LAPORAN KASUS. Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD. Armi Naziati JUNI 2014 CLINICAL STAGE OF INTERN RSUD CIANJUR

(1)

Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD

JUNI 2014

CLINICAL STAGE OF INTERN RSUD CIANJUR

LAPORAN KASUS

Armi Naziati 2009 730 127

(2)

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

(3)

Identitas Pasien

• Ny S, 33 tahun, seorang perempuan bekerja di sawah. Ny S sudah menikah sejak 14 tahun yang lalu , dan telah mempunyai 2 orang anak. Ny S bertempat tinggal di Cijulang desa Pasar dalam kabupaten Cianjur.

• Ny S sehari-harinya bekerja dari pukul 07.00 pagi sampai dengan pukul 12.00 siang. Sore sampai malam hari Ny S hanya di rumah. Pekerjaan ini dilakukan oleh Ny S sejak 2 tahun yang lalu, tetapi sejak sakit sekitar 1 bulan yll, Ny S tidak bekerja lagi, dikarenakan sakitnya ini.

(4)

Keluhan Utama

(5)

Timeline

Sesak Mudah lelah

Sesak napas makin berat

Jantung berdebar-debar

Nyeri dada

Nyeri uluhati, mual Bengkak pada kaki Mudah lelah 1996 2005 2011 Keluhan saat datang ke RS 1 bulan SMRS Hamil anak 1 Sesak berat Batuk Hamil anak 2 Sesak berat Batuk Lemas Sesak napas Jantung berdebar-debar

Bengkak pada kaki hilang timbul

Mudah lelah Nyeri uluhati

(6)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien mulai mengeluh sesak napas sejak usia 15 tahun, sesak yang dirasakan hilang timbul, sesak makin bertambah ketika pasien hamil anak pertama dan kedua, kemudian sesak

berkurang ketika pasien melahirkan. Menurut pengakuan ibu pasien, ketika pasien masih kecil tidak pernah mengeluh sesak napas ataupun nyeri dada. Pasien beraktivitas seperti teman-temannya, dan pasien sering ikut olahraga kasti dan lari, tetapi tidak ada keluhan sama sekali.

• Riwayat darah tinggi disangkal • Riwayat gula darah disangkal

(7)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit jantung disangkal

• Riwayat asma disangkal • Riwayat hipertensi

disangkal

• Riwayat DM disangkal

Riwayat Pengobatan

• Setiap sesak napas pasien selalu minum neonapasin, sesak berkurang.

(8)

Riwayat Psikososial

Pasien makan teratur 3x sehari. Aktivitas pasien semenjak 1 bulan belakangan ini semakin berkurang karena pasien mudah lelah. Sehingga aktivitas di rumah lebih banyak berbaring, tidur dan kurang olahraga. Pasien tidak merokok, tidak suka minum kopi dan tidak mengkonsumsi alkohol.

(9)

Pemeriksaan Fisik

• Ny. S usia 33 tahun dengan keadaan umum pasien

tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien

Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.

TD : 120/90 mmHg

N : 126x/ menit

RR : 26x/menit

Suhu : 36ºc

(10)

• Kepala

: Normocephal

• Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sclera

ikterik -/-, Reflex pupil +/+,

pupil bulat, isokor

• Hidung

:Deviasi septum nasi -/-, Secret

-/- Epistaksis -/-, Pernapasan

cuping hidung (-)

• Mulut

: Sianosis (-), Bibir kering (-),

Stomatitis (-), Lidah kotor (-)

Status Generalis

(11)

Lanjutan. . .

• Telinga : Normotia, Tidak ada serumen yang keluar • Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),

Leher nyeri tekan (-),_{JVP meningkat} • Thorax : Normochest, jaringan parut (-)

• Pulmo : Inspeksi  simetris, penggunaan otot bantu napas (-), retraksi dinding dada (-), bagian dada yang tertinggal (-)

Palpasi  vocal fremitus sama kedua lapang paru Perkusi  sonor pada kedua lapang paru

(12)

Lanjutan...

• Cor : Inspeksi  _{ictus cordis tampak pada VI}

Palpasi  _{ictus cordis teraba di ICS VI ke arah}

lateral Linea axillaris anterior sinistra

Perkusi  batas jantung kanan pada ICS II linea

parasternalis dextra, batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra,_batas

kiri bawah pada ICS VI lateral linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi  BJ I dan II normal, reguler, _{gallop (+),}

(13)

Lanjutan...

• Abdomen :

Inspeksi  _cembung, jaringan parut (-) Auskultasi  bising usus sulit dinilai

Palpasi  _{Nyeri tekan (+)},

» _{Hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul,}

permukaan rata, nyeri tekan (+)

» Lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi  _{redup (+), shifting dullness (+)} • Punggung :

Palpasi  vocal fremitus sama kedua punggung Perkusi  sonor pada kedua lapang paru, CVA -/-

Auskultasi  Vesicular +/+, _{crackles +/+}, ronkhi -/-, wheezing -/- • Ekstremitas : akral hangat, _{edema --/++} , CRT < 2 detik

(14)

Hasil Pemeriksaan

Laboratorium tanggal

29 Mei 2014

HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi Rutin Hemoglobin 13.8 12 – 16 g/dL Hematokrit 40.7 37 - 47 % Eritrosit 4.54 4.2 – 5.4 10^6/µL Leukosit 11.1 4.8 – 10.8 10^3/µL Trombosit 177 150 – 450 10^3/µL MCV 89.6 80 – 94 fL MCH 30.4 27 – 31 pg MCHC 33.9 33 – 37 % RDW-SD 51.1 37 - 54 fL PDW 12.8 9 – 14 fL MPV 10.1 8 – 12 fL

(15)

Lanjutan…

HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan

differential LYM % 35.2 26 – 36 % MXD % 12.4 0 – 11 % NEU % 52.4 40 – 70 % Absolut LYM # 2.5 1.00 – 1.43 10^3/µL MXD # 1.6 0 – 1.2 10^3/µL NEU # 6.7 1.8 – 7.6 10^3/µL

(16)

Lab tanggal 31/05/14 GDP 90 SGPT 210 Ureum 35,3 Kreatinin 1.0 URIN Warna Jingga Kejernihan Jernih Berat jenis 1.020 pH 6.0 Nitrit Negatif Protein 25/1+ Glukosa Normal Keton Negatif Urobilinogen 1/1+ Bilirubin 1/1+ Eritrosit 10/1+ Leukosit Negatif Mikroskopis urin 31/05/2014 Lekosit 1-2 Eritrosit 2-3 Epitel 4-5 Kristal Negatif Silinder Negatif Lain-lain Negatif

(17)

Pemeriksaan EKG

(31 Mei 2014)

1. Irama jantung : Aritmia, Heart Rate : 166x dpm

2. Segmen PR < 0.2, komplek QRS <0.12, Interval QT > 0.4

3. Axis abnormal right axis deviation

4. Q patologis, ST elevasi dan T inverted : negatif

(18)

Daftar Masalah

• CHF fc III ec.

(19)

1. CHF

 Adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup.

 Gagal jantung paling sering disebabkan oleh gagal kontraktilitas miokard, seperti yang terjadi pada infark miokard, hipertensi lama, atau kardiomiopati.

(20)

Diagnosis dari gagal jantung dapat

didasarkan atas kriteria Framingham

(21)



Klasifikasi New York Heart Association

CHF

Derajat I

Tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik. Aktivitas fisik

biasa tidak menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, atau

nyeri dada

Derajat II

Ada limitasi aktifitas fisik, timbul sesak napas, rasa lelah,

palpitasi, dengan aktifitas fisik biasa namun nyaman dengan

istirahat

Derajat III

Aktifitas fisik sangat terbatas. Aktifitas fisik kurang dari biasa

sudah menimbulkan gejala, tetapi nyaman sewaktu

istirahat

Derajat IV

Ketidakmampuan untuk menjalani aktivitas fisik

apapun

Setiap aktivitas fisik

dilakukan, maka rasa tidak nyaman semakin meningkat.

(22)

Klasifikasi CHF

Gagal Jantung Kiri



Dispneu



Orthopneu



Paroksimal

Nokturnal Dyspneu



Batuk



Mudah lelah



Gelisah dan cemas

Gagal Jantung Kanan



Pitting edema



Hepatomegali



Asites



Anoreksia



Nokturia



kelemahan

(23)

Pemeriksaan penunjang

Pada EKG ditemukan

hipertropi ventrikel kiri,

kelainan gelombang ST

dan gelombang T

Dari foto toraks terdapat

pembesaran jantung

dan bendungan paru.

Pada ekhokardiografi

terlihat pembesaran dan

disfungsi ventrikel kiri,

kelainan bergerak katup

mitral saat diastolik.



Pada EKG pasien

ditemukan hipertropi

ventrikel kanan dan

right axis deviasi



Dari foto toraks

pasien terdapat

pembesaran jantung

dan bendungan paru.

(24)

Algorithm for Treatment of CHF

Harrison’s principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II

Diagnosis of HF confirm

Assess for fluid retention

No fluid retention fluid retention

Diuretic ACE inhibitor*

Beta blocker ARB Aldosterone antagonist Hydralazine/isosorbide digoxin NYHA I-IV Persistent symptoms or special population *ARB if ACE-intolerant

(25)

Penatalaksanaan

1. Diuretic therapy  furosemid 20 – 320 mg/ hr

2. Inhibitors of the Renin-angiotensin-Aldosteron system - ACE inhibitors  captopril 6.25mg 3x/hari

- Angiotensin II receptor blocker  Valsartan 160 mg twice a day - Spironolactone 25 mg/hr

3. Beta Blocker ( caverdilol, metoprolol succinate, bisoprolol ) 4. Digitalis glycosides

5. Vasodilators

6. Combination of medical therapy

7. Positive ionotropic agents ( dobutamin ) 8. Calcium channel blockers ( amlodipin ) 9. Anticoagulation ( warfarin )

10. Antiarrithmic therapy ( amiodarone )

(26)

2. Atrial Fibrilasi

Atrial fibrilasi adalah suatu takiaritmia sepraventrikuler dengan karakteristik aktivitas atrium yang tidak terkoordinasi dengan konsekuensi terjadinya perburukan fungsi mekanik atrium

(27)

Etiologi

• CHF

• Hypertension

• Age > 75 years

• Diabetes melitus

• Stroke

• Cardiomyopathy

CMDT 2013

(28)

Diagnosis

• Irregularly irregular heart rhytm

• Usually tachycardic

• Often associated with palpitations or fatigue

• ECG shows erratic atrial activity with

irregular ventricular response

• High incidence and prevalence in the elderly

population

(29)

Tanggal S O A P 02/06/14 Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, tetapi sesak semakin bertambah ketika beraktivitas pasien jalan ke toilet, masih mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul, perut kembung, mual (+), bengkak pada kedua tungkai TD : 110/80 mmHg N : 124x/m S: 35,9ºC RR: 22x/mnt CA -/-, JVP meningkat Cor: cardiomegali +, BJ I & II reguler, gallop (-) murmur sistolik pulmo: vesikuler, crackles+/+, Wh -/- Abdo: NT seluruh lapang abdomen, BU +, shifting dullness +, hepar teraba 2 jari b.a.c,

permukaan licin, tidak bebrbenjol-benjol, tepi tumpul Ekstremitas : dingin, edema +/+, RCT <2 dtk 1. CHF fc III ec. Cardiomyopathy 2. Atrial fibrilasi dengan Rapid Ventricular Response 1. EKG ulang 2. Foto Rontgent Thorax PA 3. USG Hepar 4. IVFD NaCl 5. Furosemid 3x20 mg 6. Captopril 3x6,25 7. Spironolakton 3x100 mg 7. Omeprazol 1x1 1. EKG ulang 2. Digoksin 1x1

(30)

Tanggal S O A P

03/06/14 Pasien masih sesak

napas tetapi sudah berkurang, masih mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul, perut kembung, mual (+), bengkak pada kedua tungkai mulai berkurang TD : 110/80 mmHg N : 116x/m S: 36ºC RR: 20x/mnt CA -/-, JVP meningkat Cor: cardiomegali +, BJ I & II reguler, gallop (-) murmur sistolik pulmo: vesikuler, crackles+/+, Wh -/- Abdo: NT seluruh lapang abdomen, BU +, shifting dullness +, hepar teraba 2 jari b.a.c,

permukaan licin, tidak bebrbenjol-benjol, tepi tumpul Ekstremitas : dingin, edema +/+, RCT <2 dtk 1. CHF fc III ec. Cardiomyopathy 2. Atrial fibrilasi dengan Rapid Ventricular Response 1. EKG ulang 2. Foto Rontgent Thorax PA 3. IVFD NaCl 4. Furosemid 3x20 mg 5. Captopril 3x6,25 6. Spironolakton 3x100 mg 6. Omeprazol 1x1 1. EKG ulang 2. Digoksin 1x1

(31)

Tanggal S O A P

04/06/14 Sesak napas sudah

berkurang, kadang jantung berdebar-debar, nyeri dada sudah berkurang, perut kembung, mual (+), bengkak pada kedua tungkai berkurang TD : 120/80 mmHg N : 116x/m S: 36ºC RR: 20x/mnt CA -/-, JVP meningkat Cor: cardiomegali +, BJ I & II reguler, gallop (-) murmur sistolik pulmo: vesikuler, crackles +/+, Wh -/- Abdo: NT seluruh lapang abdomen, BU +, shifting dullness +, hepar teraba 2 jari b.a.c,

permukaan licin, tidak bebrbenjol-benjol, tepi tumpul Ekstremitas : dingin, edema +/+, RCT <2 dtk 1. CHF fc III ec. Cardiomyopathy 2. Atrial fibrilasi dengan Rapid Ventricular Response 1. EKG ulang 2. Tunggu hasil Foto Rontgent Thorax PA 3. IVFD NaCl 4. Furosemid 3x20 mg 5. Captopril 3x6,25 6. Spironolakton 3x100 mg 6. Omeprazol 1x1 1. EKG ulang 2. Digoksin 1x1

(32)

Pemeriksaan EKG

(4 Juni 2014)

1. Irama jantung : Aritmia, Heart Rate : 150x dpm

2. Segmen PR < 0.2, komplek QRS <0.12, Interval QT > 0.4

3. Axis abnormal right axis deviation

4. Q patologis, ST elevasi dan T inverted : negatif

(33)

Tanggal S O A P

05/06/14 Pasien sudah tidak

mengeluh sesak napas, masih mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada disangkal, perut kembung,, bengkak sudah tidak ada TD : 110/800 mmHg N : 112x/m S: 36ºC RR: 16x/mnt CA -/-, JVP meningkat Cor: cardiomegali +, BJ I & II reguler, gallop (-) murmur sistolik pulmo: vesikuler, crackles +/+, Wh -/- Abdo: NT seluruh lapang abdomen, BU +, shifting dullness +, hepar teraba 2 jari b.a.c,

permukaan licin, tidak bebrbenjol-benjol, tepi tumpul 1. CHF fc III ec. Cardiomyopathy (Perbaikan) 2. Atrial fibrilasi dengan Rapid Ventricular Response 1. Foto Rontgent Thorax PA 2. IVFD NaCl 3. Captopril 3x6,25 4. Spironolakto n 3x100 mg 1. Digoksin 1x1

(34)

Pemeriksaan Thorax PA

(5 Juni 2014)

Hasil

• Corakan bronkovaskuler

meningkat, chepalisasi (+), hilar haze (+), tak tampak

infiltrat/konsolidasi/pemadatan limfanodi

• Kedua sinus costofrenicus lancip • Diafragma licin, tak mendatar • Cor : CTR lebih dari 0,5

• Sistema tulang intact Kesan

• Cardiomegali dengan bendungan paru

• Sistema tulang yang tervisualisasi intact

(35)

Pemeriksaan USG Upper

Abdomen (5 Juni 2014)

Kesan

• Liver congestion, curiga ec. Right sided heart failure • Tak tampak kelainan

pada pancreas, VF, Lien, dan kedua ren

• Tak tampak metastase

pada organ-organ tersebut • Tak tampak

(36)

Tanggal S O A P

06/06/14 Pasien sudah tidak

mengeluh sesak napas, masih mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada (-), perut kembung,, bengkak sudah tidak ada TD : 110/800 mmHg N : 112x/m S: 36ºC RR: 16x/mnt CA -/-, JVP meningkat Cor: cardiomegali +, BJ I & II reguler, gallop (-) murmur sistolik pulmo: vesikuler, crackles +/+, Wh -/- Abdo: NT seluruh lapang abdomen, BU +, shifting dullness +, hepar teraba 2 jari b.a.c,

permukaan licin, tidak bebrbenjol-benjol, tepi tumpul

1. CHF fc III ec.

Cardiomyopathy (perbaikan)

1. Atrial fibrilasi ec.

31. IVFD NaCl 4. Furosemid 3x20 mg 5. Captopril 3x12,5 1. Digoksin 1x1

(37)

(38)

Riwayat Penyakit

Sekarang

Pada saat pasien berusia 15 tahun, pasien bekerja

sebagai pembantu rumah tangga. Pasien

mengaku baru pertama kali mengalami keluhan

sesak napas. Sesak napas semakin bertambah

ketika pasien bekerja lebih berat dan pasien sering

mengeluh mudah lelah. Jantung berdebar-debar

dan nyeri dada disangkal. Pasien sering di antar

oleh majikannya untuk berobat ke dokter karena

keluhannya itu. Setelah beberapa kali berobat,

keluhanpun berkurang.

(39)

Riwayat Penyakit

Sekarang

Pasien berusia 24 tahun dan sedang mengandung

anak pertama. Pasien mengatakan keluhan sesak

napas timbul kembali terutama ketika pasien hamil di

trimester ketiga. Sesak napas disertai dengan batuk

kering. Tetapi sesak berkurang jika pasien beristirahat

dan tidur memakai 3 lapis bantal. Pasien melahirkan

anak pertama dengan lahir spontan ditolong oleh

dukun beranak, dan tidak ada masalah selama proses

melahirkan. Anak pasien juga lahir dengan keadaan

sehat. Setelah melahirkan anak pertama ini pasien

tidak pernah mengeluh sesak napas lagi.

(40)

Riwayat Penyakit

Sekarang

Pasien berusia 30 tahun dan mengandung anak kedua.

Pasien mengatakan bahwa memiliki keluhan yang

sama seperti saat mengandung anak pertama. Sesak

napas timbul kembali terutama ketika pasien hamil di

trimester ketiga. Sesak napas disertai dengan batuk.

Tetapi sesak berkurang jika pasien beristirahat dan tidur

memakai 3 lapis bantal. Pasien rutin memeriksakan

kehamilannya di bidan setempat. Pasien melahirkan

anak kedua dengan lahir spontan ditolong oleh dukun

beranak, dan tidak ada masalah selama proses

melahirkan. Setelah melahirkan anak kedua ini pasien

tidak pernah mengeluh sesak napas lagi.

(41)

Riwayat Penyakit

Sekarang

Pasien bekerja sebagai seorang petani, biasanya pasien mulai bekerja pada pukul 07.00 WIB sampai jam 12.00 WIB. Tetapi selama 1 bulan SMRS ini pasien sering pulang lebih awal, dikarenakan pasien sering mengeluh sesak napas, sesak napas semakin berat ketika pasien beraktivitas berat. Dan sesak napas berkurang ketika pasien beristirahat. Pasien juga sering terbangun karena sesak tiba-tiba pada malam hari. Pasien juga sering mengeluh cepat lelah dan kadang disertai dengan jantung berdebar-debar. Nyeri dada disangkal. Pasien juga sering mengeluh nyeri pada ulu hati, mualdan perut terasa kembung. Bengkak pada kaki hilang timbul