Asuhan Keperawatan Fraktur Femur

(1)

“

“ Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/

Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextr

3 Femur Distal Dextra

a

Pada Klien Tn N Di Ruang

Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah

Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah

Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin ”

Dosen Pengajar : Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

Oleh

Kelompok 10

Luthfia Harisa Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati Ummy Rahmawati

SEKOLAH T

SEKOLAH TINGGI

INGGI ILMU

ILMU KESEHAT

KESEHATAN MUHAM

AN MUHAMMADIY

MADIYAH

AH

BANJARMASIN

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A

TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PENDAHULUAN

(2)

(3)

A.

A. DEDEFFININISISII

Fra

Fraktuktur r adaladalah ah pempemisaisahan han ataatau u robrobekaekan n pada pada kontkontinuinuitaitas s tultulang ang yanyang g terterjadi jadi karkarenaena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya.

adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya.

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi

menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183)1995 : 1183)

Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yan

yang g di di sebsebabkaabkan n oleoleh h trtrauma auma lanlangsugsung, ng, kelkelemaemahan han otootot, t, kondkondisiisi-ko-kondindisi si tertertententu tu sepsepertertii degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 )

degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 )

B.

B. KLKLASASIFIFISISIKIKASASII

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : 1)

1) FrFrakaktutur terr tertutututupp

Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan

Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit.

menonjol keluar dari kulit. 2)

2) FrFrakaktutur tr tererbubukaka Pa

Pada da ttiipe pe iinini, , ttererdadapapat t kekerurusasakakan n kukulilit t sesekikittar ar frfrakaktuturr, , llukuka a tterersesebubutt men

menghubghubungungkan kan bagbagian ian lualuar r kulkulit. it. PadPada a frafraktuktur r terterbuka buka biabiasansanya ya potpotensensial ial untuntuk uk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut graden

terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut graden ya.ya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm.

Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas d

Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot.isertai luka memar pada kulit dan otot. Gr

Gradade e IIIII I : : palpalining g papararah h dedengangan n peperlrluauasasan n kekerurusasakakan n jajariringangan n lulunanak k teterjrjadi adi pulpulaa kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf.

kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. 3)

3) FrFrakaktutur kor kompmplilitt

Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya.

sepenuhnya. 4)

4) FrFrakaktutur r ininkokompmplilitt

Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya.

sepenuhnya. 5)

5) FrFrakaktutur r didispsplalacecedd

Fragmen tulang terpisah da

Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur.ri garis fraktur. 6)

6) FrFrakaktutur r CoCommmmininututeded

Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk).

menjadi beberapa bagian (remuk). 7)

7) FraFraktuktur impar impactected atau frd atau fraktaktur comur comprepressissi

Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. 8)

8) FrFrakaktutur r PaPatotolologigiss

Fraktur yang terjadi karena gangguan

Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor.pada tulang serta osteoporosis atau tumor. 9)

9) FrFrakaktutur r grgreeeensnstitick ck

Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak.

Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi : Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi :

(4)

a.

a. Simple Simple fracture fracture (Fraktur (Fraktur terbuka)terbuka) b.

b. Compound Compound fracture fracture (Fraktur (Fraktur terbuka)terbuka) c

c Transverse Transverse fracture fracture (Fraktur (Fraktur transversal/sepanjang transversal/sepanjang garis garis tengah tengah tulang)tulang) d.

d. Spiral Spiral fracture fracture (Fractur (Fractur yang myang memuntir emuntir seputar batang seputar batang tulang)tulang) e.

e. Impacted frImpacted fracture (Fragmen acture (Fragmen tulang terdorong tulang terdorong ke fragmen ke fragmen tulang yang tulang yang lain)lain) f.

f. Greenstick Greenstick fracturefracture g.

g. Comminuted Comminuted fracture fracture (Tulang (Tulang pecah menjadi pecah menjadi beberapa bagian).beberapa bagian).

A.

A. ETETIOIOLOLOGIGI

Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh :

dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a.

a. FrakFraktur aktur akibat peibat peristristiwa triwa trauma sauma sebagiaebagian fraktn fraktur disur disebabkan ebabkan oleh keoleh kekuatan kuatan yang tyang tiba-tiba-tibaiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan.

(5)

Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan

juga pasti akan ikut rusak. ikut rusak. PemukPemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintaulan biasanya menyebabkan fraktur melintang ng dan kerusakandan kerusakan pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai

kerusakan jaringan lunak yang luas. kerusakan jaringan lunak yang luas. b.

b. Fraktur akibat Fraktur akibat peristiwa kelelahan peristiwa kelelahan atau tekanan retak atau tekanan retak dapat terjadi dapat terjadi pada tulang seperti pada tulang seperti halnyahalnya p

padada a lologam gam dadan n benbenda da lalain in akakibibat at tetekakananan n berberululanang-ug-ulalang. ng. KeKeadadaaaan n inini i papaliling ng seseriringng dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh.

yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. c.

c. FraktFraktur ur patolopatologik gik karena karena kelemakelemahan han pada pada tulantulang fg fraktur raktur dapat dapat terjaterjadi di oleh oleh tekanan tekanan yangyang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

rapuh.

D.

D. PPAATOTOFISIFISIOLOOLOGIGI

Trauma pada tulang Trauma pada tulang Patah tulang

Patah tulangTerbukaTerbukaTertutupTertutup

Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok), Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok),

avaskuler nekrosis avaskuler nekrosis Resiko infeksi, adanya embo

Resiko infeksi, adanya embo li lemak darili lemak dari fr

fraktur tulang paktur tulang p anjang dan anjang dan sindromsindromaa kompartemen kompartemen Trauma penetrasi Trauma penetrasi Perdarahan Perdarahan Cidera vaskuler Cidera vaskuler Trom

Trombosis pPenyebab kematian diniPenyebab kematian diniKomplikasiKomplikasiPenyebab lambatPenyebab lambatbosis p embuluhembuluh kematian ( >3 hari ) kematian ( >3 hari ) Hemoragi dan Hemoragi dan cidera kepala cidera kepala Terjadi ARDS Terjadi ARDS dan dan DIDICC Kegagalan fungsi Kegagalan fungsi pernafasa pernafasan dn d anan kardiovaskular kardiovaskular Syok Syok hipovolemik hipovolemik Penurunan Penurunan perfusi organ perfusi organ Kematian Kematian

Gangguan organ multipel Gangguan organ multipelDilatasi pembuluhDilatasi pembuluhPelepasan toksinPelepasan toksinSepsisSepsis

darah darah Penur

Penurunan unan tahanantahanan vaskuler sistemik vaskuler sistemik Penurunan curah Penurunan curah jantung jantung Syok sepsis

Syok sepsisPenurunan tekanan darah danPenurunan tekanan darah dan perfusi perifer perfusi perifer Ulkus pada luka, emboli Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot pulmonal,dan atrofi otot

(6)

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis faktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformasi, pemendekan ektrimitas, kreptitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.

a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang.

b. Setalah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.

c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci)

d. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ).

e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau

hari setalah cedera.

( Suzanne C. Smeltzer & Brebda G. Bare, 2001 : 2358-2359 )

F. KOMPLIKASI

Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu :

1) Komplikasi awal, terdiri dari : kerusakan arteri, kompartmen sindrom, fat embolism sindrom, infeksi, avaskuler nekrosis, syok.

2) Komplikasi lama, terdiri dari : delayed union, mal_union ( Muttaqin, 2005 : 41 )

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : 1. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma.

2. Scan tulang ( tomogram, scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak.

3. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai.

4. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma

5. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal.

6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau cedera hati

(Doengoes, 2000: 762)

(7)

Penatalaksanaan konservatif, yang dilakukan pada fraktur yaitu : a. Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi)

Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah.

b. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi)

Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai

atau plastic atau metal

c. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips.

Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk tekn ik ini.

d. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang.

(8)

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL

FEMUR DEXTRA PADA Tn. N

A. Gambaran Kasus

Tuan N umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA, wirausaha, alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu, status perkawinan belum kawin, agama islam, suku banjar, masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008, tanggal pengkajian 25 Juni 2008.

Penanggunag jawab kilen Ny Y. S, umur 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, hubungan dengan pasien ad alah ibu klien.

Keluhan utama waktu rumah sakit, klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan, dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra.

Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Pada saat diatas pohon, klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. Boejasin Pelaihari selama sehari, dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

Riwayat Penyakit dahulu, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung.

Riwayat penyakit keluarga, klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular, maupun penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu), GCS E4V5M6(4 : respon mata membuka

spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah). Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 36,5° C

Kulit, klien berkulit sawo matang, kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel), suhu tubuh terasa hangat (36.5° C), tekstur kulit agak kasar, turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik), CRT kembali dalam 2 detik, tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh, bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF

(Open Reduction Internal Fixation).

(9)

Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien

Luka post ops selang drain

Ektrimitras bcnvah kanan Ektrimitras bawah kiri

Kepala dan Leher, kebersihan kepala dan rambut cukup baik, struktur kepala dan leher simetris, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher, tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher, tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitain dan pendek.

Mata dan penglihatan, struktur mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata), konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata, fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm), klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan

seperti kacamata / lensa kontak, dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah.

Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tidak terdapat massa (polip), hidung klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung, fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup).

Pendengaran dan Telinga, struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga, tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien, klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik, dan dapat berkomunikasi dengan jelas, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Mulut dan Gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi, mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada carries pada gigi, klien tidak ada memakai gigi palsu, fungsi mengunyah klien baik.

Dada, Pernapasan dan Sirkulasi, pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk dada normal antara kiri dan kanan, kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit, tidak ada batuk, bernapas melalui hidung, tidak menggunakan alat bantu napas (O2), saat dipalpasi

(10)

tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, bunyi jantung S1 dan S2

tunggal.

Abdomen, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat asites, tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi tymphani, saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit.

Genetalia dan Reproduksi, tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK, tidak ada peradangan pada genetalia, klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi).

Ekstrimitas Atas dan Bawah, ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak simetris, adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka tampak berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri, tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra, tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah., tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah.

Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah

5555 5555

5522 5555

Keterangan :

5 = kekuatan otot normal

2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi

Aktivitas dan Istirahat, di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. Setup hari klien ada dirumah. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam, sebagian

aktivitas klien dibantu keluarga. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4).

Personal Hygiene, di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1 hari sekali. dan potong kuku bila panjang. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore, gosok gigi tiap pagi, cuci muka tiap pagi.

Nutrisi, di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, lauk dan kadang disertai sayuran, klien tidak ada makan pantangan, nafsu makan klien baik. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein,

(11)

nafsu makan klien baik, klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit.

Eliminasi, di rumah klien BAB 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari, konsistensi feses lembek dan berwarna kuning, BAK 4-5 kali sehari, warna Urine kekuningan dan jernih, tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, feses berwarna kuning, konsistensi agak keras, tidak ada keluhan nyeri saat BAB, klien menggunakan

kateter sebagai alas Bantu dalam BAK, warna urine kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB.

Psikososial, klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik, ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit, keadaan emosi klien tampak stabil, klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya.

Spritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat, tapi dalam keadaan berbaring. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien.

36

Data Fokus

1. Inspeksi

Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6

(4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah), tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI, 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah, tampak terpasang kateter di genetalia klien, skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

2. Palpasi

Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur), skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang, skala 0-5). Saat luka disentuh klien tampak kesakitan.

3. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. 4. Auskultasi

(12)

Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium tangga 14 Juni 2008

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE HEMATOLOGI Hemoglobin 13.1 12.0– 15.5 g/1 Lekosit 8,300 4.0– 10.5 ribu/ul Eritrosit 4.52 3. 9 0 - 5. 50 juta/ul Hemotokrit 38 3 5 - 4 5 vol% Trombosit 180.0 00 150-450 ribu/ul RDW-CV 13,5 11.5– 14.7 % MCV,MCH,MCHC MCV 84,7 80 .0-9 7.0 fl MCH 29,0 27.0-32.0 Pg MCHC 34,2 32 .0 - 38 .0 % HITUNG JENIS Nentrofil % 67,6 50 .0-7 0.0 % Limfosif % 22.0* 25 .0-4 0.0 % Alonosit % 5,9 3 . 0 - 9 . 0 % Al _{ewrofil 9} _5,60 _{2. 5 0 - 7. 00} _ribu/ul

Limfosit # 1.80 1.25-4.00 ribu/ul Afonosit ,_,q _0,73 _{0.30– 1.00} _ribu/ul PROTOHROMBIN TIME Hasil PT 15,4 11,5– 15,5 dctik I N R 1.15-

-Control normal PT 13.80 - detik

APTT

H a s i l A P T T 32.3 26,0-34,0 detik Control normal APTT 32.20 detik

2. Hasil Foto Rontgen

 Tanggal 14 Juni 2008

Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.

Pengobatan fanggal 25 Juni 2008

 IVFD RL 20 tetes/menit

 Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV  Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV

(13)

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

MATRIKS 3.1

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1 2 3 4

Data Subjektif :

• Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi, nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya

digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri

bersifat menetap dan selalu ada dalam 24 jam

Data Objektif :

• Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan klien.

• Tanda tanda vital TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit

R : 20 kali/menit T : 36.5o_C

• Karakteistik nyeri klien

P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops

S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 -5).

Nyeri (akut) Luka Post operasi ORIF

(14)

Ringan berat tak tertahankan 0 1 2 3 4 5

Tidak sedang berat

ada sekali

nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. 2 Data Subjektif :

• Klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarganya

• Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan ,

Data Objektif:

• Klien tampak dibantu keluarganya saat ingin sesuatu

• Klien tampak berbaring ditempat tidur • Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan

orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total

• Skala kekuatan otot

5555 5555 5522 5555 Keterangan ;.

0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot. l = kontaraksi otot yang terjadi hanya

berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi

Kerusakan mobilitas fisik Nyeri pada luka post operasi ORIF

(15)

2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi, kekuatannya tidak

dapat melawan gravitasi bumi

3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.

4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. 5 = kekuatan otot normal.

• Hasil rontgen tanggal 14 , Juni 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. 3 Data Subjektif :

• Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi

Data Objektif :

• Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF)

• Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih

• Luka tampak belum dibuka

• Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi

• Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil Lab. Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5) • Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit

Resiko tinggi terhadap infeksi

Luka post operasi ORIF

Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut :

(16)

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal 25 Juni 2008

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal 25 Juni 2008

(17)

C. Rencana Asuhan Keperawatan

MATRIKS 3.2

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INVERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5

1 Nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi ORIF. Ditandai dengan :

Data Subjektif :

• Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi, nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannva digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan.

• Nyeri seperti ditusuk-tusuk. nyeri bersilat menetap dan selalu ada dalam 24 jam.

Data Objektif : • Tanda tanda vital

Nyeri dapat ber-kurang dalam 7 hari perawatan dengan

kriteria hasil : • Nyeri yang

dirasakan klien tidak ada lagi atau berkurang • Klien tampak tenang • Nyeri berkurang saat klien beraktifitas atau ekstrimitas yang sakit digerakkan • Nyeri seperi ditusuk-tusuk tidak terasa lagi • Nyeri tidak terasa

lagi, tidak menyebar. • Skala nyeri 1 (nyeri ringan) 1. Evaluasi keluhan nyeri atau ketidak-nyamanan, perhatikan lokasi dan karakteritik termasuk intensitas (skala nyeri) 2. Kaji penyebab nyeri 3. Dorong menggunak an teknik -manajemen stres. contoh : latihan napas dalam 1. Mempengaruhi pilihan atau pengawasan keefektifan intervensi 2. Memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya. 3. Memfokuskan perhatian, meningkatkan rasa kontrol, meningkatkan, kemampuan koping dalam manejemen nyeri, yang mungkin

(18)

menetap untuk periode 1 2 3 4 5 TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36.5o_C • Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa- apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area

luka post ops

• N ye ri be rk ur an g at au hil an g, pa da w ak tu si an g at au m al a m. 2. Menguku r tanda-tanda vital 3. Tinggikan dan dukung ekstrimita s yang terkena 4. Perhatika n petunjuk non verbal (perubaha n pada tanda vital dan emosi/ lebih lama 4. Dalam keadaan nyeri cederung terjadi peningkatan tanda-tanda vital terutama tekanan darah dan nadi 5. Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema dan menurunkan nyeri 6. Tingkat ansietas dapat mempengaruh i persepsi/ reaksi terhadap nyeri

(19)

• T T V no r m al T D: 12 0/ 80 m m H g N :64 kali/menit R : 24 kali/menit T: 36,5-37.5°_C perilaku) 5. Jelaskan prosedur sebelum memulai. 7. Memungkink an pasien untuk siap secara, mental untuk melakukan aktivitas dan berpartisivasi dalam mengontrol tingkat 1 2 3 4 5 S = skala nyeri 3 ( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5).

ringan berat tak tertahankan 0 1 2 3 4 5 Tidak sedang berat ada sekali 8. Berikan alternatif tindakan perubahan posisi ketidaknyamanan. 8. Meningkatkan sirkulasi umum. menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot

(20)

nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang ataupun malam. 9. Lakukan kompres dingin/es 24-48 jam pertama dan sesuai dengan keperluan Kolaborasi : 10. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik. NSAID injeksi, contoh : ketorolac 9. Menurunkan edema/pembentuk an hematoma, menurunkan sensasi nyeri 10. Diberikan untuk menurunkan nyeri

2 _{Kerusakan mobilitas fisik}

berhubungan dengan luka post operasi Ditandai dengan : Data Subjektif : • Klien mengatan sebagian aktivitasnya dibantu

Klien dapat me-lakukan aktivitasnya secara bertahap dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Klien dapat melakukan 1. Bantu klien dalam 1. Memudahkan klien memenuhi

(21)

1 2 3 4 5 Oleh keluarganya • Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan Data Objektif : • Klien tampak dibantu keluarganya saat mengubah posisinya menjadi setengah duduk skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain

dan alat bantu

Aktivitas sehari-hari secara bertahap. • Skala otot menunj ukkan perbaika n 5555 5555 5533 5555 atau 5555 5555 5544 5555 3 : disamping dapat menggerakka n sendi, otot juga dapat melawan pengaruh grativitas tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh Memelihara kebersihan diri. Memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta bantu dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. 2. Bantu perawatan diri klien. 3. Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat dilakukan pasien. 4. Ukur Kebutuhan fisiknya dan menghindari terjadinya injuri 2. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control klien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung. 3. mengetahui sejauh mana tingkat pengetahuan klien 4. kekuatan otot yang baik merupakan syarat untuk

(22)

pemeriksa. 4: bergerak melawan gravitasi tetapi hanya dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa). kekuatan otot dengan menggun akan kekuatan otot. beraktivitas. 1 2 3 4 5 4 = tergantung secara total • Skala kekuatan otot 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot

1 = kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus

otot yang dapat

5. ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan relaksasi : napas dalam 6. bantu dan ajarkan ROM aktif maupun pasif. 5. mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (contoh : dekubitus, atelektasis, pneumonia). 6. Mencegah kekuatan sendi

(23)

diketahui dengan palpasi dan tidak

dapat menggerakkan sendi.

2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi

kekuatan yang tidak dapat melawan gravitasi bumi.

1 2 3 4 5

3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi

tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.

(24)

4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot normal • Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close fraktur 1/3 distal Femur Dextra.

3. _{Resiko tinggi terhadap}

infeksi berhubungan dengan luka post operasi. Ditandai dengan :

Data Subjektif :

• Klien mengatakan

terasa nyeri pada daerah luka post operasi.

Data Objektif :

• Tampak adanya

luka post operasi (pemasangan ORIF) luka tampak masih berbalut dengan rapid an bersih. • Luka tampak belum dibuka Infeksi tidak terjadi dalam 7 hari perawatan dengan criteria hasil : • Mencap ai penyem buhan luka sesuai waktu • Tidak tampak tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, 1. Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekkan kontinuitas.

2. kaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau adanya cedera, dan bau tak enak. 3. Observasi luka untuk pembentukan 1. Kemerahan, atau abrasi (dapat menimbulkan infeksi tulang). 2. Dapat meng-identifikasi timbulnya infeksi local/ nekrosis jaringan, yang dapat meninggal-kan osteomilitis. 3. tanda perkiraan infeksi gas gangrene.

(25)

function laesa). • Leukosi t dalam batas normal (4,0-10,5) ribu/ul tidak terjadi luka, krepitasi, 1 2 3 4 5 • Tampak terpasang selang drain

dibawah luka post operasi

• Warna cairan di

dalam drain merah

• Hasil Lab. Hematologi tanggal 14 Juni 2008 Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5). • Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,5o_C Peningkatan suhu tubuh. • TTV normal TD: 120/80 mmHg N : 64 kali/mnt R : 24 kali/mnt T : 36,5 – 37,5o_C Perubahan warna kulit kecoklatan 4. Kaji tonus otot, reflex tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara 5. selidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema local/ eritma ekstremitas cedera. 6. kaji tanda-tanda infeksi. 4. Kekuan, otot, spasmetonik otot rahan, dan disfagia 5. Dapat meng-indikasikan terjadinya osteomielitis 6. Adanya rubor (kemerahan), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri),

(26)

Kolaborasi : 1. Berikan obat sesuai program medis, contohnya antibiotic IV / Topikal. function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya infeksi. 1. Antibiotic spectrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau dapat ditujukan pada mikroorganis me khusus.

(27)

D. Implementasi

MATRIK 3.3

NO HARI, TGL DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3 4 5 6

1. Rabu, 25 Juni 2008

I 14.30 Wita

1. mengkaji nyeri yang dirasakan klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam.

Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk, pegal atau ngilu.

Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam.

“Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri”

Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila

klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak

melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien

seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh

area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat

dengan rentang skala nyeri 0 – 5).

tak Ringan berat tertahankan

0 1 2 3 4 5

Tidak sedang berat

ada sekali

nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun

malam.

1 2 3 4 5 6

(28)

Wita 14.45 Wita 14.55 Wita 16.00 Wita

tanda-tanda vital klien

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri terasa. Dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut sambil diikuti klien.

4. menganjurkan klien untuk meminimalkan pergerakan agar kaki kanannya tidak terasa sakit.

5. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 1 amp/iv

TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit

T : 36,5o_C

“Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut”.

“Klien mengatakan nyeri terasa berkurang dengan istirahat diam” 2. Rabu, 25 Juni 20008 II 14.40 Wita 15.00

1. Membantu klien mengambilkan air minum yang ada diatas meja.

2. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien mampu beraktifitas tanpa bantuan orang lain.

“Klien mengatakan merasa terbantu karena telah mengambil barang yang diperlukannya”

“Klien mengatakan kalau ingin apa-apa selalu minta tolong kepada ibunya “ Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 1 2 3 4 5 6 15.03 Wita 3. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien.

“klien mengatakan akan lebih memudahkan untuk

mengambil sesuatu yang diperlukannya”.

(29)

4. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. Dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki, secara bergantian.

Skala kekuatan otot klien 5555 5555

5522 5555 Keterangan :

2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

5 = kekuatan otot normal. 3. Rabu, 25 Juni 2008 III 14.35 Wita 15.07 Wita 14.30 Wita 14.30 Wita 16.00 Wita

1. Mengukur suhu tubuh klien melalui axial

2. mengamati keadaan drain

3. mengamati balutan luka

4. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor) pada daerah luka post ops.

Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

T : 36,5o_C

“Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan berwarna merah”.

“ Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka”

“ Disekitar luka tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi)”. 1 2 3 4 5 6 4. Kamis, 26 Juni 2008 I 15.00 Wita

1. Mengevaluasi keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam.

Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti

“klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin”

Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila

(30)

ditusuk-tusuk, pegal atau ngilu.

Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam.

kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak

melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien

seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh

area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat

dengan rentang skala nyeri 0 – 5).

malam. 15.05

Wita

15.13 Wita

2. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien

3. Menganjurkan kepada klien teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut secara berulang-ulang. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7o_C

“Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri berikurang”.

“Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat klien melakukan nafas dalam”

1 2 3 4 5 6

16.00 Wita

4. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 30 mg/iv

“Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah

disuntik”. 5 Kamis, 26 Juni 2008 II 15.10 Wita 15.18 Wita

1. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja.

2. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan

“Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya”.

“Klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu

(31)

15.20 Wita

15.15 Wita

menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu

orang lain.

3. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5, dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki, secara bergantian.

4. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien.

minta tolong kepada ibunya untuk membantunya”. Skala aktivitas klien 2

(memerlukan bantuan orang lain).

Skala kekuatan otot klien 5555 5555

5522 5555 Keterangan :

5 = kekuatan otot normal. “klien mengatakan

barang- barang seperti kipas, air minum, makanan, dan lap muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya”. 1 2 3 4 5 6 6. Kamis, 26 Juni 2008 III 15.05 Wita 15.07 Wita 16.30 Wita 16.40

1. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila

2. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain.

3. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan.

4. mengkaji tanda-tanda infeksi

T : 36,7o_C

“ Luka post ops hari ke 3 luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering,

panjang luka + 25 cm”.

(32)

Wita

16.00 Wita

(rubor, kalor, dolor, tumor) pada daerah luka post ops.

Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

infeksi (rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)”.

7. Jum’at, 27 Juni 2008

I 15.00 Wita

1. Mengevaluasi kembali keluhan nyeri klien dengan

menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam.

Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk, pegal atau ngilu.

Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops

“klien mengatakan lukanya nyeri yang dirasakan agak berkurang”

Karakteristik nyeri klien : P = nyeri yang dirasakan sudah

agak berkurang namun bertambah apabila klien

menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak

melakukan apa-apa.

1 2 3 4 5 6

atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa

dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh

area luka post ops.

S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5).

malam tapi sudah berkurang. 15.05

Wita

2. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg

(33)

15.13 Wita

16.00 Wita

3. Menganjurkan kepada klien teknik untuk mengurangi aktivitas untuk mengurangi nyeri.

4. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv

R : 24 kali/menit N : 84 kali/menit

T : 36,7o_C

“Klien mengatakan nyeri terasa berkurang saat tidak menggerakkan kakinya”.

“Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah beberapa

menit setelah disuntik”

8. Jum’at 27 Juni 2008

II 15.13 Wita

1. Mengukur kembali skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain.

“klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya” skala aktivitas klien 2

(memerlukan bantuan orang lain).

1 2 3 4 5 6

15.15 Wita

2. Mengukur kembali skala kekuatan otot dengan skala 0-5. Dengan meminta klien menggerakkann sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki, secara bergantian.

Skala kekuatan otot klien

5555 5555 5522 5555 Keterangan :

2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi

kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. 9. Jum’at, 27 Juni 2008 III 15.05 Wita 16.30 Wita

1. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila

2. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain.

T : 36,7o_C

(34)

16.25 Wita 16.35 Wita 16.00 Wita

3. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan.

4. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, function laesa ) pada daerah luka post ops.

Kolaborasi

Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

“ Luka post ops hari ke 4 luka sudah dibersihkan, luka tampak kering.

“Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)”.

(35)

E. Evaluasi

MATRIK 3.4

NO HARI, TGL DX JAM EVALUASI

1 2 3 4 5 1. Rabu, 25 Juni 2008 I 18.00 Wita S :

• “klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”

Karakteristik nyeri klien :

P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.

S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).

0 1 2 3 4 5

Tidak sedang berat

ada sekali

nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O :

• Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).

0 1 2 3 4 5

Tidak sedang berat

ada sekali

nyeri

• Klien tampak berbaring di tempat tidur • Klien tampak meringis apabila nyeri timbul

1 2 3 4 5

(36)

bagian paha.

• Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak terpasang drain dibawah luka post ops.

• Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,5o_C A :

Masalah nyeri klien belum teratasi. P :

Intervensi dilanjutkan 1. Kaji status nyeri, klien

2. Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi nyeri.

3. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi, teknik napas dalam.

4. Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi :

Berikan obat analgetik sesuai indikasi. 2. Rabu, 25

Juni 2008

II 18.10 Wita

S :

• “Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya “

O :

• Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur

• Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

Skala kekuatan otot klien

5555 5555 5522 5555

Keterangan :

1 2 3 4 5

(37)

• “klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak”.

A :

Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P :

Intervensi dilanjutkan

1. Evaluasi tingkat aktivitas klien. 2. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. 3. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.

4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.

3 Rabu, 25 Juni 2008

III 18.20 Wita

S :

• Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. O :

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha / femur. • Luka post ops hari ke 2

• Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan

merah (tidak purulen), jumlah + 10 ml.

• Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka. A :

Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P :

1. Ukur Suhu tubuh melalui axila. 2. Awasi tanda-tanda vital.

3. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka 4. Amati keadaan drain

Kolaborasi :

Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1 2 3 4 5 4 Kamis, 26 Juni 2008 I 18.00 Wita S :

• “klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin,

nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”

(38)

S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).

0 1 2 3 4 5

Tidak sedang berat

ada sekali

nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O :

• Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).

0 1 2 3 4 5

Tidak sedang berat

ada sekali

nyeri

• Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha.

• Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila

daerah luka disentuh.

• Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan • Tampak terpasang drain dibawah luka post ops.

1 2 3 4 5 Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7o_C A :

(39)

Masalah nyeri klien belum teratasi P :

Intervensi dilanjutkan 1. Kaji status nyeri klien

2. Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa.

3. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi, teknik napas dalam.

4. Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi :

Berika obat analgetik sesuai indikasi. 5 Kamis, 26

Juni 2008

II 18.10 Wita

S :

• “Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh

ibunya”. O :

• Klien tampak berbaring di tempat tidur. • Skala aktivitas klien 2

(memerlukan bantuan orang lain). • Skala kekuatan otot klien

5555 5555 5522 5555

Keterangan :

2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.

1 2 3 4 5

A :

Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P :

(40)

6. Kamis, 26 Juni 2008

III 18.20 Wita

S :

• Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. O :

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.

• Luka post ops hari ke 3

• Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan

merah (tidak purulen), jumlah + 15 ml.

• Luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka

udah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25 cm. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,7o_C A :

Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P :

1. Ukur Suhu tubuh melalui axila. 2. Awasi tanda-tanda vital.

3. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka 4. Amati keadaan drain

5. Amati keadaan luka post ops Kolaborasi :

Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1 2 3 4 5 7 Jum’at, 27 Juni 2008 I 18.00 Wita S :

• “klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang, nyerinya

akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”

Karakteristik nyeri klien :

(41)

S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5).

0 1 2 3 4 5

Tidak sedang berat

ada sekali

nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O :

• Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala

nyeri 2 (sedang).

0 1 2 3 4 5

Tidak sedang berat

ada sekali

nyeri

• Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan

• Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh.

• Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak terpasang selang drain di bawah luka operasi.

1 2 3 4 5 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36,7o_C A :

Masalah nyeri klien belum teratasi P :

Intervensi dilanjutkan 1. Kaji status nyeri klien

(42)

2. Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan, agar nyeri tidak bertambah

3. Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas dalam.

4. Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi :

Berika obat analgetik sesuai indikasi 8 Jum’at, 27

Juni 2008

II 18.20 Wita

S :

• Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh

ibunya.

• Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur. O :

• Klien tampak berbaring di tempat tidur.

• Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum. • Skala kekuatan otot

5555 5555 5522 5555 Keterangan :

2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.

A :

Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.

1 2 3 4 5

P :

5. Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri seperti fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi dan rotasi.