LAPORAN KASUS tb paru (2)

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. “A”

Umur : 28 tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki. Alamat : Tanjung KLU

Agama : Islam.

Status : Belum Menikah.

Suku : Sasak

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

RM : 046869

MRS tanggal : 12-07-2012. Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012.

Keluar RS : 30-04-2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.

bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari.

Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini sedikit berkurang jika os sudah beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.

Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang – kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat melakukan pekerjaannya lagi.

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.

 Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-) ±10 tahun yang lalu,

keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.

 Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.

 Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),

Riwayat Pengobatan

 Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.

 Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam.

 Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial

 Os merupakan seorang pemandu wisata di Gili, os mengatakan 2 bulan terakhir os tidak bekerja akibat penyakitnya.

 Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis rokok yang digunakan rokok filter.

 Os mengatakan juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas/ hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Keadaan umum : sedang Keadaan sakit : sakit sedang.

Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6. Tekanan Darah : 140/80 mmHg.

Nadi : 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup. Pernafasan : 32 kali per menit, thorakoabdominal.

Suhu : 36,1o_C.

Berat Badan : 65 kg . Tinggi Badan : 165 cm.

IMT= 65 (1,65)2

IMT=_2,4365

Status Lokalis  Kepala :

- Ekspresi wajah : normal. - Bentuk dan ukuran : normal. - Rambut : normal.

- Udema (-). - Malar rash (-). - Parese N VII (-). - Hiperpigmentasi (-). - Nyeri tekan kepala (-).

 Mata : - Simetris. - Alis : normal. - Exopthalmus (-/-). - Ptosis (-/-).

- Nystagmus (-/-). - Strabismus (-/-). - Udema palpebra (-/-).

- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).

- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-). - Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-). - Kornea : normal.

- Lensa : normal, katarak (-/-).

- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

 Telinga :

- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. - Lubang telinga : normal, secret (-/-).

- Nyeri tekan (-/-).

- Pendengaran : normal.

 Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-/-). - Napas cuping hidung (-/-). - Perdarahan (-/-), secret (-/-). - Penciuman normal.

 Mulut : - Simetris.

- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). - Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

- Gigi : caries (-) - Mukosa : normal.

- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi. - Foetor ex ore (-)

 Leher : - Simetris (-). - Kaku kuduk (-). - Scrofuloderma (-). - Pemb.KGB (-). - Trakea : di tengah. - JVP : R+2 cm.

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). - Otot bantu nafas SCM tidak aktif.

 Thorax Pulmo : Inspeksi :

- Bentuk: simetris.

- Ukuran: normal, barrel chest (-) - Pergerakan dinding dada : simetris.

- Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-). - Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal. - Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris

- Fossa jugularis: trakea di tengah.

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen. - Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32 kali per menit.

Palpasi :

- Posisi mediastinum : trakea digaris tengah - Pergerakan dinding dada : simetris

- Fremitus raba :

a. Lobus superior : D/S sama

b. Lobus medius dan lingua: D/S sama c. Lobus inferior : D/S sama

- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :

- Sonor (+/+). - Nyeri ketok (-). - Batas paru – jantung

a. Kanan : b. Kiri :

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler (+/+).

- Suara tambahan rhonki basah (-/+). - Suara tambahan wheezing (-/-). - Suara gesek pleura (-/-).

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-). Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.

batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra. Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

 Abdomen Inspeksi :

- Bentuk : distensi (-), - Umbilicus : masuk merata.

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-), hiperpigmentasi (-).

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal. - Metallic sound (-). - Bising aorta (-).

Palpasi :

- Turgor : normal. - Tonus : normal.

Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen - Redup beralih (-)

- Nyeri ketok CVA:

-/- Extremitas : Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+ - Deformitas : -/-- Edema: -/-- Sianosis : -/-- Ptekie:

-/-- Clubbing finger: -/-- Infus terpasang +/-Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+ - Deformitas : -/-- Edema: -/-- Sianosis : -/-- Ptekie:

-/-- Clubbing finger:

-/- Columna Vertebra :

Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

IV. RESUME

Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil dengan frekuensi 1 kali. Os juga mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Os sering berkeringat pada malam hari. Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas. Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang – kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK normal, BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter 13/04/2012

10.25 Normal

HGB 9,1 11,5 – 16,5 g/dL

HCT 28,2 40 – 50 [%]

RBC 3,68 4,5 – 5,5[10^6/ µL]

WBC 23,14 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 329 150 – 400 [10^3/ µL]

MCV 76,6 82,0 – 92,0 [fL]

MCHC 32,3 32,0 – 37,0 [g/dL]

Pemeriksaan kimia klinik :

Parameter 11/04/2012 Normal

GDS 124 < 160 mg/dl

Kreatinin 0,5 0,9 – 1,3

Ureum 28 6 – 28

SGOT 32 < 40

SGPT 48 < 41

Pemeriksaan anti HBsAg : ( - ) Pemeriksaan sputum : BTA : 3+

Pemeriksaan Radiologi Foto thorak posisi AP

Interpretasi :

 Terdapat kavitas pada paru kanan

 Terdapat infiltrate pada kedua lapang paru.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Hemoptoe e.c TB paru BTA (+)

VII. PENATALAKSANAAN

Usulan Terapi Medikamentosa:

1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.

2. Inj. Traneksamat 1A/8jam

3. Codein tab 3dd1

4. Ranitidine 1a/12jam

5. Terapi OAT kategori 1

Non Medikamentosa:

1. Posisi Trendelenberg. 2. Tirah baring.

3. Diet: Makan teratur.

4. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.

5. Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat

Usulan pemeriksaan :

1. UL 2. DL 3. LFT

Rencana Monitoring :

Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.

VIII. PROGNOSA

Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning

14/07/201 2

Sesak (+), batuk (+) berdahak berwarna putih ½ sendok the ,darah (-),nyeri dada (+) jika batuk, jika tidur sesak , tidak bisa tidur mual muntah (-)

Ku : sedang

2. IVFD RL 20 tetes/menit. 3. Combiven nebu/8 jam 4. Cefotaxim 125 mg/12 jam 5. Sabutamol 2mg tab 2x1 6. Metil prednisolon 12,5 mg

1A/8 jam

26/4/2012 Sesak (+), batuk (+) berdahak berwarna putih ,darah (-),nyeri dada (+) jika batuk

Ku : sedang

16/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak disertai bercak darah (+), Sesak

Ku : sedang Kesadaran : CM

(+),nyeri dada (-). Vital sign : 28/4/2012 Sesak (+) berkurang, batuk (+)

berdahak ,darah (-),jika batuk sesak kambuh

29/4/2012 Sesak (+) berkurang, batuk (+) berkurang berdahak ,darah (-)

RR : 24 x/menit T : 35,1 Thorak : Wheezing (+)

berkurang, vesikuler (+/ +)

30/4/2012 Sesak (-), batuk (+) berkurang Ku : sedang Kesadaran : CM Vital sign :

TD : 130/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 35,1 Thorak :

berkurang, vesikuler (+/+)