Disusun oleh:
1. Achmad Afif Maulana 2. Putra Chandra Mahadiyanto
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO 2023
i
1. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 60 tahun
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Alamat : Sidoarjo
Tanggal MRS : 10 Juni 2023 Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2023
Dx. Medis : Cf Femur Sinistra Post Operasi ORIF Femur Sinistra Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri luka post operasi pada paha kaki kiri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan pada tanggal 10 Juni 2023 pada saat akan berangkat kerja. Pasien dibawa ke IGD RSU Anwar Medika, Krian. Kondisi pasien saat tiba di IGD sadar baik, tidak ada keluhan mual dan pusing. TD: 130/80 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, RR: 18 x/mnt, Suhu: 36,4°C, SpO2: 99% dengan udara bebas. Pasien
46
dilakukan tindakan pemeriksaan radiologi. Pasien dipindahkan di ruang Anggrek untuk Rawat Inap. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada paha kaki kiri post operasi.
P : Post Operasi Fraktur Femur Sinistra Q : Seperti di tusuk – tusuk
R : Paha bagian kiri S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul, nyeri sering dirasakan saat banyak bergerak.
Pasien tidak mual dan tidak muntah. Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan. TD: 128/80 mmHg, Nadi: 82 x/mnt, RR: 18 x/mnt;
Suhu: 36,4°C, SpO2: 99% dengan udara bebas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan baru pertama kali dilakukan tindakan operasi.
Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik selama ini.
d. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 13 Juni 2023, dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : Composmentis b. GCS : 4 – 5 – 6
2. Pemeriksaan B1 – B6 a. B1 (Breathing)
DS : Pasien mengatakan tidak ada keluhan DO :
Inpeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung, RR : 18 x/mnt, SpO2 : 99% dengan udara bebas.
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan pada seluruh lapang paru.
Palpasi : Tidak ada krepitasi, pemeriksaan vocal fremitus kanan dan kiri sama, ekspansi dada simetris.
Perkusi : Suara sonor.
b. B2 (Blood)
DS : Pasien mengatakan tidak ada keluhan DO :
Inpeksi : Tidak ada lesi, tidak ada ictus cordis.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, TD: 128/80 mmHg.
Palpasi : Akral hangat, CRT <2 detik, N: 82 x/mnt, konjungtiva merah muda.
Perkusi : Redup.
c. B3 (Brain)
DS : Pasien mengatakan nyeri luka post operasi pada paha kaki kiri.
DO :
Inpeksi : Kesadaran komposmentis, sklera putih, GCS 4-5-6, pasien tampak meringis. Skala nyeri 6.
d. B4 (Bowel)
DS : Pasien mengatakan tidak ada keluhan DO :
Inpeksi : Pasien tidak terpasang NGT, tidak ada lesi, mukosa bibir kering, mulut bersih.
Auskultasi : Bising usus 20 x/mnt.
Palpasi : Tidak ada massa pada abdomen Perkusi : Suara tymphany.
e. B5 (Bleader)
DS : Pasien mengatakan tidak ada keluhan DO :
Inpeksi : Pasien terpasang folley chateter no. 20. Kateter di fiksasi pada simpisis pubis. Produksi cairan dan urine : 1000 cc di urine bag/ 5 jam, produksi urine barwarna kuning.
f. B6 (Bone)
DS : Pasien mengatakan post operasi ORIF Femur sinistra DO :
Inpeksi : Pasien terpasang drain dikaki bagian post op ORIF femur sinistra dengan produksi drain 20 cc darah serum, terpasang elastic bandage dikaki sebelah kiri, disamping luka post operasi tidak ada kebiruan, ujung – ujung jari kemerahan. Tonus otot :
Kanan Kiri 5 X
Auskultasi : Akral hangat
Perkusi : Ketika sekitar kaki yang dipasang elastik bandage dilakukan pemeriksaan ada pergerakan pada jari – jari kaki.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Hematologi
Darah Lengkap Haemoglobin (HGB)
13.61 g/dL 13.5 - 17.5
Nilai Kritis: <7 Or >21
Eritrosit (RBC) 5.684 4.5 – 5.9
Hematokrit (HCT) 43.4 % 37 – 53
Nilai Kritis: <21 Or >65
MCV 82.15 fL 80 – 100
MCH 28.97 Pg 26 – 34
MCHC 32.18 % 32 – 36
RDW 12.63 % 11.5 – 13.1
Leukosit (WBC) 6.66 x103/µL 4.5 – 11
Nilai Kritis: <2 Or >2
Eosinophil% 3 % 0 – 3
Basophil% 0.8 % 0 – 1
Neutrofil% 49.6 % 35 – 66
Limfosit% 33.4 % 24 – 44
Monosit% 4.62 % 3 – 6
Eosinophil 0.22 x103/µL 0 – 0.33
Basophil 0.05 x103/µL 0 – 0.11
Neutrofil 3.2 x103/µL 1.5 – 8.5
Limfosit 2.23 x103/µL 1.1 – 5.0
Monosit 0.64 x103/µL 0.14 – 0.66
PLT 208 x103/µL 150 – 450
Nilai Kritis: <20 Or >1000
MPV 7.793 fL 6.90 – 10.6
NLR 1.43
Kimia Klinik Faal Ginjal
BUN 13 mg/dL 7.8 – 20.23
Nilai Kritis: >100
Kreatinin 1.025 mg/dL 0.8 – 1.3
Nilai Kritis: ≥10 (Pasien Non Dialisis) Elektrolit
Natrium (Na) 143.80 mmol/L 135 – 147
Nilai Kritis: <120 Or >160
Kalium (K) 3.56 mmol/L 3.5 – 5.1
Nilai Kritis: <3 Or >6
Clorida (Cl) 97.60 mmol/L 95 – 108
Nilai Kritis: <80 Or >115 Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu
81 mg/dl <200
Nilai Kritis: <50 Or >450 b. Pemeriksaan Radiologi
1) Hasil rontgent ditemukan fraktur area femur sinistra 2) Thorax dalam batas normal
3) Skull dalam batas normal Terapi Medis
Tabel 2.5 Terapi Medis
No Nama Rute
1. Infus RL 500 ml (14 tpm) IV
2. Santagesik 2x4 mg IV
3. Ranitidin 2x1 mg IV
4. Cinam 2x1 mg IV
5. Meloxicam 2x1 Oral
2. Analisa Data
Tabel 2.3 Tabel Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS :
Pasien mengatakan nyeri luka post op pada kaki bagian femur sinistra.
DO :
P : Pada luka post op di kaki bagian femur sinistra.
Q : Seperti ditusuk – tusuk
R : Kaki bagian femur sinistra
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul, nyeri sering dirasakan saat banyak bergerak.
TTV :
TD = 128/80 mmHg Nadi = 82 x/mn Suhu = 36,4°C RR = 18 x/mnt SpO2 = 99% dengan udara bebas
-Pasien tampak meringis
-Terpasang drain dikaki kiri bagian post
Fraktur Trauma
Patah tulang
Post operasi (tindakan pembedahan)
Luka
Terputusnya jaringan (insisi)
Meranfsang saraf diameter kecil
Gate control terbuka
Saraf afferent
Kortek cerebri
Nyeri Akut
Nyeri Akut
op femur sinistra -Disamping luka tidak
ada kebiruan -Terpasang elastic
bandage dikaki kiri -Ujung – ujung jari
tampak kemerahan
3. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencederaan Fisik (Tindakan Pembedahan) ditandai dengan pasien mengeluh Nyeri (SDKI D.0077).
4. Intervensi Keperawatan
Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI)
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) Nyeri Akut
berhubungan dengan Agen Pencederaan Fisik (Tindakan
Pembedahan) (D.0077)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan tingkat nyeri menurun.
Kriteria Hasil : 1. Keluhan nyeri
menurun
2. Ekspresi meringis menurun
3. Tekanan darah membaik (120/80 mmHg)
4. Frekuensi nafas membaik (12 – 20 x/mnt)
5. Frekuensi nadi
Manajemen Nyeri : Observasi
1. Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri 2. Monitor kualitas
nyeri
3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri 4. Monitor intensitas
nyeri dengan menggunakan skala 5. Monitor durasi dan
frekuensi nyeri 6. Identifikasi respon
nyeri non verbal
membaik (60 – 100 x/mnt)
(L.08066)
Terapeutik
Langkah – langkah teknik relaksasi nafas dalam dengan metode Benson :
1. Mengatur posisi pasien pada posisi yang nyaman (duduk, berlutut atau tiduran) 2. Menginstruksikan
pasien untuk memejamkan kedua mata dengan nyaman (hindari menutup mata dengan kuat-kuat) 3. Menginstruksikan
pasien untuk melemaskan otot- otot dari ujung kepala sampai ujung kaki agar pasien rileks 4. Menginstruksikan
pasien untuk menarik nafas dalam melalui hidung, tahan selama 3 detik kemudian keluarkan nafas melalui mulut secara perlahan sambil
mengucapkan kata- kata yang sudah dipilih
5. Pertahankan sikap pasif pasien
(dianjurkan untuk pasien tetap berpikir tenang) 6. Menginstruksikan
pasien untuk tetap rileks, fokus pada kata-kata yang diucapkan
7. Lakukan relaksasi benson selama 10- 20 menit secara berulang ulang (dilakukan sampai nyeri berkurang)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Ajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam
Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
5. Implementasi Keperawatan Intervensi Manajemen Nyeri
Setelah menyusun rencana keperawatan selanjutnya adalah pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilaksanakan dalam 3 kali pertemuan yaitu memberikan intervensi manajemen nyeri untuk pasien, yaitu :
1. Mengidentifikasi lokasi nyeri, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri.
3. Mengajarkan pasien tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
5. Kolaborasi pemberian analgesik.
6. Evaluasi
Evaluasi Proses
Tanggal Evaluasi Tanda tangan
13 Juni 2023 S :
Pasien mengatakan nyeri luka post op pada kaki bagian femur sinistra.
O :
-P : Pada luka post op pada kaki bagian femur sinistra
-Q : Seperti ditusuk – tusuk -R : Kaki bagian femur sinistra -S : Skala nyeri 6
-T : Nyeri hilang timbul, nyeri sering dirasakan saat banyak bergerak -Pasien tampak meringis kesakitan :
Masalah nyeri akut belum teratasi P :
Lanjutkan intervensi :
-Mengidentifikasi lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
-Mengidentifikasi skala nyeri.
-Mengajarkan pasien tehnik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
-Memfasilitasi istirahat dan tidur.
-Kolaborasi pemberian analgesik.
14 Juni 2023 S :
Pasien mengatakan nyeri luka post op pada kaki bagian femur sinistra mulai berkurang tidak seperti kemarin.
O :
- P : Pada luka post op pada kaki bagian femur sinistra
- Q : Seperti ditusuk – tusuk - R : Kaki bagian femur sinistra - S : Skala nyeri 4
- T : Nyeri hilang timbul, nyeri sering dirasakan saat banyak bergerak.
- Pasien tampak meringis kesakitan - Vital sign pasien :
Td : 128/80 mmHg Suhu : 36,5°C Nadi : 80 x/mnt SpO2 : 99%
RR : 18 x/mnt A :
Masalah nyeri akut teratasi sebagian P :
Lanjutkan intervensi :
- Mengidentifikasi lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri.
- Mengajarkan pasien tehnik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
- Memfasilitasi istirahat dan tidur.
- Kolaborasi pemberian analgesik.
15 Juni 2023 S :
Pasien mengatakan nyeri luka post op pada kaki bagian femur sinistra mulai hilang.
O :
-P : Pada luka post op pada kaki bagian femur sinistra
-Q : Seperti berdenyut - denyut -R : Kaki bagian femur sinistra -S : Skala nyeri 2
-T : Nyeri hilang timbul, jika kaki kiri
digerakan terkadang timbul nyeri.
-Pasien tampak rileks -Vital sign pasien :
Td : 110/80 mmHg Suhu : 36,6°C Nadi : 78 x/mnt SpO2 : 99%
RR : 18 x/mnt A :
Masalah nyeri teratasi P :
-Intervensi dihentikan.
-Pasien KRS
-Pasien dianjurkan untuk kontrol tepat waktu
-Minum obat secara teratur dirumah -Pasien dianjurkan tetap menerapkan
tenik relaksasi nafas dalam selama dirumah untuk mengurangi risiko timbulnya rasa nyeri berulang.
