BAB III TINJAUAN KASUS
Tanggal pengkajian : pengkajian di lakukan pada hari : rabu, 4 mei 2010 jam 08.00
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Tanggal masuk : 4 mei 2011 Diagnosa medis : Asthma Bronkial
Nama : Nn. N
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hub. dengan pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas 2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan di rawat di rumah sakit
Klien mengatakan mengeluh sesak nafas yang di sertai batuk-batuk dan seringkali mengeluarkan sputum. Pasien merasakan sesak nafas sejak tadi pagi sehingga di antar oleh pihak keluarga ke rumah sakit dan langsung masuk ke UGD RS. TUGUREJO SEMARANG. Pasien di berikan obat dengan cara inhalasi menggunakan alat nebulizer dengan obat ventolin dan pulmicot. Kemudian klien dianjurkan untuk menjalani rawat inap dan pasien di rawat di ruang dahlia.
Klien mengatakan faktor penyebabnya adalah karena debu dan udara panas
c. Lamanya keluhan
Keluhan dirasakan pasien sejak 10 tahun yang lalu d. Timbulnya keluhan
Sesak nafas di rasakan pasien hilang timbul dan mendadak e. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya
Bila keluhan sesak nafas timbul, pasien langsung memeriksakannya ke rumah sakit
3. Riwayat kesehatan dan perawatan dahulu
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas disertai batuk-batuk dan seringkali mengeluarkan sputum
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan penyakit yang di derita sekarang dan sampai di rawat di rumah sakit
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah hal yang sangat penting dan diinginkan oleh semua orang. Ini di buktikan dari pengakuan klien sendiri kalau klien atau anggota keluarganya sakit selalu memeriksakan langsung ke
poliklinik atau rumah sakit terdekat. Klien selalu menjaga pola makan dan selalu menjaga kebersihan untuk menjaga kesehatan.
2. Pola nutrisi dan metabolik a. Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari berupa nasi, sayur, lauk. Tidak ada pantangan dan alergi makanan. Minum 7-8 gelas perhari berupa air putih dan teh.
b. Selama sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari berupa bubur, sayur, lauk. Tidak ada masalah dalam pola makan baik mual, muntah atau menelan. Minum 6-7 gelas perhari berupa air putih. Pada tangan kanan terpasang infus RL + aminophilin 1 ampul 16tpm dan tidak ada keluhan demam yang di rasakan.
3. Pola eliminasi a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1-2x/hari, konsistensi lembek. BAK 6-8x/hari, warna jernih dan bau khas
Klien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lembek dan tidak ada keluhan diare / konstipasi. BAK 4-5x/hari warna kuning jernih, bau khas.
4. Pola aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit
Klien mengatakan aktivitas di rumah sebagai ibu rumah tangga. Klien tidak melakukan kegiatan yang berat karena sering sesak nafas jika kelelahan
b. Selama sakit
Klien mengatakan aktivitas di rumah sakit sangat terbatas karena sesak nafas yang masih terus di rasakan.
5. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari, tidak ada kesulitan tidur atau gangguan tidur lainnya.
Klien mengatakan tidur 2-3 jam/hari karena batuk yang sering menggangu selama tidur. Sesak nafas juga sering menggangu pada siang hari yang mengakibatkan sulit tidur.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien mengatakan bahwa dirinya sakit dan merasakan tidak nyaman dengan penyakitnya sehingga klien menganggap perlu mendapatkan perawatan dan pengobatan. Klien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata atau alat bantu dengar
7. Pola hubungan dengan orang lain
Di rumah klien terkenal sebagai orang yang baik dengan keluarga maupun tetengganya. Klien menjalankan peranannya sebagai ibu rumah tangga. Selama sakit klien menjalin hubungan baik dengan tenaga kesehatan. Klien selalu kooperatif apabila dilakukan tindakan perawatan terhadap dirinya.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien mengatakan sudah menikah dan di karuniai 2 orang anak. Sebelum sakit pola seksual klien tidak terganggu.
a. Klien menganggap dirinya sakit dan merasakan rasa tidak nyaman dengan penyakitnya sehingga klien menganggap perlu mendapatkan perawatan dan pengobatan
b. Konsep diri : 1) Citra diri
Pasien mampu mengenal dirinya sendiri dan pasien merasa khawatir dengan keadaanya tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya
2) Identitas
Pasien mengatakan dia sadar dan puas menjadi seorang ibu yang baik bagi anak-anaknya serta serta seorang istri bagi suaminya
3) Peran
Pasien mengatakan di dalam keluarga dia sebagai ibu rumah tangga bagi kedua anaknya dan sebagai nenek bagi cucu-cucunya
4) Ideal diri
Pasien berharap agar lekas sembuh supaya bisa pulang kembali ke rumahnya dan berkumpul dengan keluarganya
5) Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya karena ini merupakan cobaan dari ALLAH SWT
10. Pola mekanisme dan koping a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah selalu di bicarakan dengan suami dan anaknya.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan apabila ada keluhan yang dirasakn selalu membicarakan pada keluarga, perawata dan dokter. Upaya pasien dalam menghadapi sakitnya sekarang adalah dengan selalu berdoa memohon kesembuhan
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu menjalankan kewajibannya sebagai umat islam. Pasien selalu berdoa untuk selalu di beri kesehatan.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan menerima cobaan ini dengan sabar. Pasien menganggap bahwa sakitnya adalah ujian dari ALLAH SWT.
Meskipun di rawat, pasien tetap menjalankan kewajibannya sebagai umat islam denga sholat 5 waktu
D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada hari rabu, 4 mei 2011 jam 08:00
1. Keadaan umum : terlihat lemah, terlihat sesak
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital : a. TD : 140/80 MmHg b. Nadi : 96x/menit c. RR : 40x/menit d. Suhu : 37oC 4. Pengukuran antropometri : a. BB : 50 kg b. TB : 155 cm
5. Kepala : mesochepal, tidak ada luka
b. Mata : kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan
alat bantu seperti kacamata
c. Hidung : bersih, tidak ada sekret, pasien bernafas melalui hidung menggunakan O2 3liter/menit
d. Telinga : kemampuan pendengaran baik, tidak ada nyeri
tekan, bersih, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
e. Mulut : bersih, mukosa bibir kering
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri waktu menelan, tidak ada peningkatan vena
jugularis.
7. Dada dan thorak : daerah dada terlihat simetris 8. Paru-paru
c. Palpasi : gerakan dada simetris kiri dan kanan
d. Auskultasi : terdengar bunyi ronchi dan wheezing 9. Jantung
a. Inspeksi : IC tidak tampak b. Perkusi : pekak
c. Palpasi : IC teraba di ic 5 simetris sejajar midklavikula d. Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop 10. Abdomen
a. Inspeksi : permukaan abdomen datar b. Perkusi : tidak ada nyeri tekan c. Palpasi : terdengar bunyi tympani
d. Auskultasi : bising usus normal ( 15x/menit ) 11. Ekstremitas
a. Atas : tidak ada odem, akral hangat, cappilary rate <2 detik, tangan sebelah kanan terpasang infus RL+aminophilin 1 ampul 16 tpm.
12. Kulit : bersih, turgor kulit baik, tidak ada edema
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium ( 4 mei 2011, jam 10:53 )
a. Darah rutin Nilai normal
1) Leukosit : 9,0 10^3/ul 3,6 - 11 2) Eritrosit : H 5,4 10^6/ul 3,8 – 5,2 3) Hemoglobin : H 15,9 g/dl 11,7 – 15,5 4) Hematokrit : H 47,8 % 35 - 47 5) MCV : 88,7 FL 80 - 100 6) MCH : 29,5 pg 26 - 34 7) MCHC : 33,3 g/dl 32 - 36 8) Trombosit : 281 10^3/ul 150 - 440 9) RDW : 14,1 % 11,5 – 14,5 10) Diff Count
Eosinofil absolut : H 0,52 10^3/ul 0,045 – 0,44
Netrofil absolut : 8 10^3/ul 1,8 - 8
Limfosit absolut : L 0,70 10^3/ul 0,9 – 5,2 Monosil absolut : L 0,10 10^3/ul 0,16 - 1
Eosinofil : H 5,8 % 2 - 4 Basofil : 0,2 % 0 - 1 Neutrofil : H 85,1 % 50 - 70 Limfosit : L 7,8 % 25 - 40 Monosit : L 1,1 % 2 – 8 b. Kimia klinik 1) Glukosa sewaktu : H 129 mg/dl < 125 2) Ureum : 12,0 mg/dl 10,0 – 50,0 3) Creatinin : 0,60 mg/dl 0,60 – 0,90 4) SGOT : 14 u/l 0 - 35 5) SGPT : 14 u/l 0 – 35
2. Hasil foto thorax ( 4 mei 2010 )
1) Cor : CTR < 50%, letak dan bentuk normal
- bercak kesuraman ( - )
- kalsifikasi apex dextra
3) Diafragma : normal
4) Sinus costophrenicus : normal
Kesan : - Cor : normal
- pulmo : kalsifikasi apex dextra
3. Diet yang diperoleh
a. BTS ( bubur tanpa santan )
4. Pengobatan ( dilakukan dari tanggal 4-6 mei 2011 ) a. Tindakan infasif
1) RL + aminophilin 1 ampul 20tts/menit 2) Oksigen 3liter/menit
3) Nebulizer ( combivent + pulmicort ) 3x1 cc tiap 6 jam b. Injeksi
1) Cefotaxim 2x1 gram
3) Ranitidin 2x1 gram c. Oral 1) OBH sirup 3x1 cth 2) Ambroxol 3x1 mg 3) Salbutamol 3x2 mg 4) B complex 3x1 mg 5) Diltiazem 2x1 mg F. ANALISA DATA Tabel 3.1 Analisa data
Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan asma bronkhial
No Waktu Data ( DS dan DO ) Masalah Etiologi ttd
1 Rabu, 4 mei 2011 DS : Pasien mengeluh batuk disertai sputum Pasien mengeluh Bersihan jalan nafas tidak efektif Sekresi berlebihan
2 sesak nafas DO : Ronchi ( + ) Sesak nafas ( + ) Batuk ( + ) dengan sputum Tarikan otot intercosta RR : 40x/menit Terpasang O2 3ltr/menit
Wajah tegang dan gelisah Sputum dahak kental Terpasang infus RL+ aminophilin 1 ampul 16tpm DS : Pasien mengatakan sulit tidur karena batuk yang terus-menerus
Pasien mengatakan tidur 2 jam perhari
DO : Batuk ( + ) Pasien terlihat mengantuk Gangguan pola tidur Batuk yang berlebihan
3
Pucat ( + )
Wajah terlihat kusut TD : 140/80MmHg Nadi : 96x/menit Suhu : 37oC
DS :
Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri
DO :
ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Pasien terlihat lemah Terpasang O2 kanul 3 liter/menit Intoleransi aktivitas Ketidak-seimbangan suplai oksigen G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang berlebihan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang berlebihan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tabel 3.2
Intervensi keperawatan Ny. S dengan asma bronchial
No Dx.
Waktu Tujuan dan Kriteria hasil Tindakan keperawatan Rasional 1 Rabu, 4 mei 2011 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas efektif dg KH: Pasien tidak sesak Batuk tidak berlendir TTV normal
1. Kaji status pernafasan tiap 4 jam
2. Observasi TTV
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam
5. Anjurkan pasien untuk minum air hangat sesering mungkin 6. Kolaborasi pemberian obat 1.Dengan adanya bronkospasme maka akan terdengar bunyi nafas yang abnormal 2.Untuk mengetahui adanya tanda-tanda hipoxia 3.Mempermudah fungsi pernafasan 4.Meningkatkan status oksigenasi 5.Membantu menurunkan kekentalan sekret 6.Mempercepat proses penyembuhan
2 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam kebutuhan tidur terpenuhi dengan KH : Poal tidur normal 6-8jam/hari Pasien dapat tidur nyenyak Expresi wajah tenang dan rilexs Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam terjadi peningkatan pada toleransi aktivitas pasien dengan kriteria hasil : Pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas Fisik pasien 1. Kaji pola
tidur setiap hari
2. Beri posisi yang nyaman 3. Rapikan tempat tidur 4. Berikan lingkungan yang nyaman 1. Kaji tingkat kemampuan aktivitas 2. Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien 3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi 4. Jelaskan pentingnya 1. Mengetahui kebutuhan tidur pasien 2. Membantu pasien untuk istirahat tidur 3. Agar pasien dapat
tidur nyenyak
4. Menciptakan
suasana yang tenang
1. Mengetahui tingkat aktivitas pasien 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya 3. Membantu pasien melakukan aktivitas secara mandiri 4. Menambah pengetahuan pasien dan keluarga
3 lebih bugar Pasien dapat memenuhi ADL secara mandiri keseimbangan antara istirahat dan aktivitas selama penyembuhan
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tabel 3.3
Tindakan keperawatan pada Ny. S dengan asma bronchial
Waktu No. Dx
Implementasi Respon pasien ttd
Rabu, 4-5-2011 08.00 08.30 08.45 10.00 1 1. Mengkaji pernafasan, frekuensi, irama, bunyi nafas, alat bantu nafas 2. Mengkaji TTV klien 3. Memberikan posisi semi fowler 4. Memberikan minum air hangat
S : klien mengatakan sesak nafas O : pernafasan cepat, memakai otot bantu pernafasan, RR : 40x/menit, terdapat bunyi nafas ronchi dan wheezing, terpasang O2 kanul 3ltr/menit
S :
-O : TD 150/100 MmHg, N : 84x/menit, RR : 40x/menit
S : klien mengatakan nyaman dengan posisi ini
O : klien terlihat lebih nyaman
S : klien mengatakan tenggorakan terasa gatal
11.30 13.00 13.30 13.45 14.00 Kamis, 5-5-2011 08.00 3 2 1 5. Memberikan obat oral OBH sirup 1 sendok makan 6. Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas klien 7. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu kebutuhan klien 8. Menganjurkan kepada klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap 9. Mengkaji waktu tidur klien 1. Mengkaji status pernafasan klien
O : klien terlihat minum air hangat
S : klien mengatakan lebih lega O : obat sudah masuk
S : klien mengatakan sesak nafas bertambah saat ke kamar mandi O : semua ADL di bantu keluarga
S : keluarga ( anak ) mengatakan akan membantu ADL klien O : kleuarga kooperatif
S : klien mengatakan takut bangun dari tempat tidur sendiri
O : klien terlihat masih sesak nafas
S : klien mengatakan waktu tidur 2-3 jam/hari
O : klien terlihat mengantuk
S : klien mengatakan masih sesak nafas
0830 08.45 09.00 09.30 10.00 12.00 2. Mengobservasi keadaan umum klien 3. Memberikan minum air hangat 4. Mengajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif 5. Mengkaji TTV klien 6. Memberikan injeksi iv sesuai advis dokter - cefotaxim 2x1 - dexamethason 2x1 - ranitidin 2x1 7. Memberikan nebulizer combivent +
S : klien mengatakan masih sesak dan sering batuk sejak tadi malam
O : klien terlihat lemas
S : klien mengatakan tenggorokan terasa gatal
O : klien mengatakan lebih lega
S : klien mengatakan paham cara melakukannya
O : tehnik yang diajarkan dilakukan dengan benar
S :
-O : TD : 140/90 MmHg, RR : 24x/menit, N : 84x/menit
S : klien mengatakan lebih lega
O : klien minum ½ gelas kecil S : klien mengatakan sakit saat injeksi diberikan
O : obat masuk melalui selang infus
S : klien mengatakan lega setelah di inhalasi
12.30 13.00 13.30 13.45 14.00 Jumat, 6-6-2011 08.00 3 2 1 pulmicort 8. Mengkaji pola aktivitas klien 9. Mengkaji ulang waktu tidur klien 10. Meningkatkan relaxasi dan memberikan lingkungan yang nyaman 11. Membantu pasien memilih posisi tidur yang nyaman
12. Menganjurkan kepada kleuarga dan pengunjung untuk tidak berisik
1. Mengobservasi keadaan umum klien
S : klien mengatakan masih takut untuk ke kamar mandi sendiri
O : klien terlihat di bantu oleh keluarga saat ke kamar mandi
S : klien mengatakan tadi malam hanya bisa tidur 2 jam
O : klien terlihat mengantuk dan wajah kusut
S : klien mengatakan saat ini sudah mulai tenang
O : klien terlihat rilexs dan nyaman
S : klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler O : klien terlihat mengantuk dan mau tidur
S :
-O : keluarga kooperatif
S : klien mengatakan sesak sudah mulai berkurang
O : klien terlihat tidak memakai O2
10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 3 2 1 2. Mengkaji TTV 3. Mengkaji tingkat aktivitas klien 4. Mengkaji waktu tidur klien 5. Menjelaskan pada klien pentingnya keseimbangan istirahat dan tidur untuk penyembuhan 6. Memberikan nebulizer combivent + pulmicort S : -O : TD : 150/100, RR : 24x/menit, N : 84x/menit
S : klien mengatakan sudah mulai jalan-jalan keluar kamar O : klien terlihat duduk di depan teras
S : klien mengatakan tadi malam sudah mulai tidur nyenyak O : expresi wajah rilexs dan tenang
S : klien mengatakan paham dengan apa yang dijelaskan O : klien terlihat kooperatif
S : klien mengatakan lega setelah di inhalasi
J. EVALUASI
Table 3.4
Catatan perkembangan pada Ny. S dengan asma bronchial
Waktu No. dx Evaluasi ttd
Jumat, 6-5-2011 13.00 13.30 1 2
S : klien mengatakan sudah tidak sesak lagi, batuk berkurang
O : klien terlihat tidak sesak Batuk ( - )
Expresi wajah rilexs TD : 130/90 MmHg RR : 24x/menit
O2 kanul terlihat tidak di pakai lagi Tidak ada ronchi dan wheezing A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ( tehnik nafas dalam dan batuk efektif )
S : klien mengatakan sudah mulai tidur nyenyak dan waktu tidur sudah mulai bertambah menjadi 5 jam/hari, batuk sudah mulai berkurang
O : klien terlihat bugar
Expresi wajah rilexs dan tenang Pola tidur 4-5 jam/hari
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ( relaxasi dan memberikan lingkungan yang nyaman )
S : klien mengatakan sudah mulai melakukan aktivitas secara mandiri, sesak berkurang
14.15 3
Klien terlihat ke kamar mandi sendiri Klien terlihat jalan-jalan keluar kamar A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ( menjelaskan pentingnya keseimbangan istirahat dan aktivitas )
