BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian pada tanggal 13 April 2009 pukul 09.00 WIB, di ruang Khotijah RS.Roemani Muhammadiyah Semarang.
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
No. Registrasi : 260106 Tanggal Masuk : 12 April 2009
Dx Medis : Efusi Pleura
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Semarang
2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas, klien tampak lemas. b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 2 hari sebelum dibawa ke RS.ROEMANI Semarang klien mengeluh sakit perut terutama dikiri bawah. Klien juga mengeluh sesak nafas, dada sakit klien dibawa keluarga ke RS.ROEMANI Semarang Klien disarankan untuk rawat inap, selama di RS klien mengeluh sesak nafas RR : 30 x/ menit dipasang O2nasal 2 liter/ menit dan mengeluh perut sakit, selama dirawat klien masih mengatakan sesak nafas dan mengeluh perut sakit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah sakit jantung, sindroma nefrotik, asma atau ada keganasan didaerah paru. Klien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek kurang lebih 4 hari.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dikeluarganya.
3. Pola kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangat penting, kalau sakit tidak bisa melakukan kegiatan apapun. Klien atau keluarga jika ada yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk pauk habis 1 porsi, tidak ada mual, muntah tidak ada alergi makanan, minum ± 4 – 6 gelas air putih. Setelah dirawat : Klien makan 3 kali sehari makan habis ± ¼ porsi
nasi, lauk, pauk nafsu makan turun, mual, tidak ada nyeri saat menelan. BB sebelum sakit 45kg, setelah dirawat BB 43kg, minum ± 1 – 3 gelas air putih. c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB 2 kali sehari setiap pagi dan sore konsistensi lembek, warna kuning bau khas. BAK ± 5 – 6 kali sehari warna kuning jernih,bau khas. Setelah dirawat : Klien BAB 1 kali setiap pagi konsistensi lembek,
warna kuning bau khas tidak konstipasi atau diare, BAK ± 3-5 kali sehari, warna kuning, bau khas ± 800 cc, terpasang kateter.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien kalau malam tidur ± 7 - 9 jam, tidak ada kesulitan tidur.
Setelah dirawat : Klien kalau siang tidur ± 2 jam, malam tidur ± 6 jam sehari tidak ada kesulitan tidur.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Klien sebagai ibu rumah tangga, aktivitas bisa dilakukan sendiri.
Setelah dirawat : Klien hanya tiduran ditempat tidur karena badan klien terasa lemah, aktivitas dibantu perawat atau keluarga.
f. Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan nyeri dada dan nyeri perut. Nyeri dada skala nyeri 5, nyeri meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri menjalar sampai ke punggung, keluhan dirasakan saat aktivitas dan mendadak. Nyeri perut skala nyeri 3, meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri didaerah sekitar perut, keluhan dirasakan saat aktivitas.
g. Pola reproduksi dan seksual
Klien tidak mempunyai masalah dalam reproduksi dan seksual. Klien mempunyai 3 seorang anak, 2 orang perempuan dan 1 orang laki-laki.
h. Pola hubungan dan orang lain
Klien hubungan dengan orang lain, perawat dan keluarga baik, klien kooperatif.
i. Persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga dirumah.
Konsep diri :
Citra diri/ body image : Klien menerima semua dan bagian dari tubuhnya.
Identitas : Klien seorang ibu rumah tangga.
Peran : Klien adalah seorang ibu dan mengurus anak dan suami.
Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarganya dirumah. Harga diri : Klien bangga terhadap dirinya.
j. Pola mekanisme koping
Klien kalau ada masalah selalu menceritakan dan musyawarah dengan keluarganya.
k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu saat sakit klien tidak sholat, hanya berdo’a agar klien cepat sembuh.
4. Pengkajian fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmhg N : 62 x/ menit RR : 30 x/ menit S : 36,8oC Antropometri : BB : 45kg TB : 154 cm LL : 24 cm
Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka
Rambut : Hitam ada yang beruban, lurus, lembab, kotor Mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik
Mulut : Bibir kering, tidak ada sianosis, gigi kotor. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada : Simetris
Paru – paru : I : Dada simetris, tampak sesak nafas
Pa : Stem fremitus kiri menurun dari pada yang kanan.
Pe : Pekak pada paru kiri
Au : Bunyi nafas menghilang pada paru kiri, suara nafas ronkhi.
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba pada intercosta V2 cm media linia media clavicula sinistra.
Pe : Tidak ada bunyi tambahan Au : Bj I – II murni
Abdomen : I : Perut membuncit
Au : Bising usus 20 – 25 x/ menit
Pe : Tympani, asites, ada cairan atau massa dihepar kiri.
Pa : Nyeri tekan dikuadran kanan bawah Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan pada alat reproduksi. Ektremitas : Lengan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/
menit, tidak ada edema di ekstremitas atas dan bawah.
Kulit : Sawo matang, capilary refille < 3 detik, turgor baik.
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 April 2009
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hematologi Haemoglobin 5.0 12-16 g/dl Leukosit 13.800 4.000 – 11.000 /mm3 Trombosit 766.00 150.000 – 450.000 /mm3 Hematokrit 18.9 35 – 55 % Eosinofil 0 0 – 5 % Basofil 0 0 – 2 % N.Segmen 86 36 – 66 % Limfosit 7 22 – 40 % Monosit 7 2 – 8 % LED - 0 – 20 mm/jam Eritrosit 3.39 4.00 – 6.20 Juta/mm3 MCV 56 80 – 100 fl MCH 14 26 – 34 Pq MCHC 26 31 – 35 g/dl
b. Pemeriksaan USG tanggal 16 April 2009 USG Abdomen
Hepar : Ukuran hepar kanan tak membesar hepar kiri membesar, parekim normal ekogenesitas normal, tampak massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dari lobus hepar kiri, v porta tidak melebar.
Vesika feles : Ukuran normal dinding tidak menebal, tidak tampak batu, tidak tampak sludge
Duktus biliaris : Intra dan ekstrahepatal tidak melebar
Pankreas : Ukuran dan parenkim normal tak tampak klasifikasi
Lien : Parenkim dan ukuran normal v lienialis tidak melebar
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kurtikomedular jelas, tidak tampak penipisan korteks, tidak tampak batu, pielokalis tidak melebar
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar
Paraaorta : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe para aorta Vesika urinaria : Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak
Prostat : Tak membesar, tak tampak massa maupun nodul Tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri dan pada resessus splenormal
Kesan : - Massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dan lobus hepar sinistra, Dp/absespadapleura sinistra
- Efusi pleura sinistra - Asites
c. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 20 April 2009
Hepar : Ukuran normal, pada lobus kiri tampak massa multipel, ukuran terbesar 151 x 59,7 mm dengan internal Echo didalamnya, batas tegas, tepi reguler, pada pemeriksaan doppler tak tampak vaskelarisasi v porta dan v hepatika tak melebar. Vesika feles : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak
batu
Pankreas : Ukuran normal, ekogenisitas parenkim normal Ginjal kanan - kiri : Bentuk dan ukuran normal, parenkim ginjal
normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak batu, pielokaliks dan ureter tak melebar
Vesika urinaria : Dinding tak menebal, tampak rata, tak tampak massa maupun batu
Prostat : Ukuran normal (vol : 24, 8 cm3) tak tampak nodul
Kesan : -Abses pada lobus kiri hepar
- Efusi pleura kiri tak tampak gambaran pankreatitis.
d. Pemeriksaan x foto thorax Ap tanggal 14April 2009 Pemeriksaan x foto thorax Ap
Cor : CTR tidak dinilai
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal
Tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapang paru Tampak nodul opak pada perihilor kanan – kiri
Tampak kesuraman hemogen pada hemi thorax kiri bawah.
Diafragma kanan setinggi kosta x posterior sinus kostophrenikus kanan kiri
Kesan : - Efusi pleura kanan - kiri (kanan minimal)
- Nodul pada perihiler kanan - kiri limfa denopati DD/ massa
Therapi
- Infus RL 20 tetes/ menit - Oksigen nasal 2 liter/ Menit - Obat oral : Paracetamol 3x1 tablet
- Injeksi : - Metronidazol 3 x 500 mg drip - Cefotaxim 3 x 1 gr
- Ranitidin 3 x 1 amp - Tramadol 2 x 1 amp
B. Analisa data
No tanggal Data Problem Etiologi
1. 13
April 2009
DS : Klien mengatakan sesak nafas pada saat aktivitas berkurang saat istirahat DO : Terpasang O2nasal 2
liter/menit, nafas dalam pendek, klien tampak sesak, pekak di paru kiri, stem fremitus kiri menurun dari pada yang kanan, bunyi nafas menghilang pada paru kiri, suara nafas ronkhi, setelah aktivitas tampak sesak RR :
30x/menit,pemeriksaan torak tampak sudut kostofrenik
tumpul,obstruksi diafragma sebagian putih komplet pada area yang sakit. Pola nafas tidak efektif Menurunnya pengembangan paru 2. 14 April 2009
DS: Nyeri dada meningkat saat aktivitas, nyeri berkurang saat istirahat, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri sampai ke punggung, skala nyeri 5, keluhan
Nyeri Penekanan rongga pleura oleh cairan yang berlebih
dirasakan saat aktivitas. DO: Saat sakit klien
memegangi area yang sakit, N : 62x/menit, ada cairan berlebih di paru kiri, pemeriksaan x foto thorax tampak kesuraman homogen pada hemi thorax kiri bawah, tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri
3. 15
April 2009
DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO: Makan habis ¼ porsi, nasi, lauk, pauk, BB sebelum sakit 45 Kg, selama dirawat BB 43Kg, lingkar lengan atas 22 cm, klien tampak kurus, bibir kering, Hb : 5,0 g/dl. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake tidak adekuat 4. 16 April 2009
DS: Klien mengatakan BAB, BAK, mandi, makan dan minum dibantu oleh keluarga
DO: Rambut lembab, kotor, gigi kotor, tempat tidur kotor, klien tampak lemas, aktivitas klien di bantu keluarga
Defisit perawatan diri
C. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya pengembangan paru.
2. Nyeri berhubungan dengan penekanan rongga pleura oleh cairan yang berlebih.
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
D. Rencana, Implementasi, dan Evaluasi 1. Rencana keperawatan
Tgl No
Dx
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
13 April 2009 1. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka pola nafas kembali efektif KH : - Tidak ada dyspnea - Tidak ada penggunaa n otot bantu nafas a. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan. a.Dengan mengkaji kualitas,frekue nsi dan kedalaman pernafasan,kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.
- RR normal (16-20 x/menit) - Suara nafas normal b. Observasi tanda-tanda vital (suhu,nadi,tekanan darah,RR dan respon klien). c. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. d. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. e. Pertahankan posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan f. Anjurkan klien untuk tidak banyak aktifitas g. Kolaborasi pemberian O2. b.Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. c.Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru. d. Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. e. Meningkatkan inspirasi maksimum. f. aktifitas yang meningkat akan meningkatkan kebutuhan Oksigen. g. pemberian oksigen dapat menurunkan
beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianonis akibat hiponia 14April 2009 2. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam maka nyeri berkurang KH : - Ekspresi wajah rileks - Keluhan nyeri berkurang - Skala nyeri menurun a. Kaji perkembangan nyeri b. pantau tanda vital c. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam d. Beri posisi yang
nyaman e. Ciptakan lingkungan yang tenang a. Untuk mengetahui terjadinya komplikasi b. Perubahan frekuensi jantung dan tekanan darah menunjukkan klien mengalami nyeri. c. Untuk meringankan nyeri d. Untuk memberikan kenyamanan klien e. Untuk meringankan nyeri
f. Kolaborasi pemberian analgesik tramadol 2x1 amp. f.Untuk mengurangi rasa sakit 15 April 2009 3. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka kebutuhan nutrisi akan terpenuhi. KH : - Nafsu makan meningkat - Porsi habis - BB tidak turun drastis - Laboratorium normal a. Observasi nafsu makan klien b. Beri makan klien sedikit tapi sering c. Lakukan oral hygine setiap hari.
d. Beri tahu klien pentingnya nutrisi e. Sajikan makan dalam keadaan hangat dan menarik a. Porsi makan yang tidak habis menunjukkan nafsu makan belum baik. b. Meningkatkan masukan secara perlahan. c. Klien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi. d. Peningkatan energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun e. Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan.
f. Pemberian diit TKTP f. Peningkatan energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun 16 April 2009 4. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi KH : - klien mampu makan, minum sendiri - Mampu BAB, BAK, mandi sendiri - Klien tampak bersih a. Observasi perawatan diri klien b. Bantu klien BAB, BAK, mandi ditempat tidur c. Dorong atau bantu dengan perawatam mulut dan gigi setiap hari. d. Ajarkan klien untuk melatih gerak e. Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan perawatan diri a. Untuk mengetahui keadaan klien b. Untuk membantu klien dalam aktivitas c. Mengurangi resiko penyakit gusi atau kehilangan gigi . d. Untuk melatih klien agar tidak kaku e. Untuk membantu klien dan melatih klien, untuk melakukan aktivitas sendiri.
2. Implemantasi
Tgl No Dx Implementasi Respon Klien TT
13 April 2009 08.00 08.15 09.00 10.00 1,2,3,4 4 1,2 1 Mengkaji keadaan umum klien Mengganti linen Meninggikan kepala klien dengan menambahkan bantal Mengobservasi O2 nasal DS :Klien mengatakan sesak nafas dan sakit perut DO : - Klien kesakitan - Klien gelisah -Terpasang O2 nasal 2liter/menit,RR: 30x/menit DS :Klien mengatakan mau diganti seprainya DO : Tempat tidur rapi, bersih DS :Klien mengatakan mau diberi bantal lagi DO : - Klien nyaman, diberi bantal lagi di kepalanya. DS :Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Aqua masih ada, flow meter pada
Kurnia
Kurnia
Kurnia
10.45 11.10 12.00 1,2 2 I,2,3,4
Memberi obat injeksi IV - Metronidazol 500 mg - Cefataxim 1 gr - Ranitidin 1 amp
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam pada klien dan beri posisi yang nyaman seperti miring kanan atau kiri Mengukur TTV angka 2, udara keluar dari saluran nasal DS :Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Obat masuk tidak ada alergi obat, metronidazol 500 mg, cefotaxim 1 gr, ranitidin 1 amp DS : klien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi tersebut DO:-klien mendengarkan perawat, klien kooperatif -Klien menirukan yang diajarkan perawat DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO: T : 100/60mmHg N : 70x/menit S : 36,5oC RR : 28x/menit Kurnia Kurnia Kurnia
14 April 2009 07.15 08.00 1,2,3,4 2 Mengkaji keadaan umum klien Menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak DS :Klien mengatakan masih terasa sesak nafas DO : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit, RR : 32x/menit DS :Klien mengatakan kalau bergerak terasa sakit DO : Klien istirahat di tempat tidur Kurnia Kurnia
08.10 10.05 11.30 12.10 13.00 4 1,2,3 3 1,2,3,4 2 Membersihkan tempat tidur
Memberikan obat injeksi IV
- Cefotaxim 1 gr - Ranitidin 1 amp - Metronidazol 500 mg
Memberi makan bubur pada klien Mengukur TTV Menyarankan klien untuk istirahat DS :Klien mengatakan mau dibersihkan DO : Tempat tidur bersih, rapi DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Obat masuk, tidak ada alergi obat, cefotaxime 1 gr, ranitidin 1 amp, mertonidazol 500 mg DS :Klien mengatakan mau makan DO : Makan habis ½ porsi bubur DS:Klien mengatakan berapa tensinya suster DO:TD: 100/70mmHg N : 66x/menit S : 36,60C RR : 32x/menit DS :Klien mengatakan “ya “ DO : Klien tidur Kurnia Kurnia Kurnia Kurnia Kurnia
15 April 2009 07.30 07.50 08.10 10.00 11.30 1,2,3,4 4 4 1,2,3,4 3 Mengkaji keadaan umum klien
Memotong kuku klien
Menyisir rambut klien
Memberikan injeksi IV - Cefotaxim 1 gr - Ranitidin 1 amp - Metronidazol 500 mg
Memberi makan bubur pada klien DS :Klien mengatakan masih terasa sesak nafas DO:Terpasang O2 nasal 2liter/menit, RR : 30x/menit DS :Klien mengatakan mau dipotong kukunya DO : Kuku bersih, pendek, tidak ada luka DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Rambut rapi, bersih, klien rileks DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Obat masuk, tidak ada alergi obat, cefotaxim 1 gr, ranitidin 1 amp, metronidazol 500mg DS :Klien mengatakan mau makan Kurnia Kurnia Kurnia Kurnia Kurnia
12.10 1,2,3,4 Mengukur TTV DO : Makan habis ¾ porsi bubur DS :Klien mengatakan berapa tensinya suster DO:TD: 100/70mmHg N : 68x/menit S : 36,50C RR : 30x/menit Kurnia 3. Evaluasi Tgl No Dx Evaluasi TT 16 April 2009 13.05
I S : Klien mengatakan masih sesak nafas O : Terpasang O2 nasal 2liter/menit, RR :
30x/menit, klien gelisah, nafas dalam pendek, klien tampak sesak, pengembangan dada kanan dan kiri sama / simetris
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Observasi pernafasan klien - Atur posisi yang nyaman
Kurnia
17 April 2009 13.30
2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien bisa ke kamar mandi dengan bantuan keluarga, klien rileks, klien bisa mengontrol nyeri dengan nafas dalam yang sudah diajarkan perawat, skala nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Kaji perkembangan nyeri
- Ciptakan lingkungan yang tenang 18 April
2009 13.45
3 S : Klien mengatakan nafsu makan
meningkat
O : Klien makan habis 1 porsi bubur, tidak ada alergi makanan, BB : 50 kg
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Observasi nafsu makan klien - Beri makan sedikit tapi sering
Kurnia
19 April 2009 14.00
4 S : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri misalnya menyisir rambut, menggosok gigi, ke kamar mandi dengan bantuan
O : Klien sudah bisa merawat dirinya sendiri misalnya dengan menyisir rambut, menggosok gigi tanpa bantuan, ke kamar mandi masih dibantu, klien tampak bersih, klien kelihatan nyaman.
A : Masalah teratasi sebagaian P : Lanjutkan intervensi.
- Observasi perawatan diri pasien - Ajarkan klien untuk melatih gerak
