Dokumen Tentang Keperawatan Postpartum

BAB III TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian

A. Pengumpulan Data a. Identitas Klien

Nama : Ny. T.D

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Tgl. Pengkajian : Kamis, 07-12-2023 (Jam 09.02) Tgl. Masuk : Rabu, 06-12-2023

Diagnosa Medis : G

2

P

1

A

0

Porturient aterm kala 1, fase laten dengan oligohidramnion

Alamat : Kp. Cirangrang RT01/RW01, Desa Cipapat.

b. Identitas Keluarga atau Penanggungjawab

Nama : Tn. S

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP Hubungan : Suami

Alamat : Kp. Cirangrang RT01/RW01, Desa Cipapat.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Alasan Masuk Rumah Sakit:

Ny. T mengeluh mules sejak tanggal 05-12-2023, pukul 07.00

pagi sehingga pada tanggal 06-12-2023 Ny.T diantar oleh suami

beserta keluarga ke IGD Ponek RSUD Cikalong Wetan sekitar

pukul 10.15. namun karena ibu terus merasa mules dan kondis ibu

yang semaki lemas serta pembukaan yang lambat sehingga dilakukan operasi SC dan pada pukul 22.10 bayi Ny. T lahir dengan jenis kelamin laki-laki.

2) Keluhan Utama

Ny. T mengatakan sakit/nyeri pada bekas operasi SC, merasa gelisah, Klien mengatakan takut untuk bergerak, Klien tidak nyaman dengan kondisinya, Klien tampak meringis, Klien kesulitan membolak balik posisi.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

P Ny. T mengatakan nyeri pada luka operasi SC, dan nyeri bertambah jika bergerak.

Q Ny. T mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tersayat dan tertusuk, nyeri yang dirasakan hilang timbul.

R Ny. T mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, diatas tulang kemaluan akibat luka operasi SC dan nyeri menyebar pada pinggul sampai ke belakang.

S Ny. T mengatakan nyeri yang dirasakan 4/10 (Skala nyeri 4)

T Ny. T mengatakan nyeri timbul saat bergerak dan berlangsung sekitar 5-10 menit.

4) Keluhan yang menyertai

Ny. T mengatakan bahwa sedikit lemah.

5) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang diberikan Ceftriaxone 2x1 gr, Kaltrofen suppositoria 2x100mg, Asam mefenamat 3x500mg dan Infus RL dengan 20 TPM.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat Penyakit/Riwayat rawat inap sebelumnya

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit namun pernah dirawat sehari di PKM Cikalong pada tahun 2015 saat melahirkan anak pertama.

2) Riwayat Alergi.

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat dan makanan

3) Riwayat Operasi

Klien mengatakan tidak pernah dioperasi sebelumnya.

4) Riwayat Tranfusi

Klien mengatakan tidak pernah menerima donor darah.

5) Riwayat Pengobatan

Klien mengatakan tidak ada obat rutin yang dikonsumsi.

6) Riwayat Kehamilan Yang Lalu

No Tahu

n Jenis

Persalinan Penolong BBL Keadaan

Bayi Masalah Kehamil

an

1 2015 Spontan Bidan 2518

gr Bayi sehat dan lahir langsung menangis

Tidak ada 2 2023 Sectio

Caesarea Dokter,

Bidan 3291

gr Bayi sehat dan lahir langsung menangis

7) Riwayat Persalinan

a. Persalinan pertama diPKM secara spontan/ Normal, ASI banyak dan ibu menyusui dengan baik. Bayi tunggal dan presetasi bayi lahir kepala.

b. Persalinan saat ini secara SC, ASI pada kedua payudara keluar lancar. Bayi tunggal dan presentasi bayi lahir kepala.

8) Riwayat Ginekologi a. Masalah ginekologi

Klien mengatakan bahwa pernah 2 bulan tidak menstruasi karena memakai KB suntik 3 bulan.

b. Riwayat KB

Klien mengatakan bahwa pada tahun 2017 pernah mengikuti

program KB suntik 3 bulan.

3. Data Biologis

a. Penampilan Umum

Kesadaran Compomentis, Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, tampak meringis, dan mata sayup, TD: 115/86 mmHg, S: 36,6

0

C, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, Skala Nyeri 4/10, TB: 161, BB: 92 kg, IMT: 35,5 (maka pasien Ny.T dalam kategori obesitas)

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala Bentuk bulat, tidak ada benjolan, rambut hitam, rontok dan lepek.

Mata Mata bulat, simetris, tidak pakai kacamata, tidak ada kotoran di mata, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.

Hidung Simetris, mancung, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, penciuman baik.

telinga Simetris, ada lubang telinga, dan pendengaran baik, Mulut dan gigi Mukosa kering, gigi bersih namun ada gigi berlubang, tidak

ada sariawan.

Leher Tidak ada pembengkakan tyroid

Dada Simetris, tidak ada nyeri tekan pada dada

Payudara Payudara bagian kanan lebih besar daripada bagian kiri, tidak ada luka, ada putting, areola berwarna gelap, produksi ASI lancar, tidak ada nyeri, tidak bengkak, colostrum sudah keluar

Abdomen Ada luka operasi SC, Nyeri tekan dibagian luka operasi, TFU 2 jari dibawah pusat, Bising usus 18x/menit.

Lochea Merah kecoklatan/ lochea rubra sekitar100cc bercampur lendir dan darah, bau amis pada pempers klien dan 1 kali ganti pempers.

Perineum Tidak ada bengkak, tidak ada lesi, tidak ada hemoroid,

Ekstemitas

Pergerakan tangan dan kaki baik, namun tidak leluasa krna di tangan kanan terpasang infus, dan kaki jika digerakan maka nyeri pada luka op akan terasa.

Nutrisi Asupan makan dan minum baik, saat ini masih makan bubur dan nasi lembek, dan minum air putih. Ibu juga dibawahkan suami sayuran dari rumah, putih trlur dan juga ikan gabus.

Eliminasi BAK ibu baik, namun masih terpasang folley kateter No.

16. Warna urine tidak jernih, BAB tidak lancer semenjak lahiran ibu belum BAB.

4. Data Psikologis

a. Status Emosi

Saat pengkajian dan selama di rumah sakit status emosi Ny.T baik, seperti saat nyeri ibu bisa mengontrol nyeri dengan baik dan saat nyeri timbul kllien mampu menyampaikan keluhan pada bidan.

b. Konsep Diri

Ny.T menyampaikan bahwa berat badan semakin meningkat selama hamil dan mungkin setelah melahirkan akan lebih gemuk dari yang sekarang, namun klien tetap percaya diri dan tidak stress. Klien juga mengatakan tidak akan diet karena harus makan agar menghasilkan ASI yang banyak untuk bayi.

c. Gaya komunikasi

Klien menyampaikan keluhan dengan baik dan jelas, klien juga mampu berbahasa Indonesia.

d. Pola Interaksi

Ibu bersama keluarga selalu mengikuti apa yang di sampaikan bidan terkait perawatan/pengobatan terhadap ibu dan juga bayi. Klien juga selalu menyampaikan keluhan sebelum ditanya oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya.

e. Pola Mengatasi Masalah

Klien mampu mengatasi masalah dengan baik.

5. Data Sosio-Spiritual a. Hubungan Sosial

Klien mampu membangun hubungan yang baik dengan pasien lain di ruangan rawat inap.

b. Kultur Yang Dikuti: Tidak terkaji

c. Gaya Hidup

Dengan tingkat pendidikan yang minim yakni berpendidikan SMP

namun klien mampu merawat diri dan bisa menerapkan pola hidup

bersih dan sehat.

d. Kegiatan Keagamaan Dan Relasi Dengan Tuhan

Klien beragama Islam, dan selalu mengucapkan kalimat doa dalam ajaran islam, dan selalu terlihat Ibu dari Ny.T selalu sholat di Rumah Sakit.

6. Data Penunjang

a. Laboratorium (Pemeriksaan Darah) Tanggal Pemeriksaan: 07-12-2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Satuan Metode

Hemoglobin 11,3 11,0-14,7 g/dL Photometer

Hematokrit 38 35-47 % Pulse Detection

Leukosit 6560 3580-8150 sel/µL Laser

Flowcytometry

Trombosit 252000 167000-

390000

sel/µL Impedance

b. Radiologi : Tidak ada pemeriksaan radiologi c. Terapi (Oral Dan Parental/Injeksi)

Nama

Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Mekanisme Kerja Obat Infus RL (IV) Untuk

resusitasi cairan, misalnya pada pasien syok, luka bakar, demam berdarah dengue, dan dehidrasi

Riwayat alergi atau

hipersensitivitas terhadap semua kandungan RL, yaitu natrium, klorida, kalium, kalsium, dan laktat.

RL adalah

cairan kristaloid dengan

osmolaritas 273 mOsm/L dan pH sekitar 6,5, sehingga risiko efek samping di antaranya asidosis laktat dan

hiperkalemia.

ringer

lakat bekerja se bagai sumber air dan elektrolit tubuh serta untuk

meningkatkan diuresis (penambah cairan kencing).

Ceftriaxone

(IV) 2x1 gr Untuk Mengatasi Infeksi Bakteri Gram Negatif Maupun Gram Positif

riwayat

hipersensitivitas terhadap obat

ini atau

golongan sefalosporin

Reaksi Lokal

Pada Area

Injeksi, Eosinofilia, Trombositosis, Diare, Dan Leukopenia.

Membunuh bakteri dengan menginhibisi sintesis dinding sel bakteri.

Kaltrofen (Suppositoria) 2x100mg

Terapi gejala- gejala artritis reumatoid, osteo artritis, gout akut dan spondilitis ankilosa.

Penderita dengan penyakit proktitis sebelumnya atau yang disertai dengan

hemoroid (wasir)

Menyebabkan konsistensi feses menjadi lunak, mual, muntah, sakit perut

sakit kepala pusing,

Menurunkan kadar

prostaglandin, yaitu zat kimia penyebab timbulnya demam, nyeri, atau

peradangan.

Asam mefenamat (PO) 3x500mg

Meredakan nyeri ringan hingga sedang pada sakit kepala, sakit gigi, nyeri haid primer, termasuk nyeri karena trauma, nyeri otot, dan nyeri paska operasi

Hipersensitivita s, riwayat ulkus peptikum atau perdarahan saluran cerna, reaksi alergi, dan penggunaan pada pasien yang menjalani coronary artery bypass graft (CABG).

Reaksi anafilaktoid, retensi cairan, anemia,

hiperkalemia.

Menginhibisi aktivitas enzim siklooksigenase I dan II, sehingga pembentukan prekursor prostaglandin dan tromboksan menurun

d. Diit: Makanan lunak seperti bubur, atau nasi lembek, klien juga mengkonsumsi telur ayam dan ikan gabus rebus.

e. Acara Infus: Ny.T diberikan terapi infus RL dengan 20 tetes/menit.

f. Mobilisasi: Ny. T dianjurkan hari pertama setelah operasi harus Bed rest.

B. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi SC, dan nyeri bertambah jika bergerak

2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tersayat dan tertusuk, nyeri yang dirasakan hilang timbul.

3. Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, diatas tulang kemaluan akibat luka operasi SC dan nyeri menyebar pada pinggul sampai ke belakang.

4. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan 4/10 (Skala nyeri 4) 5. Klien mengatakan nyeri timbul

saat bergerak dan berlangsung sekitar 5-10 menit serta klien mengatakan sedikit lemah.

6. Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri.

1. Terdapat luka post SC melintang sepanjang ± 10 cm di antara simfisis pubis dan umbilicus, luka tertutup kassa kering dan perban hypafix.

2. Klien tampak membatasi gerakan karena jika badannya sedikit bergerak, maka akan terasa sakit pada bekas operasi.

3. Klien tampak meringis dan menahan nyeri ketika bergeser posisi

4. Klien terlihat lemah. Mata terlihat sayup.

5. Pasien terpasang kateter 6. Adanya perdarahan lochea

rubra, warna merah dan perdarahan sekitar 100 cc.

7. TD: 115/86 mmHg S: 36,6 ⁰C

7. Klien mengatakan tidak nyaman menggunakan kateter, dan belum bisa duduk karena masih nyeri.

8. Klien mengatakan darah masih ada perdarahan dan sehari 1 kali ganti pempers.

N: 88x/menit RR: 20x/menit, Skala Nyeri 4/10, TB: 161,

BB: 92 kg

IMT: 35,5 (maka pasien Ny.T dalam kategori obesitas)

C. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif:

1. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi SC, nyeri bertambah jika bergerak 2. Klien mengatakan nyeri

yang dirasakan seperti tersayat dan tertusuk, nyeri yang dirasakan hilang timbul.

3. Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, diatas tulang kemaluan akibat luka operasi SC dan nyeri menyebar pada pinggul sampai ke belakang.

4. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan 4/10 (Skala nyeri 4)

5. Klien mengatakan nyeri timbul saat bergerak dan berlangsung sekitar 5-10

menit serta klien

mengatakan sedikit lemah.

6. Klien mengeluh sulit tidur.

Data Objektif:

1. Terdapat luka post SC

Prosedur SC

Luka post operasi

Jaringan terputus

Merangsang area sensorik

Timbul rasa nyeri

Gangguan rasa nyaman

Nyeri Akut

Nyeri Akut b.d agen pencendera fisik (prosedur operasi).

melintang sepanjang ± 10 cm di antara simfisis pubis dan umbilicus, luka tertutup kassa kering dan perban hypafix.

2. Klien tampak membatasi gerakan karena jika badannya sedikit bergerak, maka akan terasa sakit pada bekas operasi.

3. Klien tampak meringis dan menahan nyeri ketika bergeser posisi

4. TD: 115/86 mmHg S: 36,6 ⁰C

N: 88x/menit RR: 20x/menit, Skala Nyeri 4/10, TB: 161,

BB: 92 kg 2 Data Subjektif:

1. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi SC, 2. Klien mengatakan nyeri

timbul saat bergerak dan berlangsung sekitar 5-10

menit serta klien

mengatakan sedikit lemah.

3. Klien mengatakan tidak nyaman menggunakan kateter, dan belum bisa duduk karena masih nyeri.

Data Objektif:

1. Klien tampak membatasi gerakan karena jika badannya sedikit bergerak, maka akan terasa sakit pada bekas operasi.

Mobilisasi bed rest Tidak mampu

beraktivitas Kehilangan daya

otot ektremitas

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri

2. Klien tampak meringis dan menahan nyeri ketika bergeser posisi

3. Klien terlihat lemah. Mata terlihat sayup.

4. Klien terpasang kateter 5. TD: 115/86 mmHg

S: 36,6 ⁰C N: 88x/menit RR: 20x/menit, Skala Nyeri 4/10, TB: 161,

BB: 92 kg 3 Data Subjektif:

1. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi SC 2. Klien mengatakan tidak

nyaman menggunakan kateter, dan belum bisa duduk karena masih nyeri.

3. Klien mengatakan darah masih ada perdarahan dan sehari 1 kali ganti pempers.

Data Objektif:

1. Terdapat luka post SC melintang sepanjang ± 10 cm di antara simfisis pubis dan umbilicus, luka tertutup kassa kering dan perban hypafix.

2. Pasien terpasang kateter 3. Ada Lochea rubra sekitar

kurang lebih 100 cc

Tindakan post SC

Kulit tidak utuh/perlukaan

kulit Post SC

Jaringan terbuka

Perawatan yang kurang baik

Resiko invasi bakteri

Resiko infeksi

Resiko Infeksi d.d Efek prosedur invasif

D. Diagnosis Keperawatan

1) Nyeri Akut b.d agen pencendera fisik (prosedur operasi) d.d pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur.

2) Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d pasien mengeluh sulit menggerakan ekstremitas, nyeri saat bergerak, merasa cemas saat bergerak, dan terlihat lemah.

3) Resiko Infeksi d.d Efek prosedur invasif