BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 April 2005, jam 16.00 WIB
A. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Tn. R Umur : 65 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Agama : Islam Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bandar harjo, Kalibaru Timur RT 2/ RW3 Semarang Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 10 April 2005 NO. RM : 5065118
Dx. medis : Asma Bronchiale Identitas Penanggung jawab Nama : Ny. P Umur : 50 tahun
Alamat : Bandar harjo, Kalibaru Timur RT 2/ RW3, Semarang Pekerjaan : Pedagang
B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Melalui hasil wawancara, klien mengatakan datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk. Sekitar 3 hari yang lalu klien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas bertambah bila beraktifitas dan terkena hawa dingin. Pada malam hari sering keluar keringat dingin. Klien juga batuk dengan dahak kental dan nafsu makan menurun sehingga berat badan makin lama makin menurun. Dada kanan terasa sakit terutama bila sesak nafas. Sebelum di bawa ke RSDK pasien berobat ke klinik 24 jam dan diberi obat tetapi tidak ada perbaikan sehingga oleh pihak keluarga kemudian di bawa ke RSDK Semarang. Selama perawatan, pasien terpasang Oksigen 2 liter/ menit. Saat dikaji, pasien masih sesak nafas & batuk tetapi dengan frekuensi telh berkurang, sementara nafsu makan klien mash menurun.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat penyakit sesak nafas sejak tahun 2002. Sebelulm sakit klien adalah seorang perokok. Klien Pernah di rawat di RSDK dengan penyakit asma pada tahun 2003. Pada saat diijinkan pulang, kondisi klien sudah baik. Penyakitnya kadang – kadang kambuh, bila kambuh cukup berobat ke klinik 24 jam / balai pengobatan terdekat. Klien tidak mempunyai penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung dan Ginjal.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seprti yang diderita klien. Di dalam keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit DM, Hipertensi, Jantung dan Ginjal.
C. Pola Kesehatan Fungsional
Dalam melakukan pengkajian pola fungsional ini, penulis menggunakan acuan dari Gordon yang sudah disesuaikan dengan fokus pengkajian pada klien Asma bronchiale. Berkaitan dengan pola fungsional, didapatkan data sebagai berikut :
1) Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan bahwa pada sasat ini kondisi kesehatannya kurang baik dabharus dirawat di Rumah Sakit untuk memuluhkan kondisinya. Keluarga Tn.R mengatakan bila ada keluhan selama sakit maka pihak keluarga selalu memeriksakan diri ke Pusmas atau bakai pengobatan terdekat.
2) Pola Oksigenasi
Melalui hasil wawancara penulis dengan klien, klien mengatakan pertama kali mengalami sesak nafas dan batuk pada tahun 2002. Setelah itu, klien sering mengalami sesak nafas pada saat kelelahan dan cuaca dingin. Bila penyakitnya kambuh klien sering memeriksakan dirinya ke RS atau ke Puskesmas dan diberi obat bronkodilator untuk mengurangi sesak nafas tersebut. Pasien mengerutkan bibir untuk membantunya bernafas. Pada hidung terpasang nasal kanul yang berisi oksigen 3 liter/ menit. Saat dikaji pasien masih mengalami sesak nafas.
3) Pola Nutrisi
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan buah. Klien makan dengan porsi banyak. Klien biasa minum 7-8 gelas perhari. Setelah sakit dan dirawat di RS, nafsu makan klien menurun terutama saat serangan sesak nafas & batuk muncul. Klien hanya makan seperempat dari porsi biasanya, bahkan pada saat serangan mucul klien tidak mau makan sama sekali. Selama di rawat di RS klien memperoleh diet lunak 1900 kkal, 50 gram protein dan rendah lemak. Sejak masuk RS, klien terpasang infus D5% 20 tetes/menit ditambah aminophillin 1 ampul. Selama dirawat di RS klien hanya menghabiskan seperempat porsi setiap kali makan dan minum 5 –6 gelas/ hari.
4) Pola Eliminasi
Melalui hasil wawancara , klien mengatakan pola eliminasi ( BAB dan BAK) baik, tidak ada keluhan sebelum sakit. Sementara setelah sakit klien juga tidak mengalami perubahan pola eliminasi, baik dilihat frekuensi maupun konsistensinya. Klien biasa BAB sekali perhari dengan konsistensi lunak dan warna kuning kecoklatan. Pola BAK klien 4 –5 kali perhari dengan warna kuning jernih. Jika BAB / BAK klien masih dibantu oleh keluarga.
5) Pola Aktifitas dan Latihan
Klien mengatakan sebelum dirawat di RS ia melakukan pekerjaan sebagai pedagang. Klien berangkat pagi hari dan pulang di sore hari. Setelah sakit dan dirawat di RS klien bedrest total di tempat tidur, seluruh aktifitas perawatan diri dibantu pihak keluarga dan perawat.
6) Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan sebelum sakit dan dirawat di RS klien tidur 7-8 jam perhari dan tidak mengalami gangguan dalam tidurnya. Saat dirawat di RS, klien sering terbangun saat tidur karena sesak nafas dan batuk pada malam hari.
7) Pola Personal Hygiene
Pada saat pengkajian, klien belum bisa mandiri dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri. Perawatan diri masih dibantu keluarga dan perawat. Setiap hari klien mandi dan gosok gigi 2 kali per hari baik sebelum sakit maupun sesudah sakit, keramas 3 kali perminggu.
8) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Hasil wawancara dengan klien mennyatakan bahwa pada saat ini klien menerima dan menyerahkan keadaan sakitnya kepada Tuhan. Klien selalu berharap agar diberi umur panjang dalam kondisi yang sehat.
9) Pola Peran dan Hubungan
Hasil wawancara menunjukkan bahwa klien adalah seorang bapak yang memiliki seorang istri dan 5 orang anak yang semuanya sudah mandiri, 3 diantaranya sudah menikah. Tn.R memiliki 3 cucu. Saat ini Tn.R tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Pola hubungan klien dengan anak-anak dan cucunya sangat baik, terbukti dengan anak dan cucunya sering datang menjenguk di RS.
10) Pola Seksual dan Reproduksi
Hasil wawancara menunjukkan bahwa klien memiliki seorang istri dan 5 orang anak. Klien menikah hannya sekali saja.
11) Pola Nilai Kepercayaan
Hasil wawancara menunjukkun bahwa klien adalah pemeluk agama Islam dan taat beribadah. Klien selalu menjalankan salat 5 waktu baik sewaktu masih sehat dan di rawat di RS. Klien selalu berdoa agar ia cepat sembuh dan diberi umur panjang.
D. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Adapun hasil dari pemeriksaan fisik yang penulis lakukan adalah sebagai berikut :
1) Keadaan Umum Tanda – tanda vital :
TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 88 x/ menit RR : 28 x/ menit Suhu : 37 0 C TB : 160 cm BB : 40 kg
Kesadaran : Compos mentis, keadaan umum cukup, lemas
Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada lesi di kepala, rambut sebagian sudah beruban dan mudah rontok.
Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Mata : Sklera tidak ikhterik, konjungtiva terlihat pucat, bentuk pupil mata kanan dan kiri sama besar, tidak ada gangguan penglihatan.
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi, kemampuan membau baik.
Mulut : mukosa mulut kering, cyanocis, tidak terdapat stomatitis, gigi bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,tidak ada luka pada leher
Dada : daerah dada terlihat simetris
Paru : - inspeksi : pengembangan paru terlihat simetris - palpasi : ada nyeri tekan pada daerah paru kanan
bawah - perkusi : hipersonor
- Auskultasi : terdapat bunyi nafas wheezing dan ronchi Jantung : - inspeksi : IC tidak tampak
- palpasi :IC tidak teraba
- perkusi : konfigurasi jantung menyempit
Abdomen : - inspeksi : permukaan abdomen datar
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa colon, tidak ada pembesaran hati dan limpa - perkusi : terdengar bunyi tympani
- auskultasi : bising usus normal ( 25 x / menit)
Anus : Bersih dan tidak ada hemoroid.
Genetalia : Genetalia terlihat bersih dan tidak terpasang kateter.
Ekstremitas : - inspeksi : warna kulit sawo matang, pada kedua kaki kulit tanpak bersisik, tangan dan kaki dapat digerakkan.
- palpasi : turgor kulit cukup, kulit kering, tidak terdapat oedem. E . Pemeriksaan Penunjang 1). Hematologi Tanggal 12 April 2005 Hb : 13 gr % Ht : 33 % Eritrosit : 4,02 juta/mm3 ( n :4,50-5,9.106 ) Lekosit : 14.300/mm³ (n : 4.10³-10,9.10³) Trombosit : 590.000 / mm³ (n : 140-440.10³) Hitung jenis : eosinofil = 5% (n : 1-3 )
Limfosit = 30% (n : 22-40) Monosit = 2% (n : 2-8 )
2). Kimia klinik GDS = 162 mg/dl (n : 80-140 ) Urea : 23 mg/dl (n : 15-39) Creatinin = 0,80 mg/dl (n : 0,60-1,30) Elektrolit = Na = 136 mmol/L (n :136 – 145) Cl = 107 (n : 98-107) Ca = 2,38 (n : 2,12-2,52) 3). Analisa gas darah
Tanggal 10 April 2005 FO2 : 21,00% PH : 7,33 (n: 7,35-7,45) PCO2 : 32,4 mmHg (n : 35-45) PO2 : 66 mmHg (n : 83-108) HCO3 : 17,3 mmol /L (n :18-23) Saturasi O2 : 91,7% (n :95-98) 4). Urinalisa Tanggal 13 April 2005 warna = kuning jernih pH = 6,0 (6-7,4) 5). Foto Thorax
Tanggal 13 April 2005
sela iga mendatar , bronkovaskuler meningkat, kesuraman inhomogen hematorax dextra.
6)Analisa Gas Darah Tanggal 15 April 2005 PH : 7,35 (n: 7,35-7,45) PO2 : 86 mmHg (n: 83-108) PCO2 : 37,3 mmHg (n: 35-45) HCO3 : 22 mmol/L (n: 18-23) Saturasi O2 : 96 % (n: 95-108) F. Therapi
¾ Tanggal 10 April 2005 s/d 13 April 2005
- infus D 5% + aminophilin 1 ampul 20 tts/mnt - O2 3 liter/mnt
- cefotaxim 3 x 1gram - OBH syrup 3 x 5ml
- Nebulizer : Atroven 1cc tiap 4 jam Berotec 1cc tiap 4 jam Bisolvon 1 cc tiap 4 jam Nacl 0,9 % 2 cc
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg
- Diet lunak 1900kkal, 40 gram protein ¾ Tanggal 13 April 2005 s/d 15 April 2005
- infus D5% 20 tts/mnt ( dilepas tanggal 15 April 2005) - O2 2 ltr/mnt ( dilepas tanggal 15 April 2005)
- aminophilin 3 x 1 ampul + infus D 5% 20 tetes permenit - ciprofloxacin 2 x 500 mg
- Diet lunak 1900 kkal , 40 gram protein
II. ANALISA DATA
a) Data subyektif : Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk dengan dahak kental, dahak sulit dikeluarkan.
Data obyektif : - Klien batuk dengan sputum kental berwarna putih kekuningan
- Auskultasi dada terdapat bunyi wheezing dan ronchi - RR : 28 kali per menit
- Hasil pemeriksaan laborat eosinofil :5%
Etiologi : Penumpukan sekret berlebih pada jalan nafas; bronkospasme
Problem : Bersihan jalan nafas tidak efektif.
b) Data subyektif : Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas bertambah bila beraktifitas berat dan hawa dingin, dada kanan terasa sakit bila sesak nafas.
Data obyekitf : - Klien terlihat sesak nafas - Kuku dan bibir cyanosis - RR : 28 kali per menit
- Auskultasi dada : terdapat bunyi wheezing dan ronchi - Pasien mengerutkan bibir untuk membantunya bernafas - Pemeriksaan AGD : PO2 : 66 mmHg
- Penurunan Saturasi O2 ( 91, 7 % )
- Terpasang O2 3 liter per menit
Etiologi : ketidakseimbangan suplay oksigen ; bronkospasme Problemn : Gangguan pertukaran gas
c). Data Subyektif : Klien mengatakan nafsu makan menurun dan tidak mau makan bila sesak nafasnya kambuh.
Data Obyektif : - Klien menghabiskan seperempat porsi makan - Klien masih batuk dengan sputum kental - BB : 40 Kg TB : 160 cm
- Penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup
Etiologi : Anoreksia ; peningkatan produksi sputum Problem : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
d). Data subyektif : - Klien mengatakan sesak nafasnya bertambah bila beraktifitas berat dan hawa dingin
- Dada kanan terasa sakit bila sesak nafas
- Klien mangatakan mudah lelah, dan badan terasa lemas
Data Obyektif : - Klien bedrest total ditempat tidur
- Aktifitas sehari – hari dan perawatan diri masih dibantu oleh keluarga atau perawat
Etiologi : Kelemahan umum ; ketidakadekuatan suplay oksigen Problem : Intoleransi aktifitas
e). Data Subyektif : - Klien mengeluh istirahat tidurnya terganggu karena batuk
- Klien merasa tidak cukup istirahat Data Obyektif : - Klien sering batuk pada malam hari - Mata terlihat kemerahan
- Ekspresi wajah klien tampak tidak segar dan terlihat mengantuk
Etiologi : Batuk yang terjadi pada malam hari Problem : Gangguan pola tidur.
f). Data Subyektif : - Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang cara perawatan penyakit asma.
- Klien bertanya kepada perawat bagaimana perawatan penderita asma di rumah.
Data obyektif : - Klien dan keluarga tidak mengetahui tentang penyakit asma dan perawatannya dirumah.
- Klien tampak mengerti dan memahami tentang penjelasan yang telah diberikan.
Etiologi : Kurang informasi tentang penyakit dan cara perawatan asma dirumah.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret berlebih pada jalan nafas; bronkospasme, ditandai dengan :
- Klien mengeluh sesak nafas dan batuk dengan dahak kental, warna putih
kental dan sulit dikeluarkan, pada pemeriksaan dada terdapat bunyi ronchi dan wheezing, RR:28 kali per menit, hasil pemeriksaan lab : eosinofil 5%. b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay
oksigen; bronkospasme, ditandai dengan :
- Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas bertambah bila beraktifitas, dada
kanan terasa sakit bila nafas.
- Klien terlihat sesak nafas, kuku dan mulut cyanosis, auskultasi dada
terdapat bunyi wheezing dan ronchi, pasien mengerutkan bibir untuk
membantu bernafas, klien terpasang 02 3 liter per menit, hasil
pemeriksaan AGD : PO2 : 66 mmHg, saturasi oksigen : 91, 7 %.
c. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia; peningkatan produksi sputum, ditandai dengan :
- Klien mengatakan nafsu makannya menurun dan tidak mau makan bila
sesak nafasnya kambuh.
- Klien hanya menghabiskan seperempat porsi makan, klien batuk dengan
sputum kental, penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup, BB : 40 kg ( turun 2 kg dari BB sebelum sakit ), TB : 160 cm.
d. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum; ketidakadekuatan suplay Oksigen, ditandai dengan :
- Klien mengatakan sesak nafasnya bertambah bila untuk beraktifitas berat, dada kanan terasa sakit bila sesak nafas, klien mengatakan mudah lelah dan badan terasa lemas.
- Klien terlihat bedrest total di tempat tidur, aktifitas sehari – hari dan perawatan diri masih dibantu oleh keluarga / perawat.
e. Gangguan pola tidur berhubungan denganbatuk yang terjadi pada malam hari, ditandai dengan :
- Klien mengeluh istirahat tidurnya terganggu karena batuk dan sesak nafas, klien merasa tidak cukup istirahat.
- Klien sering batuk pada malam hari, mata sedikit kemerahan, ekspresi wajah klien tampak tidak segar dan terlihat mengantuk.
f. Kurang informasi berhubungan dengan kurangnya onformasi tentang penyakit dan cara perawatan asma dirumah, ditandai dengan :
- Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang cara perawatan penderita asma di rumah.
- Klien bertanya kepada perawat bagaimana perawatan penderita asma di rumah.
- Klien dan keluarga tampak mengerti dan memahami tentang penjelasan yang telah diberikan.
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Berdasarkan permasalahan yang muncul pada Tn.R, maka penulis menyusun rencana asuhan keperawatan yang sudah disesuaikan dengan prioritas masalah sebagai berikut :
1. Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret berlebih pada jalan nafas; bronkospasme.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam, klien mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas.
Kriteria hasil :
- Klien mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan bunyi nafas bersih (tidak ada bunyi nafas tambahan wheezing dan ronchi).
- Pasien mampu menunjukkan perilaku untuk memperbaiki jalan nafas, misal: batuk efektif dan mengeluarkan sekret.
- Sekret yang menumpuk pada jalan nafas dapat keluar. - Sesak nafas dan batuk berkurang.
Intervensi : Mandiri :
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ronchi, mengi (wheezing) b. Monitor frekuensi pernafasan.
c. Monitor adanya derajat dyspnea,misal : gelisah, ansietas, distress pernafasan.
d. Berikan posisi senyaman mungkin, misal : peninggian kepala tempat tidur. e. Ajarkan tehnik batuk efektif.
f. Tingkatkan intake cairan sampai 3000 ml/hari sesuai dengan tingkat toleransi jantung dan berikan cairan dalam bentuk hangat.
g. Hindarkan pasien dari alergen berupa hawa dingin. h. Minimalkan polusi lingkungan (misal: debu, asap).
i. Berikan obat bronkodilator aminophillin 1 ampul di drip dengan setiap pemberian infus D5% 20 tetes permenit.
j. Berikan obat mukolitik (Atroven, Bisolvon, Berotec) masing – masing 1cc tiap 4 jam melalui nebulizer.
k. Lakukan suction bila sputum tidak dapat dikeluarkan dengan tehnik batuk efektif.
Kolaborasi :
a. Monitor AGD dan foto thorak.
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplay oksigen ; Bronkospasme
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pertukaran gas menjadi adekuat .
Kriteria Hasil :
- Pasien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi juaringan adekuat dengan AGDdalam rentang normal ( PH : 7,35 – 7,45 , PaCO2 : 35 – 45 mmHg, PO2 : 83 –10 mmHg ,SaO2 : 95 – 98 % ) ,
tidak terdapat cyanosis.
- Pasien mau berpartisipasi dalam program pengobatan sesusai tingkat kemampuan / situasi.
- Sesak nafas dan batuk berkurang,tidak ada penggunaan alat bantu pernafasan.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot tambahan, nafas melalui bibir.
b. Berikan posisi yang nyaman , misal : meninggikan kepala tempat tidur. c. Dorong pasien mengeluarkan sputum,penghisapan bila diindikasikan. d. Kaji secara rutin kulit dan warna membran mukosa.
e. Auskultasi bunyi nafas , catat adanya bunyi nafas tambahan (wheezing,ronchi,krekels ).
f. Awasi tingkat kesadaran / status mental. g. Ajarkan pasien tehnik nafas dalam.
h. Evaluasi tingkat toleransi aktifitas,berikan lingkungan yang tenang dan batasi aktifitas pasien sesuai tingkat toleransi individu.
i. Monitor TTV.
j. Berikan oksigen 3 liter permenit. Kolaborasi :
a. Monitor AGD.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia ; peningkatan produksi sputum.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, status kebutuhan nutrisi pasien dapat meningkat dan tercukupi.
Kriteria Hasil :
- Pasien menunjukkan peningkatan BB / BB dalam batas normal, tak ada mual / muntah.
- Pasien mau menghabiskan porsi makannya. Intervensi
Mandiri :
a. Timbang BB.
b. Observasi masukan makanan, saat ini, catat adanya derajat kesulitan makan, pola makan, kebiasaan diet.
c. Berikan perawatan oral sesering mungkin. d. Auskultasi bunyi usus.
e. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.
f. Hindari makanan yang manghasilkan gas dan minuman berkarbonat. Kolaborasi :
a. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium ( protein, albumin ).
b. Konsul ahli gizi untuk memberikan makanan diet lunak sebanyak 1900 kkal, 40 gram protein.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak adekuatan suplay oksigen (O2).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 ja, pasien dapat melakukan aktifitas sesuai toleransi.
Kriteria Hasil :
- Pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat diukur dengan tidak adanya dyspnea, kelemahan yang berlebihan.
- TTV dalam batas normal.
- Keluhan sesak nafas dan batuk berkurang. Intervensi ;
Mandiri :
a. Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas, catat adanya laporan peningkatan kelemahan dan sesak nafas setalah beraktifitas.
b. Berikan lingkungan yang tenang dan bantun pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat.
c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat.
d. Bantu pasien melakukan aktifitas perawatan diri yang diperlukan. e. Anjurkan tirah baring / bedrest total pada gejala pernafasan berat. f. Anjurkan penggunaan yang tepat tehnik relaksasi fisik dan mental untuk
mencegah ancaman serangan.
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang terjadi terutama pada malam hari
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mempunyai keseimbangan antara istirahat dan tidur.
Kriteria Hasil :
- Klien dapat memenuhi jumlah kebutuhan waktu tidur
- Klein dapat tidur dengan tenang dan ekspresi wajah tampak segar. Intervensi ;
Mandiri :
a. Berikan posisi yang nyaman, misal meninggikan kepala tempat tidur. b. Ajarkan tindakan untuk meningkatkan tidur dengan cara :
- Makan snack/ minum susu yang mengandung protien tinggi. - Menghindari minum kopi.
c. Tingkatkan relaksasi dan kenyamanan dengan cara :
- Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
- Pastikan ventilasi ruangan terbuka.
d. Jelaskan pada pasien untuk menghindari hipnotik/ sedatif. e. Berikan obat antitusif (OBH)
6. Kurang informasi berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit dan cara perawatan asma di rumah.
Tujuan : Setalah dilakukan penyuluhan kesehatan selama 1x30 menit, pasien dan keluarga mengerti tentang penyakit asma dan cara perawatannya di rumah.
Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala asma serta penyebabnya.
Intervensi :
a. Berikan penkesh tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, dari penyakit asma serta cara perawatan penderita asma.
b. Diskusikan tentang cara perawatan bagi penderita asma di rumah.
c. Anjurkan pasien untuk menghindari alergen yang dapat menimbulkan kekambuhan asma.
d. Motivasi pasien bahwa pengobatan dan perawatan yang tepat dan teratu penyakitnya dapat disembuhkan.
IMPLEMENTASI
Tanggal / jam
No. Dx Implementasi Respon pasien Paraf
Selasa, 12 April 2005 15.00 WIB 15.30 15.45 1, 2, 3, 4 4 4 Melakukan pengkajian dan anamnesa pada Tn. R
Membantu pasien melakukan perawatan diri (memandikan)
Mengatur posisi pasien ½ duduk.
S : - Pasien mengeluh sesak nafas, batuk dan
keluar keringat dingin sejak 3 hari yang lalu.
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan. - Pasien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun pada malam hari karena batuk.
- Pasien masih sesak nafas, dan batuk. - Pasien bedrest, posisi tidur 1/ 2 duduk.
S: Pasien mengatakan lebih nyaman.
O:Pasien terlihat lebih segar dan nyaman S :Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tersebut.
O : Pasien terlihat lebih nyaman.
16.00 16.30 17.00 17.30 1, 2, 3 1, 2, 3, 4 1, 2 3
Mengukur vital sign dan BB serta mendokumentasikannya Melakukan pemeriksaan fisik pada Tn.R Memberikan terapi nebulizer. Membantu menyajikan makan sore dan
memotivasi pasien untuk makan dan minum obat secara teratur. S : - O: TD:120/80 mmHg S : 37 0C RR: 28 kali/menit N : 88 kali/menit. S : - O : - KU:lemah - bibir dan kuku cyanocis.
-pernafasan melalui mulut dan turgor kulit
cukup.
- auskultasi terdengar wheezing dan ronchi. - penggunaan otot bantu nafas.
S : pasien mengatakan masih sesak nafas O : obat masuk dengan lancar, pasien tidak terlihat sesak lagi. S : pasien mengatakan tidak nafsu makan. O : porsi makan habis ¼ porsi, obat
peroral(Ciprofluxacin 2x500mg, OBH 5ml) mau diminum.
18.00 18.15 19.00 19.30 20.30 1, 2 1, 2 1, 2 1, 3 4, 5
Mengganti cairan infus D 5% drip Aminophillin 1 ampul 20 tetes permenit. Memonitor pemberian oksigen. Mengajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam.
Menganjurkan pasien untuk minum air hangat.
Mempertahankan
lingkungan tetap nyaman dengan membatasi pengunjung,
menganjurkan pasien untuk tidak minum kopi.
S : -
O : infus terpasang, tetesan lancar 20 tetes permenit.
S : -
O : aliran oksigen lancar.
S : pasien mencoba nafas dalam dan batuk efektif yang diajarkan. O : pasien dapat melaksanakan batuk efektif dan sekret dapat keluar sedikit warna putih kekuningan. S : pasien mengatakan lebih enakan dengan minum air hangat dan sekret lebih mudah keluar.
O : sekret dapat keluar sedikit, warna putih kekuningan.
S : pasien mengatakan dapat tidur tapi sering bangun karena batuk. O : pasien masih sering bangun karena batuk
20.45 Rabu, 13 April 2005 07.15 08.00 08.30 09.00 09.30 1, 2, 3, 4, 5 4 3 2 2 1, 2 Memonitor keadaan umum pasien dan kelancaran oksigen serta tetesan infus.
Mengganti alat tenun.
Mendampingi pasien makan pagi dan
memotivasi untuk makan dan minum obat secara teratur.
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin dan AGD.
Mengantar pasien ke radiologi untuk foto thorax.
Memberikan terapi nebulizer.
S : -
O :.pasien istirahat, tetesan infus lancar, aliran oksigen lancar.
S : pasien meminta selimut dan seprainya diganti.
O : tempat tidur pasien tampak bersih dan rapi. S : pasien mengatakan tidak nafsu makan. O : porsi makan habis ¼ porsi saja, obat peroral ( ciprofluxacin 2x 500 mg, OBH Syrup 5 ml) diminum. S : -
O : sampel darah yang diambil 5 cc.
S : -
O : pasien mau
dilakukan foto thorax. S : pasien mengeluh sesak nafas.
O : obat masuk dengan lancar melalui hidung, pasien sudah tidak sesak nafas lagi.
10.00 10.10 10.15 10.30 11.00 12.00 1, 2 1 1, 2, 4 1, 2 1, 2 3
Mengganti cairan infus D 5% drip aminophillin 1 ampul 20 tetes
permenit.
Memberikan injeksi Cefotaxime 3x1gram.
Mengatur posisi yang nyaman (setengah duduk).
Mengajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif.
Mengukur vital sign dan mendokumentasikannya.
Mendampingi pasien makan dan memotivasi pasien untuk makan dan
S : pasien mengatakan infusnya habis. O : cairan infus terpasang tetesan lancar. S : -
O : obat masuk dengan lancar.
S : pasien mengatakan lebih nyaman dan sesak nafas berkurang dengan posisi tersebut. O : pasien terlihat nyaman.
S : pasien mengatakan lega karena sekret dapat keluar
O : sekret berwarna putih kekuningan dan kental.
S : pasien mengatakan masih sesak nafas. O : TD:110/80 mmHg N : 84 kali permenit RR: 28 kali permenit S : 36,50C S : pasien mengatakan nafsu makannya masih berkurang.
13.00 13.15 13.30 13.45 14.00 1, 2 4, 5 4, 5 1, 2 1, 2, 4, 5 minum obat. Memberikan terapi nebulizer. Menganjurkan pasien untuk istirahat. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman serta membatasi jumlah pengunjung.
Memonitor kelancaran infus dan aliran oksigen.
Mengobservasi keadaan umum pasien.
O : porsi makan habis ¼ porssi, oba peroral diminum
(Ciprofluxacin
2x500mg, OBH Syrup 5ml).
S : pasien mengatakan masih sesak nafas. O : obat masuk dengan lancar melalui hidung, pasien tedak terlihat sesak nafas lagi. S : pasien mengatakan mau istirahat. O : pasien terlihat mengantuk. S : pasien mengatakan kurang nyaman istirahat karena cuaca panas.
O : pasien hanya tiduran saja. S : -
O : tetesan infus dan aliran oksigen lancar. S : -
O : sesak nafas pasien berkurang dan pasien dapat istirahat dengan tenang.
Kamis, 14 April 2005 07.15 08.00 08.30 09.00 10.00 4 1, 3 1, 2 1, 2, 4 2
Merapikan tempat tidur pasien.
Menyediakan makanan serta mendampingi pasien makan serta minum obat.
Menganjurkan pasien untuk mempertahankan tehnik nafas dalam dan batuk efektif. Memonitor derajat dyspnea pasien. Memberikan injeksi Cefotaxime 3x1gram. S : pasien mengatakan lebih nyaman karena tempat tidurnya rapi. O : tempat tidur pasien terlihat rapi.
S : pasien mengatakan sudah mau makan. O : porsi makan habis ½ porsi, obat peroral diminum
(Ciprofluxacin
2x500mg, OBH 5ml). S : pasien mengatakan akan melakukan tehnik nafas dalam dan batuk efektif.
O : sesak nafas dan batuk berkurang. S : pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang sehingga ia ingin melakukan aktifitas sendiri. O : pasien dapat melakuakn aktifitas ringan. S : -
O : obat masuk dengan lancar.
10.15 10.30 11.00 11.30 12.00 3 1, 2, 4 1, 2, 4 1, 2 3 Memberikan makanan kecil (snack). Memonitor dan mengevaluasi derajat dyspnea serta perbaikan ventilasi.
Mengukur Vital Sign.
Mengganti cairan infus D5% drip Aminophillin 1 ampul 20 tetes
permenit.
Menyiapkan makan siang dan memotivasi pasien untuk makan dan minum obat .
S : pasien mengatakan sudah mau makan. O : snack habis dimakan.
S : pasien mengatakan sesak nafas nya berkurang.
O : pasien terlihat lebih nyaman, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas, pasien tidak terlihat cyanocis. S : pasien merasa sudah sehat. O : TD:120/80 mmHg N : 84 kali permenit RR:24 kali permenit. S: 37 0C S : - O : cairan infus terpasang dan tetesan lancar.
S : pasien mengatakan sudah mau makan. O : porsi makan habis ½ porsi, pasien minum obat peroral
13.30 14.00 Jumat, 15 April 2005 07.15 08.00 08.30 10.00 10.30 4, 5 1, 2, 4, 5 4 3 2 1 6 Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang serta membatasi jumlah pengunjung.
Mengobservasi keadaan pasien.
Mengganti alat tenun.
Memberikan makan serta memotivasi pasien agar mau makan dan minum obat.
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD
Memberikan injeksi Cefotaxime 3x1gram.
Memberikan penkesh tentang penyakit asma serta cara perawatannya
S : pasien mengatakan mengantuk dan ingin istirahat.
O : pasien tampak istirahat.
S : -
O : pasien sudah tidak sesak nafas dan dapat beristirahat dengan tenang.
S : pasien mengatakan lebih nyaman.
O : tempat tidur pasien terlihat rapi dan bersih. S : pasien mengatakan sudah mau makan. O : porsi makan pasien habis, obat peroral diminum
(Ciprofluxacin
2x500mg, OBH 5ml). S : -
O : darah yang diambil 3 cc intra vena.
S : -
O : obat masuk dengan lancar.
S : pasien dan keluarga menanyakan tentang cara perawatan
11.00 11.30 12.00 1, 2, 4 1, 2 1, 2, 4
Mengukur Vital Sign.
Melepas selang infus dan nasal kanul oksigen.
Memonitor derajat dyspnea.
penderita asma di rumah agar dapat ditangani segera mungkin bila kambuh. O : pasien dan keluarga tampak mengerti dan memahami apa yang dijelaskan perawat. - pasien dan keluarga mau melaksanakan anjuran dari perawat. S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi. O : TD:130/90 mmHg N : 84 kali permenit RR: 20 kali permenit S : 37 0C S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi dan tidak lemas. O : pasien tampak sehat dan terlihat tidak sesak lagi.
S : - pasien
mengatakan sudah tidak seasak nafas lagi. - pasien mengatakan bahwa ia sudah bisa beraktifitas ringan.
12.15 3
Menyediakan makan siang pasien dan memotivasi untuk makan.
O : pasien sudah bisa beraktifitas ringan dalam perawatan diri secara mandiri. S : pasien sudah mau makan.
O : porsi makan pasien habis, nafsu makan meningkat.
F. EVALUASI
Tanggal 15 April 2005, pukul 12.00 WIB Diagnosa Keperawatan I :
S : Pasien mengatakan sudah tidak batuk dan sesak nafas lagi karena sekretnya dapat keluar.
O : - Pasien tidak terlihat sesak nafas lagi
- Pasien dapat melakukan batuk efektif dan sekret dapat keluar, warna putih kekuningan.
- RR : 20 kali permenit. A : Masalah pasien teratasi
P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan I Anjurkan banyak minum air hangat.
Pertahankan penggunaan nafas dalam dan batuk efektif
Diagnosa Keperawatan II :
S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas dan batuk lagi. O :- Pasien tidak terlihat sesak nafas
- RR : 20 kali permenit N : 84 kali permenit TD : 130/90 mmHg S : 37 0C
- Pasien dapat melakukan batuk efektif dan sekret dapat keluar, warna putih kekuningan.
- Tak tampak pernafasan melalui hidung dan mulut ataupun otot bantu nafas. - Pasien tidak terlihat cyanocis dan tidak terdapat akral dingin.
- Hasil pemeriksaan AGD dalam batas normal , PH :7,35 PO2: 86 mmHg
PCO2 : 37,3 mmHg Satuarsi O2 : 96%
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan II
- Pertahankan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan yanga adekuat - Pertahankan aktifitas pasien sesuai denagn toleransi.
- Monitor Vital Sign setiap saat
Diagnosa Keperawatan III :
S : Pasien mengatakan nafsu makannya sudah baik dan sudah mau amkan. O : - BB pasien selama dirawat tetap, turgor kulit baik
-Porsi makan pasien habis. A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan III
-Berikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi perbaikan kondisi.
-Motivasi pasien untuk makan dan berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.
Diagnosa Keperawatan IV :
S : -Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas bila beraktifitas ringan - Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi.
O : - Pasien sudah tidak sesak nafas lagi
- Pasien dapat melakukan kegiatan sehari- hari sesuai denagn kemampuannya seperti: makan, minum, mandi.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan IV - Pertahankan aktifitas sesuai toleransi pasien.
Diagnosa Keperawatan V :
S : - Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan tenang - Pasien mengatakan bila mengantuk sudah bisa tidur. - Pasien mengatakan bila malam hari sudak tidak batuk lagi. O : - Pasien sudah dapat tidur dan istirahat dengan tenang
-Pasien tidak terlihat mengantuk, ekspresi wajah tampak segar, mata tidak terlihat kemerahan lagi.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan V - Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
- Anjurkan pasienuntuk tidak minum kopi sebelum tidur.
Diagnosa Keperawatan VI :
S : Pasien dan keluarga mengerti tentang cara perawatan penderita asma di rumah. O: - Pasien dan keluarga mau melaksanakan cara perawatan yang dianjurkan oleh
perawat.
- Pasien dan keluarga tampak memahami dan mengerti yang dijelaskan oleh perawat.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi diagnosa keperawatan VI
