ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN KAS

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN KASUS

ENDOKARDITIS

DI RUANG X RS X

A. Pengkajian

I. Identitas Klien

a. Nama : Tn. F b. Umur : 42 Tahun c. Jenis kelamin : Pria d. Agama : Islam

e. Alamat : Jl. Rawa Kuning Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung Jakarta Timur

f. Suku : Batak g. Pekerjaan : Buruh

h. MRS : 09 – 04 – 2012 jam 23:07 i. Pengkajian : 10 – 04 - 2012

j. Register : 001342977

k. Diagnosa medis : ENDOKARDITIS CHF

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Alasan utama MRS : Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS Keluhan Utama :

(2)

serta tidur menggunakan bantal lebih dari 2. Pada tanggal 9 April 2012 klien dibawa ke IGD RS X dan dibawa ke ruang X.

III. Riwayat Penyakit Terdahulu

Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi sejak itu klien kontrol ke RSU Persahabatan tapi tidak rutin

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,jantung atau DM V. Pola Kegiatan Sehari-hari

a. Nutrisi

Sebelum MRS klien makan 3x Sehari dengan porsi cukup saat MRS pemenuhan nutrisi diit jantung III dengan 1700 kal, minum 750 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada. Setelah MRS pasien mengatakan perut semakin membesar, mudah kenyang, makan < 1 piring, nafsu makan baik

b. Pola Eliminasi

BAB BAK

(3)

c. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum MRS Setelah MRS Tidur

Frekuensi : 2x / hari Frekuensi : 2x / hari

Jam tidur siang : 4 – 5 jam / hari Jam tidur siang : 4 – 5 jm/hr Jam tidur malam : 6 – 7 jam / hari Jam tidur malam : 6 – 7 jm/hr

Keluhan : tidak ada Keluhan :sesak, mudah terabangun

d. Pola Aktivitas

Sebelum MRS Klien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari-hari karena merasa sesak ketika melakukan aktifitas yang agak berat. Setelah MRS klien hanya duduk dan berbaring di ranjang.

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Status kesehatan

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara jelas

TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 o_C

b. Kepala

(4)

c. Wajah

Simetris, oedema (-), tidak ada sianosis

d. Mata

Kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-), isokor, sklera ikterik (-),reflex cahaya (+), tajam penglihatan menurun

e. Telinga

Secret (-), serumen (+), membrane timpani normal, pendengaran menurun

e. Mulut dan Faring

Stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, kelainan tidak ada

f. Leher

Simetris, kaku kuduk (-), pembesaran vena jugularis (+)

g. Thoraks Paru

Gerakan simetris, retraksi supra renal (-), retraksi intercosta (-), perkusi resonan, ronchi +/+, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simetris

h. Jantung

Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan, perkusi dullness, bunyi S1 dan S2 tunggal, Gallop (-), mur-mur (-), capillary refill 2-3 detik

(5)

j. Genitalia Tidak diperiksa

k. Ekstermitas

Akral hangat, edema (-/-), kekuatan 3/4, gerak yang tidak disadari (-) VII. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 40 - 48 Leukosit : 6300

Trombosit : 255.000 Diff : -/-/ 2/73/24/1 AGD

1. Ph : 7.492 2. Po2 : 133,4 3. PCo2 : 23,6 4. HCO3 : 17,9 5. Sat O2 : 98,8 K : 5,3 Cl : 101

(6)

CKMB : 100 Radiologi

Hasil/kesan : CTR > 50% (kardiomegali) EKG

Tanggal : 11-4-2012

Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-4-2012

Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD VIII. Terapi

- Obat-obatan

IVFD : 20 tts/ mnt Lasix : 3 x 40 mg iv Ascardia : 1 x 80 mg Simvatatin : 1 x 20 mg Captopryl : 3 x 25 mg

O2 : 3 liter/ mnt Nasal Kanul -Diet

(7)

KLASIFIKASI DATA

- Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS - Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS

- Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak - Klien mengatakan tidur menggunakan bantal lebih dari 2

- Klien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensiKlien mengatakan perut semakin membesar, mudah kenyang, makan < 1 piring setelah MRS

- Klien mengeluh sesak dan mudah terbangun pada malam hari - TTV :

TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 o_C - tajam penglihatan menurun

- telinga : serumen (+)

- Mulut dan Faring: gigi banyak yang hilang - Leher: pembesaran vena jugularis (+)

- Abdomen: nyeri tekan pada kuadran kanan bawah - Ekstermitas : kekuatan ¾

- Laboratorium

- Hb : 11,9 13 – 15 - Hematokrit : 35 40 – 48 - EKG : Tanggal : 11-4-2012

(8)

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS

 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS  Klien mengeluh nyeri

dada 3 minggu sebelum MRS  Klien mengatakan ketika

melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak

DO  TTV :

TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/ menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 o_C

 Leher: pembesaran vena jugularis (+)

 Laboratorium

 Hb : 11,9 13 -15

 Hematokrit : 35 40 - 48

 EKG : Tanggal : 11-4-2012

Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3

Tanggal : 12-4-2012

Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD

Disfungsi miocard

Kontraktilitas

Gagal pompa ventrikel

Curah jantung ( COP)

(9)

DATA ETIOLOGI PROBLE M DS

 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS  Klien mengatakan sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-4-2012

(10)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardial ditandai dengan : DS

- Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak DO

- TTV :

- TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 Oc Leher: pembesaran vena jugularis (+)

- Laboratorium

- Hb : 11,9 13 – 15 - Hematokrit : 35 40 - 48 - EKG :

Tanggal : 11-4-2012

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan ditandai dengan:

DS

- Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari

(11)

DO

- Ekstermitas : kekuatan ¾ - -Laboratorium

- Hb : 11,9 13 – 15 - Hematokrit : 35 40 – 48 - EKG : Tanggal : 11-4-2012

(12)

RENCANA PERAWATAN

- Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS

- Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS - Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3

Tanggal : 12-4-2012 Hasil/kesan : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD

(13)

DS

 Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS  Klien mengatakan ketika irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3 Tanggal : 12-4-2012

(14)

NO DX

HARI/

TANGGAL JAM INTERVENSI EVALUASI KET

1 11- 04 2012 09:00 x/mnt regular, RR: 20 x/mnt 2. mengintruksikan untuk

menjaga keseimbangan intake dan output

hasil:

klien Nampak paham dengan penjelasan yang diberikan 3. menjelaskan tentang

penggunaan dosis frekuensi dan efek samping obat

hasil:

klien Nampak paham dengan penjelasan yang diberikan 4. mengkolaborasi pemberian

diuretic dan antibiotic

hasil: motivasi klien terhadap aktifitas baik

6. memonitor cardiorespiratory terhadap kelelahan hasil: klien paham dengan intruksi yang diberikan 8. mengevalu

(15)

(16)

NO DX

HARI/

TANGGAL JAM INTERVENSI EVALUASI KET

1 12- 04 2012 09:00

09:30

09:50

10:00

1. mengkaji dan catat tekanan darah,sianosis,irama dan denyut jantung

hasil: TD: 120/90, HR: 110 x/mnt regular, RR: 22 x/mnt capillary refill 3 detik

2. mengintruksikan untuk menjaga keseimbangan intake dan output

hasil:

klien Nampak paham dengan penjelasan yang diberikan 3. menjelaskan tentang

penggunaan dosis frekuensi dan efek samping obat

hasil:

klien Nampak paham dengan penjelasan yang diberikan 4. mengkolaborasi pemberian

diuretic dan antibiotic

JAM5. INTERVENSI EVALUASI KET

2 12-04-2012 09:00

09:30

09:45

09:47

6. mengkaji respon emosional dan spiritual klien

hasil: motivasi klien terhadap aktifitas baik

7. memonitor cardiorespiratory terhadap kelelahan

hasil: TTV: T: 120/90 mmHg HR: 110 x/mnt regular RR: 20 x/mnt

(17)

si motivasi kilen terhadap peningkatan aktifitas

hasil: klien mangatakan mudah merasa lelah,sesak nafas, dah jantung tidak teratur

(18)

SOAL ESAY

1. Jelaskan pemeriksaan fisik terhadap penyakit endocarditis ?

Jawab :

a. Status kesehatan

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara jelas

TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 o_C b. Kepala

Normocephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada c. Wajah

Simetris, oedema (-), tidak ada sianosis d. Mata

Kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-), isokor, sklera ikterik (-),reflex cahaya (+), tajam penglihatan menurun

e. Telinga

secret (-), serumen (+), membrane timpani normal, pendengaran menurun

f. Mulut dan Faring

Stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, kelainan tidak ada g. Leher

Simetris, kaku kuduk (-), pembesaran vena jugularis (+) g. Thoraks

Paru

(19)

2. Tolong jelaskan keluhan utama pada pasien endokarditis sebelum di rawat ?

Jawab

Klien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul terutama saat batuk dan sesak nafas sejak 2 hari sebelum MRS, dan apabila melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak, tidak berkurang dengan pemberian obat dari dokter( nama lupa) serta tidur menggunakan bantal lebih dari 2. Pada tanggal 9 April 2012 klien dibawa ke IGD RS X dan dibawa ke ruang X.

3. Tolong sebutkan diagnosa keperawatan yang paling aktual dari penyakit endokarditis ?

Jawab :

Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial.

4. Apakah ada riwayat terdahulu dengan klien, kalau ada tolong jelaskan apa keluhan terdahulu nya ?

Jawab ;

(20)

5. Bagaimana klasifikasi data klien dengan penyakit endocarditis ? Jawab :

- Klien mengatakan ketika melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak - Klien mengatakan tidur menggunakan bantal lebih dari 2

- Klien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensiKlien mengatakan perut semakin membesar, mudah kenyang, makan < 1 piring setelah MRS