Obat asma
Definisi asma
Suatu penyakit alergi yang bercirikan peradangan steril kronis yang disertai dengan sesak nafas akut secara berkala, mudah sengal-sengal dan batuk (dengan bunyi khas), udem dinding bronkhus dan hipersekresi dahak yang biasanya lebih parah pada malam hari dan meningkatnya hipereaktivitas bronkus (HRB) terhadap rangsangan alergis maupun nonalergis.
Prevalensi asma
Prevalensi asma menurut WHO 2016 memperkirakan 235 juta penduduk dunia menderita penyakit asma dengan angka kematian lebih dari 80%.
Status asthamaticus
Serangan asma hebat, bertahan lebih dari 24 jam, takhikardia dan tak bisa berbicara lancar karena nafas tersengal-sengal.
Penyebab asma
Peradangan steril kronis dari sal pernafasan dengan mast-cells dan granulosit eosinophil sebagai pemeran penting.
HRB terhadap berbagai stimuli: allergen (poleen, spora jamur, partikel tinja dari tungau), zat perangsang (debu, asap rokok, hawa dingin), emosi, kelelahan, infeksi virus (rhinovirus, virus para- influenza) serta obat-obat tertentu (asetosal, -blockers, NSAIDs), bahanβ kimia ditempat kerja (occupational asthma).
Pada serangan hebat, penyaluran udara dan oksigen ke darah menjadi sedemikian lemah, sehingga penderita membiru kulitnya (cyanosis).
Peranan leukosit. Makrofag dan limfosit banyak terdapat dimembrane mukosa saluran napas. Makrofag: berperanan penting dalam pengikatan pertama allergen dan “penyajiannya” kepada limfosit, dapat melepaskan mediator peradangan (prostaglandin, tromboksan, leukotriene dan platelet activating factor/PAF). PAF dan LTB4 berdaya
menstimulir kemotaksis yang menarik granulosit ke tempat peradangan.
T-helper cells (melepaskan sitokinnya, antara lain interleukin IL-3 dan IL-5, yang mungkin berperan CD4+) penting pada migrasi dan aktivasi mast-cells dan granulosit. IL-4 mendorong limfosit-B untuk membentuk IgE. Aktivitas makrofag dan limfosit tersebut dihambat oleh kortikosteroida, tetapi tidak oleh adrenergika.
Mast-cells. Pada penderita asma mast- cells bertambah banyak di sel-sel epitel serta mukosa dan melepaskan mediator vasoaktif kuat (histamine, serotonin dan bradikinin) yang mencetuskan reaksi asma akut, dikuti pembentukan prostaglandin dan leukotriene. Pada waktu udara dingin, pelat darah bisa
menggumpal yang berakibat
terbentuknya IgE (atau IgM).
Gambar sebelah kanan menunjukan fisik dari normal (kiri) yang lebar dan ototnya relaksasi serta bronchus asmatis (kanan) yang sempit dan ototnya berkontraksi.
Gejala
Gejala awal berupa :
batuk terutama pada malam atau dini hari
sesak napas
napas berbunyi (mengi) yang terdengar jika pasien menghembuskan napasnya
rasa berat di dada
dahak sulit keluar.
Gejala yang berat adalah keadaan gawat darurat yang mengancam jiwa :
Serangan batuk yang hebat
Sesak napas yang berat dan tersengal- sengal
Sianosis (kulit kebiruan, yang dimulai dari sekitar mulut)
Sulit tidur dan posisi tidur yang nyaman adalah dalam keadaan duduk
Kesadaran menurun
Faktor resiko
Resiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor host dan faktor lingkungan.
Faktor host tersebut adalah predisposisi genetik asma, alergi hipereaktifitas bronkus jenis kelamin, ras/etnik.
Faktor lingkungan yang mempengaruhi
individu dengan
kecenderungan/predisposisi asma untuk berkembang menjadi asma. Yang menyebabkan eksaserbasi (serangan) dan/atau menyebabkan gejala asma menetap
Faktor lingkungan yang memperngaruhi individu dg predisposisi asma untuk berkembang menjadi asma:
Alergen di dalam maupun diluar ruangan
Sensitisasi (bahan) lingkungan kerja
Asap rokok
Polusi udara diluar maupun didalam ruangan
Infeksi pernapasan (virus)
Diet
Status sosioekonomi
Obesitas
Faktor lingkungan yg menyebabkan eksaserbasi dan/atau menyebabkan gejala asma menetap:
Alergen didlm maupun diluar ruangan
Polusi udara diluar maupun didlm ruangan
Infeksi pernapasan
Olahraga
Perubahan cuaca
Makanan, additive (pengawet, penyedap, pewarna makanan)
Obat-obatan, spt asetil salisilat
Ekspresi emosi yg berlebihan
Asap rokok
Iritan antara lain parfum, bau-bauan yg merangsang
Diagnosa
HRB pada gangguan asma berperan penting, diukur dengan peningkatan peak expiratory flow (PEF).
PEF ditentukan dengan suatu tabung khusus berdiameter 4 cm dan berskala, berisi suatu piston yang dapat bergerak keluar masuk.
Pasien meniup ke dalam tabung sehingga piston didorong ke depan yang lalu pada dinding tabung dapat dibaca volume hembusan napasnya.
Pada asma ringan, variabilitas PEF nya adalah kurang dari 20%, sedangkan pada asma berat menunjukkan nilai sampai 30%.
Pengobatan asma
Serangan asma akut:
Spasmolitik inhalasi (salbutamol.
terbutaline)
Suppose aminofilin
Efedrin dan isoprenaline tablet
Injeksi iv (aminofilin dan atau salbutamol, jika perlu + hidrokortison/prednisone iv)
Inj adrenalin Terapi pemeliharaan:
Asma ringan (serangan kurang dari 1x/bulan): salbutamol, terbutaline 1-2 inhalasi/minggu
Asma sedang (serangan kurang dari 1- 2x/bulan): inhalasi kortikosteroid dan nedocromil, anak-anak: oral ketotifen, oksatomida.
Asma agak serius (serangan lebih dari 3x/minggu): kortikosteroid dosis lebih besar lagi + malam long acting 2β adrenergik, jika perlu + teofilin slow release
Terapi farmakologi obat asma
Anti alergika
Bronkhodilator
Kortikosteroida
Mukolitik dan ekspektoransia
Antihistamin
Zat antileukotrien (anti-Lt)
Anti alergika
Anti alergika adalah zat-zat yang berkhasiat menstabilisasi mast-cells sehingga tidak pecah dan mengakibatkan terlepasnya histamine dan mediator peradangan lainnya.
• Yang terkenal adalah kromoglikat dan nedokromil, antihistaminika (ketotifen, oksatomida) dan 2-adrenergika (lemah).β Obat ini sangat berguna untuk mencegah serangan asma dan rhinitis alergis (hay fever).
• Penggunaan: Kromoglikat sangat efektif sebagai pencegah serangan asma dan bronchitis yang bersifat alergis. Untuk profilaksis yang layak obat ini harus diberikan 4 kali sehari dan efeknya baru nyata sesudah 2-4 minggu.
Penggunaannya tidak boleh dihentikan dengan tiba-tiba berhubung dapat memicu serangan. Pada serangan akut kromolin tidak efektif karena tidak memblok reseptor histamine.
Bronchodilator
β2 adrenergika
Antikolinergika
Derivat xantin
β2 adrenergika
Stabilisasi membran dan bronkhodilatasi dan praktis tidak bekerja terhadap reseptor- 1 (stimulasi jantung). Obatβ dengan efek terhadap kedua receptor sebaiknya jangan digunakan lagi berhubung efeknya terhadap jantung, seperti efedrin, isoprenalin, dan orsiprenalin. Pengecualian adalah adrenalin (reseptor dan ) yang sangatα β efektif dalam keadaan kemelut.
Mekanisme kerjanya adalah: melalui stimulasi reseptor 2 yang banyak diβ trachea dan bronchi, yang menyebabkan aktivasi dari adenilat siklase. Enzim ini memperkuat pengubahan adenosine trifosfat (ATP) menjadi siklik adenosine monofosfat (C-AMP) dengan pembebasan energy yang digunakan untuk proses dalam sel. Meningkatnya c-AMP dalam sel menyebabkan beberapa efek melalui enzim fosfokinase, antara lain bronchdilatasi dan penghambatan
pelepasan mediator oleh mast-cells (stabilisasi membrane).
Contoh: salbutamol, terbutalin, tretoquinol, fenoterol, rimiterol, prokaterol, klenbuterol, isoprenalin,.
Kerja panjang: salmeterol dan formoterol.
Efek samping: kelainan ventrikel, palpitasi, mulut kering
Antikolinergika
Di dalam sel-sel otot polos terdapat keseimbangan antara sistem kolinergis dan adrenergic. Bila karena sesuatu hal reseptor 2 dari sistem adrenergikβ terhambat, maka sistem kolinergis akan
berkuasa dengan akibat
bronchokontriksi. Antikolinergik memblok reseptor muskarin dari saraf kolinergis di otot polos bronchi, hingga aktivitas saraf adrenergis menjadi dominan dengan efek bronchodilatasi.
Penggunaan: Ipatropium dan tiotropium khusus digunakan sebagai inhalasi, kerjanya lebih panjang daripada salbutamol. Kombinasi dengan 2-β mimetika sering digunakan karena menghasilkan efek aditif. Deptropin berdaya mengurangi HRB, tetapi kerja spasmolitisnya ringan, sehingga diperlukan dosis tinggi dengan risiko efek samping lebih tinggi. Senyawa ini masih digunakan pada anak kecil dengan hipersekresi dahak yang belum mampu diberikan terapi inhalasi.
Contoh: Ipratropium, tiazinamium, deptropin
Efek samping: mengentalkan dahak, takikardia, mulut kering, obstipasi, sukar berkemih, penglihatan kabur akibat gangguan akomodasi.
Derivat xantin
Blokade reseptor adenosin dan seperti kromoglikat mencegah meningkatnya HRB sehingga berkhasiat profilaktif.
Penggunaannya secara terus menerus pada terapi pemeliharaan ternyata efektif mengurangi frekwensi serta hebatnya serangan. Pada status asmatikus diperlukan aminofilin dosis muat 5 mg/kg BB infus selama 20-40menit dilanjutkan dosis pemeliharaan 0,5
mg/kg BB/jam untuk dewasa normal bukan perokok.
Anak di bawah 12 tahun dan dewasa perokok diperlukan dosis lebih tinggi, yaitu 0,8-0,9 mg/kgBB/jam.
Pemberian infus tidak boleh melebihi 6 jam.
Kombinasi dengan 2-adrenergik sangatβ meningkatkan efek bronchodilatasi teofilin sehingga dapat digunakan dosis dengan risiko efek samping lebih kecil.
Contoh: Teofilin, aminofilin, kolinteofilinat (partikel size 1-5 micron)
Perhatian: harus banyak minum karena berefek diuretik.
Luas terapeutik sempit : Pada pasien asma diperlukan kadar terapi teofilin sedikitnya 5-8 mcg/mL, efek toksik mulai terlihat pada kadar 15mcg/mL, lebih sering pada kadar di atas 20 mcg/mL, maka pengguna harus diperiksa kadarnya dalam plasma. Efek samping: mual, muntah, pada OD efek sentral, gangguan pernafasan, efek kardiovaskuler.
Kortikosteroida
Berdaya antiradang karena memblok enzim fosfolipase-A2 sehingga pembentukan mediator peradangan prostaglandin dan leukotriene dari asam arachidonat tidak terjadi, juga pelepasan asam arachidonat oleh mast-cells juga dirintangi, meningkatkan kepekaan reseptor 2 hingga efek -mimetikaβ β diperkuat.
Penggunaan: bermanfaat pada serangan asma akibat infeksi virus juga pada infeksi bakteri untuk melawan reaksi peradangan. Juga efektif pada reaksi alergi tipe IV (lambat). Untuk mengurangi HRB, zat ini dapat diberikan per-inhalasi atau per-oral.
Pada kasus gawat obat ini diberikan secara IV (per infus), kemudian disusul dengan pemberian oral. Penggunaan peroral-lama: menekan fungsi anak ginjal dan menyebabkan osteoporosis. Maka hanya diberikan untuk satu kur singkat.
Lazimnya pengobatan dimulai dengan dosis tinggi yang dalam waktu 2 minggu dikurangi sampai nihil. Bila diperlukan, kur singkat demikian dapat diulang lagi (lihat Bab 8 KB2, tentang kortikosteroid
pada Bahan Ajar Farmakologi Komprehensif).
Contoh: hidrokortison, prednison, deksametason, inhalasi: beklometason, flutikason, budesonida.
Mukolitik dan
ekspektotansia
Contoh: asetilsistein, bromheksin, ambroksol, KI dan amonium klorida
Semua zat ini mengurangi kekentalan dahak, mukolitik dengan merombak mukoproteinnya dan ekspektoransia dengan mengencerkan dahak sehingga pengeluarannya dipermudah. Kalium iodide sebaiknya jangan digunakan untuk jangka waktu lama berhubung efek sampingnya (udema, urticarial, acne).
Penanganan simptomatis dengan menghirup uap air panas dapat membantu pencairan dahak yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan.
Antihistamin
Obat-obat ini memblok reseptor histamine (H1-receptor blockers) dan
dengan demikian mencegah
bronchokontriksinya. Efeknya pada asma terbatas karena tidak melawan bronchokontriksi dari mediator lain yang dilepaskan mast-cells.
Banyak antihistamin juga berdaya sedative dan antikolinergis, mungkin inilah sebabnya mengapa kini masih agak banyak digunakan pada terapi pemeliharaan. Ketotifen dan oksatomida berdaya menstabilkan mastcells,
oksatomida bahkan berdaya
antiserotonin dan antileukotrien
Zat antileukotrein (anti-LT)
Pada pasien asma leukotriene turut menimbulkan bronchokontriksi dan sekresi mukus.
Zat antagonis-leukotrien bekerja spesifik dan efektif pada terapi pemeliharaan terhadap asma Kerja anti leukotrienβ berdasarkan penghambatan sintesis Lt atau memblok reseptor Lt.
Contoh Lt-blokers: zileuton,setirizin, loratadin, azelastin, ebastin.
Contoh Lt-reseptor blokers: zafirlukast, pranlukast, montelukast.
Gambar berikut memperlihatkan kerja anti leukotriene berdasarkan penghambatan sintesa LT dengan jalan blokade enzim lipoksigenase atau berdasarkan penempatan reseptor Lt dengan LTC4/D4-blockers.
Golongan lain
• Antibodi Monoklonal Anti-IgE
• Penyakat Kanal Ca
• Donor Nitric Oxide
• Pembuka Kanal K
