual atau muntah.
1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama.
2. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat..
3. Motivasi klien untuk makan porsi sedikit tapi sering.
4. Anjurkan klien untuk lakukan kebersihan oral sebelum makan (sikat gigi). - Mengidentifikasi kekurangan/kebutuh an untu membantu memilih intervensi. - Meningkatkan
motivasi klien untuk menghabiskan diit makan sesuai program - Mempertahankan masukan dan mengurangi perasaan tegang pada lambung.
- Mulut yang bersih dapat meningkatkan napsu makan.
69 5. Bantu klien untuk
ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. - Membantu dalam mengeluarkan flatus, mempengaruhi rasa sehat. F. Tindakan keperawatan No. Dx
Waktu Tindakan keperawatan Respon TT
1 07/05/2010 09.00 WIB
Mengkaji keadaan umum klien dan mengkaji karakteristik nyeri dan skala nyeri.
S: klien mengatakan nyeri di daerah perut, nyerinya seperti ditusuk – tusuk jarum, nyeri yang dirasakan hanya di sekitar luka dan menyebar sampai di seluruh lapang perut dan pinggang O: klien terlihat meringis kesakitan menahan nyeri, skala nyeri 7.
2 07/05/10 Mengkaji derajat ketidakmampuan klien.
S: klien mengatakan kalau mandi di bantu keluarga dan perawat. O: klien memerlukan bantuan minimal, untuk beraktivitas klien mengeluh nyeri.
70 09.05 WIB tekanan darah, nadi, RR dan
suhu. O: TD: 110/80 mmHg, N: 96x/mnt, RR: 24 x/mnt, Suhu: 370 celcius 1 07/05/2010 09.30 WIB
Mengajarkan teknik relaksasi dengan latihan menarik napas dalam dan memberikan kompres hangat.
S : klien mengatakan bisa dan lega tetapi masih terasa nyeri.
O: Klien menarik napas dalam seperti apa yang telah diajarkan. Klien terlihat lebih rileks. 1 07/05/2010
10.00 WIB
Melatih klien untuk mobilisasi: miring kanan
S: klien mengatakan nyeri di jahitannya.
O: klien telah miring kanan dan punggung telah diberi sangga bantal. 1 07/05/10
10.05 WIB
Menganjurkan klien untuk sering mobilisasi.
S: klien mengatakan akan sering miring kanan miring kiri dan mencoba untuk duduk.
O: klien terihat antusias dan mengangguk, posisi klien sudah miring kanan. 3 07/05/2010
10.11 WIB
Mengkaji tingkat
pengetahuan klien mengenai penyakit yang diderita.
S: klien mengatakan mungkin karena kalau haid selalu sakit jadi saya menderita penyakit itu mba.
71 bingung dan
menunjukkan rasa ingin tahu.
3 07/05/2010 10.15 WIB
Memberikan informasi tentang kista ovarium.
S: klien mengatakan sudah mengetahui penyebab dan apa itu kista.
O: telah di jelaskhan pengertian, penyebab dan tanda gejala kistoma ovari.
07/05/10 11.00 WIB
Memberikan obat injeksi S: -
O: telah diinjeksikan cefotaxime 1 gram iv line.tidak ada alergi. 4 07/05/10
09.05 WIB
Mengkaji status antropometri klien.
S: klien mengatakan BB sebelum sakit 58 kg. O: BB post op tidak dapat diukur, TB: 160 cm, LILA : 24 cm, IMT : 18, 3 kg / m2 (normal). 4 07/05/10
12.05 WIB
Menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang disediakan dari RS S: klien mengatakan ya O: klien terlihat mengangguk. 1 07/05/10 12.10 WIB
Memberikan obat peroral S: -
O: telah diberikan ciprofloxacin 1 tab
72 14.00 WIB dalam posisi semi fowler nyaman dan teimakasih.
O: klien tidur dalam posisi semi fowler dengan disangga 2 bantal.
2,4 07/05/10 14.05 WIB
Menganjurkan klien untuk sikat gigi sebelum makan.
S: klien mengatakan iya pasti akan sikat gigi. O: klien mengangguk, tidak ada bau mulut, bersih.
1 08/05/10 08.00 WIB
Menanyakan keluhan klien S: klien mengatakan jahitan operasi masih terasa nyeri dan sudah bisa tidur lumayan
nyenyak. klien
mengatakan belum biisa BAB.
O: klien sudah tidak terlihat meringis menahan sakit
2 08/05/10 08.00 WIB
Memotivasi klien untuk melakukan kegiatan kebersihan diri sesuai kemampuan: gosok gigi, menyisir rambut.
S: klien mengatakan iya mba saya coba..
O: ekspresi wajah klien lebih rilek, klien terlihat gosok gigi sendiri.
4 08/05/10 08.03 WIB
Mengauskultasi bising usus S: -
O: bising usus melemah, 6 x/mnt.
73 08.06 WIB latihan duduk. pelan – pelan mba.
O: klien duduk dalam posisi setengah duduk bersandar dibantal.
4 08/05/10 08.10 WIB
Menganjurkan klien untuk banyak minum dan makan makanan tinggi serat.
S: klien mengatakan iya O: klien sudah minum 3 gelas belimbing dan makan 1 buah pisang. 2 08/05/10
08.10 WIB
Melatih klien untuk mobilisasi bertahap (latihan miring kanan kiri)
S: klien mengatakan mau untuk melakukannya. O: klien sudah terlihat mau mencoba miring kanan dan kiri
2 08/05/10 08.15 WIB
Memantau tanda – tanda vital S: -
O: TD: 120/70 mmHg, nadi: 80 x/mnt, suhu: 36,8o Celsius, RR: 20x/mnt 2 08/05/10 08.18 WIB
Menganjurkan klien untuk aktif mobilisasi; miring kanan kiri
S: klien mengatakan iya, akan terus mencoba. O: klien terlihat antusias. 3 08/05/10
09.05 WIB
Memotivasi klien untuk makan porsi sedikit tapi sering sesuai program.
S: klien mengatakan ya mba akan saya lakukan. O: klien terlihat menghabiskan makanan selingan yang disediakan rumah sakit.
74 10.15 WIB istirahat. nanti saya akan istirahat.
O: klien terlihat tiduran di tempat tidur.
09/05/10 12.00 WIB
Memberikan terapi obat injeksi S: - O: telah diinjeksikan cefotaxime 1 gram iv line. 1 09/05/10 12.10 WIB
Mengkaji ulang karakteristik nyeri, intensitas.
S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang.
O: klien tampak rileks, sudah terlihat tidak meringis kesakitan. Skala nyeri turun dari 6 menjadi 3.
3 09/05/10 12.15 WIB
Mengkaji pola makan dan keluhan mual.
S: klien mengatakan sudah menghabiskan 1/2 porsi makan yang disediakan RS dan makan 3 kali sesuai program diit, serta agak terasa mual. O: klien terlihat tenang, terlihat klien
menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan RS.
2 09/05/10 13.30 WIB
Mendorong partisipasi keluarga dalam perawatan.
S: ibu klien mengatakan ya
75 dan telah meminta
keluarga untuk mengingatkan klien minum obat, membantu personal hygiene. 2 09/05/10
15.00 WIB
Membantu memenuhi kebutuhan personal hygiene: menyibin.
S: klien mengatakan lebih segar dan nyaman.
O: badan klien bersih, harum, klien terlihat rileks.
2 09/05/10 15.09 WIB
Menyisir rambut klien S: klien mengatakan trimaksih
O: rambut klien terlihat rapi. 09/05/10 15.10 WIB Mengukur TD, N, RR S: O: TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 22 x/mnt 09/05/10 15.15 WIB
Memotivasi klien untuk menggunakan teknik relaksasi: tarik napas dalam jika merasakan nyeri.
S: klien mengatakan iya dilakukan kalau terasa nyeri.
O: klien terlihat lebih rileks.
76 G. Catatan Perkembangan Hari/ Tgl No. Dx Catatan Perkembangan
09/05/10 1 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi masih terasa senut – senut di luka jahitannya. Sekarang rasa nyeri yang dirasakan hanya di sekitar area perut saja.
O : Ekspresi wajah klien tampak rileks, sudah tidak terlihat meringis kesakitan. Skala nyeri turun dari 7 menjadi 3. Tanda – tanda vital : pada tanggal 8 Mei 2010: Tekanan Darah: 120 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebtagian
P : Peratahankan intervensi. Berikan terapi sesuai advis dokter, pantau tanda – tanda vital, kaji respon nyeri, berikan teknik relaksasi: kompres hangat.
09/05/10 2 S : klien mengatakan lebih segar dan nyaman, klien mengatakan sudah tidak lemas.
O : Klien terlihat dibantu ibu untuk makan, minum, bergeser, mandi. Klien masih terlihat tiduran dengan posisi semi fowler di tempat tidur badan klien bersih, harum, klien terlihat rileks.rambut klien terlihat rapi.
A :Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi, anjurkan klien untuk makan sering dan menghabiskan makanan dari RS sehingga dapat meningkatkan kebutuhan energi. Motivasi klien untuk beraktivitas sesuai
77 kemampuan.
09/05/10 3 S: Klien mengatakan sudah mengetahui tentang pengertian kista ovarium,faktor risiko terjadinya kista ovarium, tanda gejala.
O: Ekspresi wajah klien sudah tidak bingung lagi, klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah disampaikan.
A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
09/05/10 4 S: Klien mengatakan sudah menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan RS serta terasa agak mual.
O: Klien terlihat tenang, terlihat klien menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan RS.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi: timbang BB sesuai indikasi dan awasi hasil laboratorium: Albumin, kreatinin, modifikasi dengan jelaskan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
