Lampiran
Asuhan Keperawatan Kasus
BIODATA I. IDENTITIAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidik Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS No. Register Ruangan / kamar Golongan darah Tanggal pengkajian Tanggal operasi Diagnosa Medis
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitu di abdomen seperti ditusuk
posisi, muka klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Provocativ/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan nyeri yang dialami dis
Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
IDENTITIAS PASIEN
: Tn M Jenis Kelamin : Laki - laki
: 19 tahun Status Perkawinan : belum menikah
: islam
: Tamat SLTA : Wiraswasta
: Tanjung balai, Asahan Tanggal Masuk RS : Kamis, 26 mei 2014
: 04.02.01201400036CI.001 Ruangan / kamar : R. VII/VIII Melati III Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : Selasa, 3 juni 2014 operasi : Senin, 2 juni 2014 Diagnosa Medis : Post Op Appendicsitis
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitu di abdomen seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah
klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Provocativ/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan nyeri yang dialami disebabkan oleh post apendictomy PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7.
2. Hal – hal yang memperbaiki
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai dengan istirahat dan tarik nafas dalam.
B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri 7. 2. Bagaimana dilihat
Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat.
C.Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah. 2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar.
D.Severity
Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengg E.Time
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada daerah abdomen sebelah kanan bawah, muncul pada saat merubah posisi, klien mengatakan skala nyeri 7.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah alami
Klien mengatakan tidak ada penyekit kronik yang pernah dialami B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan/tindakan sebelumnya karena tidak pernah mengalami penyakit kronik
C. Pernah dirawat/dioperasi
D. Lama dirawat
Klien tidak memiliki riwayat rawat inap sebelumnya, dan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan telah empat hari dirawat dirumah sakit Dr. Pirngadi Medan.
E.Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. F.Imunisasi
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Klien mengatakan alm. Ibunya pernah menderita diabetes, dan ayahnyanya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga atau saudara kandungnya yang menderita penyakit diabetes, atau penyakit yang sama seperti yang dialami klien saat ini.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan alm. Ibunyanya pernah menderita diabetes, tetapi tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami alm. Ibunyanya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak empat tahun yang lalu. F. Penyebab meninggal
Disebabkan karena penyakit diabetes yang dideritanya.
VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
B.Konsep diri - Gambaran diri
Klien mengatakan ia yakin penyakit yang dialaminya akan sembuh secara total. - Ideal diri
Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh
- Harga diri
Klien mengatakan ia menerima keadaanya yang sekarang. - Peran diri
Klien bekerja sebagai nelayan untuk membantu keuangan keluarganya. - Identitas
klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien bekerja sebagai nelayan.
C.Keadaan emosi
Saat dilakukan pengkajian, keadaan emosi klien stabil. D.Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah orang tua (ayah), dan ketiga saudara kandungnya.
2. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya. 3. Hubungan dengan orang lain:
Klien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan sekitarnya. klien tidak ada masalah dengan tetangganya dan klien yang berada dalam ruangan tempat ia dirawat
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain disekitar rumah, tetapi di ruangan tempat ia dirawat klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena masih dalam kondisi lemah.
E.Spiritual
2. Kegiatan ibadah : Sholat, tetapi selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah beribadah (sholat).
VII.PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan umum
Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien lemah dan sangat terlihat klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ; nyeri diabdomen bagian kanan bawah. B.Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 38 C - Tekanan darah : 120/90 - Nadi : 80 x/i - Pernafasan : 28 x/i - Skala nyeri : 7 - TB : 165 cm - BB : 60 kg
C.Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
• Bentuk : Bulat
• Ubun-ubun : Keras dan tertutup
• Kulit kepala : Tidak dijumpai kelainan pada kulit kepala
Rambut
• Penyebaran dan keadaan
• Rambut : Merata di seluruh kepala, rambut lebat dan terlihat kotor.
• Bau : Berbau keringat
• Warna rambut : Rambut klien berwarna hitam Wajah
• Warna kulit : Wajah terlihat pucat • Struktur wajah : Lengkap dan simetris
Mata
• Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap, dan simetris antara kiri dan kanan
• Palpebra : Ptosis (-), edema (-), tidak dijumpai tanda radang
• Konjungtiva dan sclera :Konjungtiva tidak anemis, edema (-), sclera terliha kemerahan
• Pupil :Ukuran pupil 3mm, reflek cahaya (+),
isokor antara kanan dan kiri
• Kornea dan iris :Edema (+), tidak dijumpai pengapuran katarak
• Visus :Klien dapat membaca pada jarak 5
meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter
• Tekanan bola mata :Tidak dilakukan pemeriksaan pada tekanan bola mata.
Hidung
• Tulang hidung dan posisi septum nasi :Simetris di medialis
• Lubang hidung :Tidak ada secret dan tidak di jumpai tanda randang
• Cuping hidung :Tidak dijumpai pernafasan cuping
hidung Telinga
• Bentuk telinga :Simetris kiri dan kanan
• Ukuran telinga :Normal
• Lubang telinga :Tidak dijumpai tanda radang
• Ketajaman pendengaran :Baik, klien tidak mengalami penurunan ketajaman pendengaran
Mulut dan faring
• Keadaan bibir :Terdapat luka jahitan pada bibir atas, mukosa bibir kering,
• Keadaan gusi dan gigi :Tidak terdapat edema maupun tanda radang pada gusi, klien mengatakan gigi bagian bawah goyang semua.
• Keadaan lidah :Makroglosia (-), glosoptosis (-), klien mengeluhkan tidak bisa menjulurkan lidah karena terasa sakit pada saat membuka mulut
• Orofaring :Tidak ada tanda radang
Leher
• Posisi trachea :Terdapat pada medial leher
• Thyroid :Tidak dijumpai pembesaran kelenjar
thyroid
• Suara : Normal dan jelas
• Kelenjar limfe :Tidak ada kelainan pada kelenjar limfe • Vena jugularis :Tidak ada distensi pada vena jugulari • Denyut nadi karotis :Teraba jelas, iramanya teratursaan
Pemeriksaan integument
• Kebersihan :Saat dilakukan pengkajian kulit
klien terlihat agak sedikit kotor karena selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah mandi atau melakukan perawatan diri
• Kehangatan :Normal
• Warna :Kecoklatan
• Turgor :Normal, kembali < 2 detik
• Kelembaban :Kulit terasa kering
• Kelainan pada kulit :Tidak dijumpai kelainan pada kulit klien
Pemeriksaan payudara dan ketiak
• Ukuran dan b\entuk :Simetris
• Warna payudara dan areola :Areola berwarna hitam
• Kondisi payudara dan putting :Normal, tidak dijumpai kelainan
• Produksi asi :Tidak ada
• Aksila dan Clavicula :Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada
• Pernafasan :22 x/menit, regular (teratur)
• Tanda kesulitan bernafas :Tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
• Palpasi getaran suara :Fremitus taktil simetris kiri dan kanan
• Perkusi :Pada saat dilakukan pengkajian
terdengar resonan
• Auskultasi :Suara nafas vesikuler, suara ucapan
jelas dan tidak terdapat suara tambahan Pemeriksaan jantung
• Inspeksi :Tidak dijumpai ictus cordis
• Perkusi :Batas jantung intercostal 5,
kardiomegali (-)
• Auskultasi :Suara jantung I dan II terdengar
jelas dengan frekwensi 88 x/menit dan regular (teratur) Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi :Simetris, ada luka insisi di abdomen
bagian kanan bawah
• Auskultasi :Peristaltik usus 6 x/menit, tidak ada suara tambahan
• Palpasi :Tidak dilakukan palpasi karena klien
masih merasakan sangat nyeri
• Perkusi :Tidak dilakukan perkusi karena
klien sangat nyeri
Pemeriksaan pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar
• Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan
• Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas • Tidak ada pemeriksaan
Pemeriksaan neurilogi (nervus cranialis)
• N I : Fungsi indera penciuman baik
• N II : Fungsi indera penglihatan baik
• N III, IV, VI : Baik
• N V : Baik
• N VII : Persepsi pengecapan baik
• N VIII : Keseimbangan klien baik
• N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik
• N XI : Baik
• N XII : Lidah simetris, indera pengecapan
baik Fungsi motorik
• Klien mampu berjalan dengan bantuan keluarga Fungsi sensorik
• Klien mampu mengidentifikasi sentuhan kapas, tajam-tumpul, panas-dingin.
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 2 kali sehari
- Nafsu/selera makan : 3 sendok dan sangat sedikit sekali - Nyeri ulu hati : Sangat nyeri
- Alergi : Tidak ada alergi
- Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah Waktu pemberian makan
Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan
Jumlah dan jenis makan
Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan
Waktu pemberian cairan/minum
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan mengunyah
II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : Bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan: Bersih
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Klien tidak mandi dikarenakan post operasi,prinsipnya harus kering. Klien makan dibantu oleh keluarga dengan memakan bubur secara perlahan dikarena abdomen klien masih merasakan nyeri, eliminasi klien kurang baik karena post operasi jadi ada percampuran darah, kemudian ganti pakaian dibantu oleh keluarga.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Klien tidak melakukan ibadah sewaktu dirawat dirumah sakit. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakter feses : Lembek
- Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : 3 juni 2014, pagi hari
- Diare : Tidak ada
- Penggunaan laksatif : Tidak ada 2. BAK
- Pola BAK : 3 kali sehari
- Karakter urine : Kuning kemerahan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak ada
ANALISA DATA
NO DATA Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS:
Klien mengatakan nyeri pada jahitan operasinya,seperti ditusuk tusuk dan skala nyeri 7.
P : kilen mengatakan nyeri bertambah jika bergerak (alih baring) dan berkurang bila tidur, dan istirahat
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : nyeri di area luka
operasinya tidak menyebar kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul saat bergerak DO:
Pasien tampak menahan nyeri Terdapat luka jahitan di abdomen
Klien tampak melindungi daerah jahitan
Pasien tampak pucat dan tidak rileks TD : 120/90 mmHg Nadi : 85 x/menit RR : 22 x/menit T : 38⁰C Post Appendictomy Luka insisi Kerusakan jaringan kulit Kerusakan Saraf Neuromuskuler Nyeri Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri
Masalah Keperawatan
1.Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).
PERENCANAAN KEPERAWATAN No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang atau terkontrol - Skala nyeri 3
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri - Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri
3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.)
5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)
Kolaborasi
Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.
3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.
4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping
5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah
Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari / Tanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP) selasa /
03 Juni 2014
- Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. - Kaji efek pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Rabu / 04 Juni 2014
- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam
S: Klien mengatakan nyeri masih terasa di bagian luka
- Memberikan analgetik jahitan O: Klien sudah
mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6 Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Kamis / 05 Juni 2014
- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik
- Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan, suhu, cahaya, dan suara
- Memberikan analgetik
S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan O: Klien tampak
rileks, skala nyeri 4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit
RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. DX Hati/Tanggal Pukul (wib) Tindakankeperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Selasa, 03 Juni 2014 15.00 15.55 16.20 1.Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengobservasi respon
nonverbal dari
ketidaknyamanan
(misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif
3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
2014
11.40
teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam
2.Memberikan analgetik
nyeri masih terasa di bagian luka jahitan
O: Klien sudah mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6 Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan . Kamis,05 juni 2014 09.45 10.30 1. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik
2. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan, suhu, cahaya,
S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, muncul secara tiba-tiba jika melakukan gerakan yang berlebihan O: Klien tampak
rileks, skala nyeri 4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur
12.20 dan suara 3. Memberikan analgetik Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C A: Masalah sebagian teratasi P:Intervensi dilanjutkan
