ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. “ M “ DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASCULER ( CHF )
DI RUANG PERAWATAN UMUM II RUMAH SAKIT WIJAWA KUSUMAH KUNINGAN
A. P E N G K A J I AN 1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. “ M “
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan Tanggal masuk : 30 September 2004
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2004 No Register : 114534
Diagnosa Medis : CHF
b. Identitas Penagung Jawab
Nama : Ny “N” Umur : 50 Tahun
Alamat : Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan
Agama : Islam
2. Lingkup Masalah Keperawatan
Klien mengeluh sesak nafas, badan lemah dan lesu, kedua kaki bengkak
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 minggu yang lalu, klien mengeluh sesak nafas, sesak biasanya timbul setelah klien melakukan aktivitas dan hilang bila klien istirahat, klien juga mengeluh cepat lelah dan letih selama beraktivitas sejak 2 hari yang lalu sesak nafas tambah berat, lalu klien dibawa kerumah sakit. Pada tanggal 30 September 2004 klien dirawat dirumah sakit Wijawa Kusumah Kuningan diruang Perawatan Penyakit Umum II . Keluhan klien pada waktu dikaji, klien mengeluh sesak, sesak ini bertambah bila klien turun dari tempat tidur dan berkurang bila klien tidur, sesak nafas ini membuat klien tidak bisa melakukan aktivitas. Klien juga mengeluh badannya lemas, kedua kakinya bengkak, susah tidur dan kepala pusing , tetapi tidak disertai nyeri dada
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengeluh menderita penyakit Hypertensi sejak 3 Tahun yang lalu, klien sering berobat ke dokter spesialis dalam dan klien belum pernah menderita penyakit jantung seperti sekarang ini
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit keturunan juga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien.
4. Riwayat Psikologis
Klien terkihat cemas dan gelisah, terlihat dari sikap klien yang sering mengeluh sesak nafas, sering bertanya tentang keadaannya da klien mengeluh takut penyakitnya tidak sembuh lagi.
5. Riwayat Sosial
Hubungan klien dengan keluarga , masyarakat dan perawat cukup baik, terbukti dengan klien selalu kooperatip terhadap perawatan dalam melaksanakan tidakan perawatan, seta dengan banyaknya pengunjung yang menjenguk klien.
6. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah shalat lima waktu,setelah sakit klien merasa kesulitan dalam melakukan ibadah, klien hanya bisa berdoa saja karena klien menyadari dengan kondisi klien klien tdidak bisa shalat lima waktu.
7. Kebiasaan Sehari – Hari
No Kebiasaan Sebelum sakit / dirumah
Setelah Sakit / dirumah sakit 1 Nutrisi a. Makan - Frekuensi - Jumlah - Diet - Keluhan b. Minum - Jenis - Jumlah Eliminasi a. BAB - Frekuensi - Konsistensi - Warna b. BAK - Frekuensi - Warna Istirahat tidur - Malam - Siang Personal Hygine - Mandi - Gosok gigi - Keramas - Potong kuku Kebiasaan lain Merokok Minum Obat – obata 3 x / hari terarur Satu porsi habis, nasi lauk pauk, sayuran dll Rendah garam Tidak ada Air putih 6-8 gelas ( + 1500 – 2000 cc / hari ) 1 x / hari Lembek Kuning khas 4 – 5 x / hari Jernh + 6 – 8 jam Kadang – kadang 2 x / hari 3 x / hari 2 x / minggu 1 x / minggu 1 bubgkus / hari (pilter) Tidak pernah 3 x / hari
habis ¼ porsi, tiap kali makan
diet Dj3, Rendah natrium kurang selera makan. Air putih 3 – 4 gelas ( +750 – 1000 cc / hari ) 1 x / hari Lembek Kuning khas
Pasang DC urin lancar (out put 24 jam 500 cc) 6 jam
+ 1 jam
2 x /hari di lap air hangat 3 x / hari
Belum rambut, kulit kepala bersih
Kuku pendek dan bersih Tidak
Tidak 8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
- Kesadaran : Compos mentis
- Bicara : Jelas, terlihat dengan merespon pertanyaan - Tanda-tanda Vital : TD : 160 / 100 mmHg
Nadi : 120 x / menit Respirasi : 32 x / menit Suhu tubuh : 36,5 o C
- Berat bada : 58 Kg (sebelum sakit), 56 Kg (sekarang)
- Tinggi badan : 160 Cm
b. Sistem Pernafasan
- Keadaan Hidung bersih, keadaan simetris - Frekuensi pernafasan : 32 x / menit
- Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada keluhan nyeri dada.,gerakan kanan dan kiri simetris
- Auskultasi suara nafas bersih tidak ada suara tambahan seperti weezing dan terdengar bunyi ronchi
- Sianosisi tidak ada c. Sistem Cardiovasculer
- Bunyi jantung murni leguler - Nadi perifer 120 x / menit - Tekanan darah 150 / 100 mmHg - Tidak terdapat distensi vena jugularis - Tidak terdapat pembesaran KGB
- Pada perkusi batas jantung melebar kekiri
- Pada palpasi denyut apeks teraba pada ICS 5 - 6, 2 – 3 cm media dari midklavicula kiri
- Pada auskultasi terdengar bunyi gallop ( S3) dan mur-mur. - Mukosa bibir, lidah dan daun telinga tidak sianosis
- Capillari refill time 3 detik - Oedema tungkai kanan dan kiri.
d. Sistem Pencernaan
- Daerah mulut bersih , lidah bersih, keadaan gusi lengkap, caries gigi tidak ada, tidak tercium bau mulut
- Refleks menelan dan mengunyah tidak ada keluhannyeri
- Abdomen simetris, tidak ada pembesaran hati, tidak ada asites dan nyeri tekan, bising usus 12 x / menit
e. Sistem Perkemihan - Keadaan genital bersih,
- Cateter terpasang urin lancar tidak ada keluhan nyeri - Out put 24 jam 500 cc.
- Tidak teraba pembesaran ginjal
- Tidak ada nyeri pada daerah vesika urinaria
f. Sistem Penglihatan
- Bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris - Refleks pupil terhadap cahaya positif
- Klien bisa melihat gerakan jari jarak + 3 meter - Klien tidak mengunakan kaca mata
- Tidak ada keluhan pada mata
g. Sistem pendengaran
- Keadaan telinga bersih, kedua telinga kanan dan kiri simetris - Nyeri pada saat palpasi tidak ada
- Fungsi pendengaran baik terbukti klien mendengar waktu diajak komunikasi
- Kesadaran Compos mentis, GCS ( E4, M6, V5 = 15 ) - Orientasi waktu, tempat baik
- Motorik klien baik (dapat menyebutkan nama dan tempat tinggal) - Test Saraf Cranial
Nervus I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau alkohol dan kayu putih
Nervus II ( Optikus) Penglihatan jelasdalam jarak + 4 meterrefleks pupil baik
Nervus III (Okulomotorius), IV (Tokear), VI (Abduksen) : Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, kontaksi pupil baik, dapat mengerakan bola mata kebawah, atas dan lateral
Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat menutup rahang dan mengunyah
Nervus VII (Fasialis) : Otot ekpresi wajah baik, bentuk simetris, dahi dapat digerakan keatas dan kebawah, otot disekitar mata, mulut dapat digerakan. Klien dapat membedakan rasa manis dan asin.
Nervus VIII ( Akustikus) : Keseimbangan tidak dikaji,
pendengaran baik, terbukti klien dapat merespon dengan baik pertanyaan pada saat interaksi dengan perawat.
Nervus IX ( Glassopharingeus) dan Nervus X (Fagus) : klien dapat menelan dengan baik.
Nervus XI ( Aksecorius) : gerakan bahu dan kepala baik, tidak ada kelainan.
i. Sistem Muskulokletal
- Tidak terdapat kelainan tulang belakang - Tidak ada otropi otot
- Terpasang Infus asering 24 / hari pada tangan kiri. - Tidak ada kekakuan aktivitas
- Kekuatan otot persendian 4 4
4 4 j. Sistem Integumen
- Keadan kulit bersih - Turgor kulit baik
- Fungsi sensorik dan peraba baik - Suhu tubuh 36,5 oC
- Terdapat luka oprasi pada perut - Rambut pendek dan bersih - Kuku pendek dan bersih.
k. Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak mengeluh penyakit DM
9 Data Penunjang
Tanggal 30 September 2004
a. Rontge Thorak : Oedema Paru dan Cardio Megali b. EKG : T menurun pada V2-V3
c. Laboratorium : GDS : 130 mg/dl SGOT : 12 U/I SGPT : 25 U/I Urium : 18 mg/dl Kreatinin : 0,19 mg/dl HB : 10.00 gr% Leucosit :13.000 / mm3 LED : 22 mm/jam K + : 3,0 Na + : 134 10 Terapi / Pengobatan
IVFD : Asering 24 jam / kolep
Furosemid : 3 x 1 ampul Captropil : 2 x 12.5 mg ISDN : 3 x 5 mg Aspilet : 3 x 80 mg Transbroncho : 3 x 1 Cth Cefotaksim : 2 x 1 gr Ulsikur : 3 x 1 ampul
11 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Klien menge -luh badan lamas Do : Takikardi (Nadi 120 x menit) Out put urin 500 cc
Oedema tungkai Bunyi jantung S3
Penurunan kontraksi jantung akibat batas penegangan
ototjantung terlamapoi
Penurunan isi sekuncup
Penurunan cardiak out put
Penurunan curah jantung 2. Ds : Klien mengeluh sesak nafas Do : Respirasi 32 x / menit Tampak gambaran oedem paru pada hasil Rö thorak TD : 150/100 mmHg
Kegagalan jantung dalam memompakan darah terutama
kegagalan ventrikel kiri
Terjadi bendungan diparu-paru
Peningkatan takanan kapiler paru yang menyebabkan proses difusi O2 dan CO2
terganggu
Gangguan difusi O2 dan CO2
- Klien mengeluh badan lemas, bila aktivitas sesak Do : - Klien terlihat lemah - Nadi 120 x / menit
- ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
penurunan cardiak out put dan pertukaran gas diparu
Menyebabkan proses metabolisme tubuh tidak
adekuat
Energi yang dihasilkan sediki
Bila aktivitas bertambah kerja jantung Aktivitas terganggu aktivitas. 4. Ds : Klien mengeluh penyakitnya tidak sembuh lagi Do : Klien tampak cemas
Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit
Mekanisme Coping
Klien cemas
Ansietas
B. Diagnosa Keperawatan
No Tanggal masalah timbul
Diagnosa keperawatan Tanda
tangan
1. 02 10 -04
Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi otot jantung yang
ditandai dengan :
Ds : Klien mengeluh badan lamas Do :
- Takikardi (Nadi 120 x menit) - Out put urin 500 cc
- Oedema tungkai - Bunyi jantung S3 - TD 150 / 100 mmHg 2 02 10
-04
Gangguan difusi O2 dan CO2 berhubungan dengan
Ds : Klien mengeluh sesak nafas
Do : Respirasi 32 x / menit, tampak gambaran oedem paru pada hasil Rö thorak
3. 02 10 -04
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai O2 dan kebutuhan yang ditandai dengan :
Ds. Klien mengeluh badan lemas, bila aktivitas sesak
Do : Klien terlihat lemah Nadi 120 x / menit
ADL dibantu oleh keluarga dan perawat 4. 02 10
-04
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengethuan klien tentang penyakit yang ditanda dengan
Ds : Klien mengeluh penyakitnya tidak sembuh lagi
Do : Klien tampak cemas
C. Rencana Tindakan Perawatan
Nama : Tn “M” Umur : 55 Tahun No RM :114534
No DX Rencana Tindakan Rasionalisasi
Tujuan intervensi
Out put sama dengan infut Tujuan jangka pendek : - Frekuensi nadi 100x / menit - Oedema berkurang - Klien tidak lemah
Palpasi nadi perifer
Pantau pengeluaran urin Anjurkan klien istirahat Ciptakan lingkungan yang tenang Colaborasi dengan dr - Diuretika - Vasodilator - Digoksi kompensasi penurunan kontraksi ventrikel Penurunan curah jantung akan mengakibatkan menurunnya nadi Ginjal berrespon terhadap penurunan cardiak output dengan menahan natrium Efisiens kontraksi jantung menurunkan kebutuhan O2
Mengurangi stres fisik
Menurunkan pre lood Meningkatkan curah jantung Meningkatkan kontraksi miokar 2. II Tujuan jangka panjang : Klien tidak sesak
Tujuan jangka pendek :
Kaji frekuensi nadi
Anjurkan klien untuk nafas dalam
Pertahankan posisi tidur semipowler
Mengetahui derajat gangguan pertukaran gas Memindahkan aliran O2 mengurangi jalan nafas Meningkatkan ekspansi paru-paru
- Resfirasi : 24 x / menit - Sesak berkurang Kolaborasi dengan dr - Pemberia n O2 - Diuretika Meningkatkan konsentrasi O2 alveoli, menurunkan hypoksia Menurunkan kongesti olveoli meningkatkan pertukaran gas 3. III Tujuan jangka
panjang : ADL terpenuhi Tujuan jangka pendek : - Klien tidak lemas - Bila beraktivitas tidak sesak Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas Menganjurkan klien untuk menyelingi priode aktivitas dengan istirahat Jelaskan manfaat istirahat untuk mebantu proses penyembuhan Bantu kebutuhan ADL
Hypertensi ortestatik dapat terjadi dengan aktivitas
Mencegah peningkatan kebutuhan O2 yang berlebihan
Klien mengerti mnfaat istirahat
Kebutuhan ADL teratasi tampa membutuhkan energi yang berlebihan. 4. Tujuan jangka panjang : Klien tidak cemas Tujuan jangka pendek : Klien mengerti Kaji tingkat kecemasan klen Berikan keempatan pada klien untu mengungkapkan rasa cemasnya
Untuk merencanakan tindakan yang tepat
Membantu klien mengurangi stres/cemas
penyakitnya Berikan
penjelasa/informasi mengenai kondisi klien
Berikan kesempatan pada klien untuk menjelaskan kembali penjelasan yang telah disampaikan
Ciptakan lingkungan yang tenang
Meningkatkan
pengetahuan sehingga klien tidak cemas
Menghindari salah persepsi klien terhadap imformasi yang telah disampaikan
Membantu meningkatkan mekanisme Coping
D. Tindakan Keperawatan
Nama : Tn “W” Umur : 55 Tahun No RM : 114534
No Ttg Tindakan keperawatan Tanda
tangan 1. 02-
10 – 04 jam
T : Mengkaji frekuensi dan irama jantung R : Denyut nadi 112 x / menit
09.00 WIB
R : Kekuatan denyut nadi masih lemah
T : Memantou pengeluaran urin
R : Out Put urine 3 jam 150 cc infut 200 cc
T : Menganjukan klien untuk istirahat R : Klien istirahat di trmpat tidur
T : Menciptakan lingkungan yang tenang R : Klien ditunggu oleh 1 orang
T : Memberikan obat purosemid 1 ampul IV, digoksin 1 tablet,
R : Sesak berkurang out put 300 / 3 jam
2. II 02- 10 - 04 jam 09.30 WIB
T : Mengkaji frekuensi nafas R : Fekuensi nafas : 24 x / menit
T : Mengajukan klien untuk nafas dalam R : Nafas mulai berkurang
T : Mempertahankan posisi tidur semipowler R : Klien merasa nyaman dengan posisi tidur
semipowler, sesak berkurang
T : Memasang O2
R : Sesak berkurang klien merasanyaman memakai O2 memakai kanul
T : Memberikan obat purosemid
R : Klien mngeluh sesak berkurang, ronchi mulai berkurang.
3. III
02- 10 – 04 jam 10.00 WIB
T : Melakukan observasi tanda-tanda pitalsebelu dan sesudah melakukan aktivitas
R : Tidak ada kenaikan tanda-tanda pital setelah klien melakukan aktivitas, klien tidak mengeluh sesak bertambah
T : Menganjurkan pada klien untuk menyelingi periode aktivitas dengan
periode istirahat
R : Klien istirahat sesudah melakukan sktivitas, tidak mengeluh sesak bertambah
T : Jelaskan pentingnya istirahat untuk mempercepat keluhan
R : Klien mengerti tentang manfaat isirahat
T : Membantu kebutuhan ADL
R : Kebutuhan makan dibantu oleh keluarga
4. IV
02- 10 – 04 jam 1030 WIB
T : Mengkaj tingkat kecemasan klien R : Klien mengeluh penyakitnya tidak sembuh
lagi
T : Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya R : Klien merasa kecemasanya tersalurkan,
T : Memberikan penjelasan tentang keadaan klien
R : Klien mengerti tentang keadanya, rasa cemas klien berkurang
T : Meberikan kesempatan pada klien untuk menjelaskan kembali penjelasan yang telah disampaikan
R : Klien mampu mengungkapkan kembali dan tidak ada salah presepsi klien terhadap informasi yang telah disampaikan
T : Menciptakan lingkungan yang tenang R : Klien terlihat tenang dan tidur
E. Evaluasi
No Ttg DX Catatan perkembangan / Evaluasi Tanda tangan 1. 2 02- 10 - 04 I II
S : Klien mengeluh sesak berkurang O : Out put 150 cc infut 200 cc / 4 jam A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Colaborasi dengan dr
Catat yerus pengeluaran urine selama 24 jam
S : Klien mengeluh sesak berkurang R : Respirasi 24 x / menit
3 4 III IV A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
S : Klien mengerti tentang perlunga aktivitas O ; Klien manpuh melakukan aktivitas
bertahap tampa mengeluh sesak A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi S : Kelin tidak mengeluh cemas O : Klien tampak tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
