Resume Gadar 4

(1)

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN PPOK

PPOK

DI IGD PKU MUHAMMADIYAH 1

YOGYAKARTA

Stase Keperawatan Gawat Darurat

(2)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian

Pengkajian Keperawata

Keperawatan

n

Gawat Darurat

No RM : 652413

Tanggal Masuk : 2/2/2016

Jam

:

: 9.30

9.30 WIB

WIB

Identitas Klien

Nama

:

: Tn.A

Tn.A

Umur

:

: 65

65 th

th

Alamat

: Sleman

Jenis Kelamin :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

Pekerjaan :

: Tani

Tani

Informan

:

: Keluarga,

Keluarga, RM

RM

Diagnosa

Diagnosa :

: PPOK

PPOK

I.

I. Survey Primer

Survey Primer

A.

A. Air way

Air way

Jalan

napas



Bebas



Obstruksi

parsial

Obstruksi total karena :

__Darah

_Darah

__Lender

_Lender

_Lidah

Suara

napas



Normal



Snoring



Gorgling



Crowing

Stridor

Stridor

Lain - lain :

Jalan nafas bersih, batuk spontan

B.

B. Breathing

Breathing



RR

: 28 x/mt.



Takhipnea



Whezing



Ronkhi



Friction Rub Pleura



(3)

II.

II. Survey Sekunder

Survey Sekunder

1.

1. Keluhan utama

Keluhan utama

Sesak nafas

2.

2. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 HSMRS klien mengeluh sesak nafas, 1 hari SMRS klien mengeluh sesak nafas

memburuk disertai batuk dan berdahak, panas naik turun kemudian klien dibawa ke IGD

PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

3.

3. Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat penyakit Dahulu

Klien sering sesak nafas sejak tahun 2008, keadaan akan membaik dengan nebulizer

4.

4. AMPEL

AMPEL

Alergi

::

Tidak ada riwayat alergi

Medication

::

02 3 lpm

Post illness

::

Penyakit Jantung

Last meal

::

Tidak diketahui

Event

::

Sesak nafas

5.

5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

epala

:

: Rambut

Rambut beruban

beruban

ata

:

: Tampak

Tampak simetris,

simetris, pupil

pupil isokor,

isokor, kunjungtiva

kunjungtiva tidak

tidak anemis

anemis

idung

idung &

& Mulut

Mulut

:

: tidak

tidak ada

ada polip,

polip, tidak

tidak ada

ada obstruksi,

obstruksi, secret

secret tidak

tidak ada,

ada, tidak

tidak ada

ada

pernafasan cuping hidung

Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab

elinga

(4)

ANALISA DATA

No

Data

Masalah

Etiologi

1

1 Selasa,

Selasa, 2/2/2016

2/2/2016 Jam

Jam 9.30

9.30 DS:

DS:

Klien mengatakan sesak nafas dan

batuk

DO:

--

Suara nafas tambahan (whezing)

--

TD: 140/80 mmHg

--

N:

N: 90x/m, riwayat hipetensi

90x/m, riwayat hipetensi,,

hemiparese

Produksi

Produksi Sputum

Sputum

Bersihan

Bersihan jalan

jalan

nafas tidak efektif

2

2 Selasa,

Selasa, 2/2/2016

2/2/2016 Jam

Jam 9.30

9.30 DS:

DS:

Klien dan keluarga mengatakan kawatir

akan sakitnya yang tiba-tiba

DO:

--

Klien dan kelurga bertanya tentang

tindakan yang akan dilakukan secara

berulang-ulang.

Ansietas

Kurang

pengetahuan

(5)

RENCANA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN No

No Dx KeperawatanDx Keperawatan TujuanTujuan IntervensiIntervensi RasionalRasional

1

1 Bersihan jalanBersihan jalan nafas tidak efektif nafas tidak efektif berhubungan berhubungan dengan produksi dengan produksi sputum sputum

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 j keperawatan selama 1 x 4 j amam bersihan jalan nafas adekuat, bersihan jalan nafas adekuat, dengan kriteria hasil:

dengan kriteria hasil:

NOC

NOC::



 Respiratory status :Respiratory status : Ventilation

Ventilation



 Respiratory status : AirwayRespiratory status : Airway patency

patency



 Aspiration Control Aspiration Control

Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :



 MendemonstrasiMendemonstrasikan kan batukbatuk efektif dan suara nafas efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu sianosis dan dyspneu 

 Menunjukkan jalan nafasMenunjukkan jalan nafas yang paten yang paten   MampuMampu mengidentifikasikan dan mengidentifikasikan dan mencegah factor yang mencegah factor yang dapat menghambat jalan dapat menghambat jalan nafas

nafas

Airway managemen Airway managemen



 Posisikan pasien untukPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi 

 Identifikasi pasien perlunyaIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas pemasangan alat jalan nafas buatan

buatan 

 Lakukan fisioterapi dada jikaLakukan fisioterapi dada jika perlu

perlu 

 Keluarkan sekret dengan batukKeluarkan sekret dengan batuk atau suction

atau suction 

 Auskultasi suara Auskultasi suara nafas, catatnafas, catat adanya suara tambahan adanya suara tambahan 

 Berikan bronkodilator bila perluBerikan bronkodilator bila perlu 

 Atur intake unt Atur intake untuk cairanuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan. mengoptimalkan keseimbangan. 

 Lakukan suction bila perluLakukan suction bila perlu 

 Monitor Monitor respirasi respirasi dan dan status status O2O2

Intake/hidrasi membantu menurunkan Intake/hidrasi membantu menurunkan kekentalan

kekentalan sekret,memsekret,mempermudahpermudah pengeluaran

pengeluaran Auskultasi buny

Auskultasi bunyi nafas dapati nafas dapat mengetahui seberapa jauh spasme mengetahui seberapa jauh spasme bronkus

bronkus

Bronkodilatator dapat merilekskan Bronkodilatator dapat merilekskan otot halus dan

otot halus dan menurunkan kongestimenurunkan kongesti lokal, menurunkan spasme jalan lokal, menurunkan spasme jalan nafas , mengi dan produksi mukosa nafas , mengi dan produksi mukosa

(6)

2 2 Ansietas Ansietas berhubungan berhubungan Kurang Kurang pengetahuan pengetahuan

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit keperawatan selama 30 menit cemas klien

cemas klien berkurang/terkont

berkurang/terkontrol, rol, dengandengan kriteria hasil:

kriteria hasil:

-- Klien melaporkan Klien melaporkan durasidurasi cemasnya menurun/hilang cemasnya menurun/hilang -- Klien menggunakan Klien menggunakan tehniktehnik relaksasi untuk mengurangi relaksasi untuk mengurangi cemas.

cemas.

-- Mencari informMencari informasi untukasi untuk menurunkan cemas menurunkan cemas -- Klien mampu Klien mampu mengontrolmengontrol

cemas cemas

-- Klien mengunakan Klien mengunakan tehniktehnik koping

koping

1.

1. Identifikasi Identifikasi kecemasankecemasan 2.

2. Gunakan Gunakan pendekatatan pendekatatan yangyang menenangkan

menenangkan 3.

3. Jelaskan Jelaskan prosedur prosedur tindakan tindakan yangyang akan dilakukan

akan dilakukan 4.

4. Dorong Dorong klien klien untuk untuk memberikanmemberikan suport

suport 5.

5. Bantu Bantu klien menklien mengenal situgenal situasi yangasi yang menyebabkan kecemasan

menyebabkan kecemasan 6.

6. Ajarkan Ajarkan penggunaan penggunaan tehniktehnik relaksasi

relaksasi 7.

7. Berikan Berikan lingkungan lingkungan yang yang amanaman

-- Mengetahui tingkat kecemasan klien Mengetahui tingkat kecemasan klien -- Sikap terapeutik dapat memberikan Sikap terapeutik dapat memberikan

rasa nyaman buat klien rasa nyaman buat klien

-- Dengan informasi yangjelas dan Dengan informasi yangjelas dan lengkap klien akan mengerti lengkap klien akan mengerti gambaran tindakan yang akan gambaran tindakan yang akan dilakukan sehingga menjadi lebih dilakukan sehingga menjadi lebih rileks.

rileks.

-- Memberikan rasa nyaman buat klien Memberikan rasa nyaman buat klien -- Penggunaan tehnik relaksasi dapat Penggunaan tehnik relaksasi dapat

menurukan kecemasan dan menjadi menurukan kecemasan dan menjadi lebih rileks.

(7)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No

No Dx KeperawatanDx Keperawatan ImplementasiImplementasi EvaluasiEvaluasi Paraf Paraf

1

1 Bersihan jalanBersihan jalan nafas tidak efektif nafas tidak efektif

Selasa, 2/2/

Selasa, 2/2/2016 , Jam 2016 , Jam 10.0010.00

-- Mengatur Mengatur posisi posisi semi semi fowlerfowler

-- Mengukur Mengukur tekanan tekanan darah, darah, nadi, suhu nadi, suhu dandan respirasi

respirasi

-- Mengkaji Mengkaji suara suara nafasnafas

-- Memberikan Memberikan O2 melalui O2 melalui hidung 6 hidung 6 lt/mntlt/mnt

-- Memberikan cMemberikan cairan intra airan intra vena RL vena RL 20 tpm20 tpm

-- Memberikan Memberikan terapi terapi kolaborasi kolaborasi nebulisernebuliser dengan altrovent dan pulmicort

dengan altrovent dan pulmicort

-- Memberikan iMemberikan injeksi secanjeksi secara intra ra intra vena lasix vena lasix 11 amp dan ceftriaxon 1 gr.

amp dan ceftriaxon 1 gr.

Selasa,

Selasa, 2/2/2016 2/2/2016 , , Jam Jam 10.4010.40

S :

S :Klien mengatakan sesegnya sudah berkurangKlien mengatakan sesegnya sudah berkurang Klien mengatakan dadanya tidak terasa Klien mengatakan dadanya tidak terasa beratberat

O :

O :TD: 130/80 mmHTD: 130/80 mmHg, g, N 86 x/mntN 86 x/mnt O2 3 lt/mnt, Infuse RL 20 O2 3 lt/mnt, Infuse RL 20 tpmtpm

A :

A : Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian Sesak berkurang

Sesak berkurang

P :

P :Monitor Vital signMonitor Vital sign Monitor O2 Monitor O2

Pertahankan pemberian nebulizer Pertahankan pemberian nebulizer

Vivin Vivin

2

2 Ansietas Ansietas Selasa, 2/2/Selasa, 2/2/2016 , Jam 2016 , Jam 10.0010.00

--

Mengidentifikasi kecemasanMengidentifikasi kecemasan

--

Menjelaskan prosedur tindakan yang akanMenjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan dan cara

dilakukan dan cara perawatannyaperawatannya

--

Memberikan suport kepada keluarga danMemberikan suport kepada keluarga dan

klien klien

--

Mengajarkan tehnik relaksasiMengajarkan tehnik relaksasi

Selasa, 2/2/

Selasa, 2/2/2016 , Jam 2016 , Jam 10.4010.40

S :

S : Klien/keluarga mengatakan lebih tagu tentangKlien/keluarga mengatakan lebih tagu tentang penyakitnya, cemas berkurang

penyakitnya, cemas berkurang

O :

O : Keluarga Klien Keluarga Klien tampak lebih tampak lebih rileksrileks

Keluarga Klien menggunakan tehnik relaksasi Keluarga Klien menggunakan tehnik relaksasi

A :

A : Masalah teratasi sebagianMasalah teratasi sebagian

Klien mengatakan cemas berkurang Klien mengatakan cemas berkurang

P :

P : Berikan motivasi yang kuatBerikan motivasi yang kuat Lakukan komunikasi terapeutik Lakukan komunikasi terapeutik Dampingi klien

Dampingi klien

Vivin Vivin