BAB III
TINJAUAN KASUS
Kasus
Ny.K 35 tahun datang ke RS Raden, dengan keluhan klien mengatakan dadanya nyeri, sakit kepala dan sesak nafas, lemas, cepat lelah saat beraktivitas. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan berat badannya sebelum sakit 50 Kg, klien mengatakan mual, lemas/lemah, sesak napas, dan klien tampak pucat, mukosa bibir dan tangan tampak pucat, konjungtiva tampak pucat, pada sudut tampak bercak berwarna pucat keputihan, kuku pasien tampak melengkung seperti sendok.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, diperoleh data TD : 110/70 mmHg, Suhu : 350 C, HR
: 89x/i, RR : 25x/i, (Hb didapat ; Hb 9 g/dl, kadar zat besi 3mg),TB 158 cm, BB : 45 Kg.
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Diri Klien:
Nama: Ny.K Umur: 35 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Cirebon
Suku: Sunda Pendidikan: SLTA Pekerjaan: Swasta Lama Bekerja: 3 Tahun
Sumber Informasi: Klien dan Keluarga Tanggal masuk RS: 8 September 2014 S. Perkawinan: Menikah
Tanggal Pengkajian: 10 September 2014 2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit:
Klien mengatakan dadanya nyeri, sakit kepala dan sesak nafas, lemas, cepat lelah saat beraktivitas. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan berat badannya sebelum sakit 50 Kg, klien mengatakan mual, lemas/lemah, sesak napas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Tidak ada riwayat penyakit sekarang c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Klien tidak ada menderita Penyakit sebelumnya.
3. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan secara: Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, dan Perkusi. a. Inspeksi
1. Sistem Penglihatan posisi Mata: simetris, konjungtiva tampak pucat, pada sudut tampak bercak berwarna pucat keputihan,
2. Sistem Pendengaran daun telinga: normal, serumen (-), cairan dalam telinga (-) 3. Sistem Pernafasan: RR: 25x/i abnormal
4. Sistem Pencernaan: keadaan mulut mukosa bibir tampak pucat, mual, nafsu makan kurang.
5. Sistem integumen: turgor kulit lambat, klien tampak pucat, kuku pasien tampak melengkung seperti sendok.
b. Palpasi
c. Auskultasi
Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik normal.
B. KLASIFIKASI DATA
1. Klien mengatakan dadanya nyeri, sesak nafas.
2. Klien mengatakan mual
3. Klien mengatakan sesak napas dan lemas, cepat lelah pada saat beraktivitas.
4. Klien mengatakan nafsu makan berkurang 5. Klien mengatakan berat badan sebelum
sakit 50 Kg
1. Klien tampak pucat, mukosa bibir dan tangan tampak pucat, konjungtiva tampak pucat, pada sudut tampak bercak berwarna keputihan, kuku pasien tampak melengkung seperti sendok 2. Tanda –tanda vital:
TD: 110/70mmHg SH: 350 C
HR: 89x/i RR: 25x/i
3. Pemeriksaan Fisik: TB: 158Cm
BB: 45Kg
4. Hasil lab penunjang: Hb: 9 g/dl
Kadar zat besi: 3mg
C. ANALISA DATA
Data Subjektif/Objektif Masalah Kemungkinan Penyebab 1. DS:
DO:
Klien tampak meringis TD: 110/70mmHg HR: 89x/i
SH: 350 C
RR: 25x/i
Hb: 9g/dl, Kadar zat besi: 3mg
oksigenisasi Organ
2. DS:
Klien mengatakan nafsu makan
berkurang dan mual
Klien mengatakan sebelum sakit BB:
2,4964=18,03
Analisa: Index Masa Tubuh (IMT) klien ≤ batas normal IMT 20-25 (Underweight)
Gangguan pemenuhan Nutrisi kurang dari Kebutuhan tubuh
Intake yang tidak adekuat
3. DS:
Klien Mengatakan lemas, cepat lelah pada Saat beraktifitas.
DO:
Klien tampak pucat, Mukosa bibir dan
tangan tampak pucat
Konjungtiva tampak pucat, sudut tampak
bercak berwarna pucat keputihan
Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan ke jaringan
D. DAFTAR MASALAH
Nama Klien: Ny.K No.Registrasi: 050505
N o
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan kebutuhan oksigenisasi b.d Penurunan suplai O2 ke Organ. Yang ditandai
DS:
a. Klien mengatakan Dada Nyeri DO:
a. Klien tampak meringis kesakitan b. TD:110/70mmHg
c. HR: 89x/i d. SH: 35o C
e. RR: 25x/i Hb: 9g/dl, Kadar zat besi: 3mg
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Intake yang tidak adekuat. Yang ditandai oleh:
DS:
a. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan mual b. Klien mengatakan BB sebelum sakit 50Kg
DO:
a. TB: 158cm b. BB: 45Kg
c. IMT= BB
TB(m)2= 45 (1,58)2=
45
2,4964=18,03
*Analisa index IMT (Indeks Massa Tubuh) klien ≤ IMT Normal 20-25 (Underweight) 3. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan
kebutuhan. Yang ditandai oleh: DS:
a. Klien Mengatakan sesak nafas dan lemas, cepat lelah pada Saat beraktifitas. DO:
a. Klien tampak pucat, Mukosa bibir dan tangan tampak pucat
E. PERENCANAAN
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Rasional
15/09/ 2014
Gangguan kebutuhan oksigenasi b.d Penurunan Suplai O2 ke Organ, yang
ditandai dengan: DS:
a. Klien mengatakan dada nyeri dan sesak nafas. DO:
a. Klien tampak meringis b. TD: 110/70mmHg c. HR: 89x/i
d. SH: 350 C
e. RR: 25x/i f. Hb: 9g/dl
g. Kadar zat besi: 3mg
Setelah dilakukan intervensi 3x24 Jam klien menunjukan kebutuhan O2 mulai
tercukupi, yang ditandai dengan:
Kriteria Hasil:
a. Menunjukan postur badan yang rileks, dan bisa bergerak ringan b. Mampu istirahat
dengan cukup
1. Kaji lokasi dan lamanya nyeri (skala 0-10)
2. Anjurkan klien mengambil posisi yang nyaman (mis: tinggikan kepala sedikit pada tempat tidur tanpa menggunakan bantal)
3. Kolaborasi pemberian transfusi darah jenis PRC (Packed Red Cell) 500cc
1. Nyeri pada anemia membuat hipoksia dan dapat menimbulkan infark
2. Meningkatkan ekspansi dada, sirkulasi O2 yang masuk ke dalam
paru-paru berjalan normal, meningkatkan kenyamanan & resiko terjadi cedera, serta menurunkan nyeri
PERENCANAAN Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan &
Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Rasional
15/09/ 2014
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Intake yang tidak adekuat. Yang ditandai oleh:
DS:
a. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan mual b. Klien mengatakan BB
sebelum sakit 50Kg DO:
2,4964=18,03
*Analisa index IMT (Indeks Massa Tubuh) klien ≤ IMT Normal 20-25 (Underweight)
Setelah dilakukan intervensi 3x24
Jam klien
menunjukan kebutuhan Nutrisi mulai tercukupi, yang ditandai dengan:
Kriteria Hasil: a. Nafsu makan
membaik b. BB mulai naik
0,5 Kg c. Keadaan
umum membaik
a. Kaji pola makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini. b. Beri makanan dalam keadaan
hangat dan porsi kecil serta diet TKTP
c. Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi tambahan yang tidak bertentangan dengan penyakitnya.
d. Lakukan & ajarkan perawatan mulut sebelum & sesudah intervensi atau pemeriksaan peroral e. Beri motivasi & dukungan
psikologis
f. Kolaborasi pemberian preparat zat besi peroral (ferrous glukonat, fumarat dan suksinat) dan parenteral (dekstran besi)
a. Dengan pemahaman klien akan lebih kooperatif mengikuti aturan b. Untuk meningkatkan selera dan
mencegah mual, mempercepat perbaikan nutrisi, serta mengurangi beban kerja jantung
c. Dengan bantuan keluarga dalam pemenuhan nutrisi dengan tidak bertentangan dengan pola diet akan meningkatkan pemenuhan nutrisi. d. Hygine oral yang baik akan
meningkatkan nafsu makan klien e. Meningkatkan secara psikologis. f. Koreksi anemi defisiensi besi
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Rasional
15/09/ 2014
Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. Yang ditandai oleh: DS:
c. Klien Mengatakan sesak nafas dan lemas, cepat lelah pada Saat beraktifitas.
DO:
a. Klien tampak pucat, Mukosa bibir dan tangan tampak pucat d. Konjungtiva tampak pucat,
sudut tampak bercak berwarna pucat keputihan
Setelah dilakukan intervensi 2x24
Jam klien
menunjukan aktivitas klien sehari-hari mulai tercukupi, yang ditandai dengan:
a. Kaji tingkat aktivitas klien
b. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas ringan yang tidak berat.
c. Pertahankan klien tirah baring sementara sakit, pertahankan gerak pasif selama sakit kritis. d. Evaluasi tanda-tanda vital saat
kemajuan aktivitas terjadi.
e. Berikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas
f. Kolaborasi pemberian O2 Nasal Kanul 6 liter/hari
a. Respon klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan O2 pada miokardium
b. Menurunkan kerja miokardium atau konsumsi O2
c. Untuk mengurangi beban kerja jantung
d. Untuk observasi kedadaan umum klien
e. Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu aliran vena balik untuk mengetahui fungsi jantung bila dikaitkan dengan aktivitas
F. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien: Ny.K No. Register: 060606
N o
Tgl/Jam No. Dx Kep.
Catatan Tindakan
(Respon Subjektif/Objektif/Hasil) TanganTanda 1. 16/09/1
4
1 - Mengobservasi tanda-tanda vital: R/H: TD: 110/70mmhg, Sh: 35,6°C N: 80x/menit RR: 22x/menit.
- Kolaborasi pemberian transfusi darah jenis PRC (Packed Red Cell) 500cc
R/H: tidak ada tanda-tanda alergi, dan demam 2 - Memberikan makanan dalam keadaan hangat
dan porsi kecil serta diet TKTP:
R/H: Klien mulai makan sedikit tapi sering. Dihabiskan ½ porsi, tidak ada tanda-tanda mual dan muntah.
- Memberikan preparat zat besi peroral (ferrous glukonat, fumarat dan suksinat) dan parenteral (dekstran besi):
R/H: tidak ada riwayat dan tanda-tanda alergi.
3 - Memberikan O2 Nasal Kanul 6 liter/hari: R/H: tampak klien sesak nafas berkurang, tanda-tanda sianosis dan hipoksia berkurang. - Mengkaji tingkat aktivitas klien:
R/H: tidak ada indikasi penurunan O2 pada
