Lapsus TB PARU

(1)

LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS I.

I. IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN



 NAMA NAMA : NY. AF: NY. AF



 JENIS JENIS KELAMIN KELAMIN : : PEREMPUANPEREMPUAN



 TGL TGL LAHIR LAHIR : : 2929 – – 07 07 – – 1986 1986



 ALAMAT ALAMAT : : LOELOELOELOE 

 NOMOR REKAM MEDI NOMOR REKAM MEDIK K : 021111: 021111



 TANGGAL TANGGAL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN : : 3030 – – 4 4 – – 2014 2014



 RUANGAN RUANGAN : : 401 401 kelas kelas 11

II.

II. SUBJEKTIFSUBJEKTIF Anamnesis

Anamnesis



 Anamnesis Anamnesis : : AutoanamnesisAutoanamnesis



 Keluhan Keluhan Utama Utama : : Sesak Sesak NapasNapas 

 Anamnesis Anamnesis Terpimpin Terpimpin ::

Di alami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, Di alami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan perubahan posisi . Pasie

tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan perubahan posisi . Pasie n juga batukn juga batuk yang dialami sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, ada lendir

yang dialami sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, ada lendir warna kuning, tidak

warna kuning, tidak ada darah, tidak ada darah, tidak nyeri dada, riwayat batuk nyeri dada, riwayat batuk darah tidakdarah tidak ada, riwayat keringat pada malam hari ada

ada, riwayat keringat pada malam hari ada sejak 1 minggu yang lalu.sejak 1 minggu yang lalu. Demam ada sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak terus Demam ada sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus, turun dengan obat penurun panas, ti

menerus, turun dengan obat penurun panas, tidak menggigigl. Sakit kepaladak menggigigl. Sakit kepala (-). Nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 minggu yang lalu tiap

(-). Nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 minggu yang lalu tiap makan tapimakan tapi tidak muntah. Riwayat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir tidak muntah. Riwayat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir dengan penurunan

dengan penurunan 2 kg. 2 kg. Pasien pernah dirawat dPasien pernah dirawat dengan keluhan yang engan keluhan yang samasama di rumah sakit Sopp

di rumah sakit Soppeng tapi tidak ada eng tapi tidak ada perubahan selama perubahan selama 5 hari.5 hari.



 BAB : belum 3 hari, riwayat BAB darah tidak adaBAB : belum 3 hari, riwayat BAB darah tidak ada



 BAK : lancarBAK : lancar



 Riwayat berobat 6 bulan (-)Riwayat berobat 6 bulan (-) 

(2)

 Riwayat tekanan darah tinggi (-)

 Riwayat penyakit jantung (-)  Riwayat Diabetes Mellitus (-)

III. OBJEKTIF Status Present

 Sakit sedang

 Staus gizi : cukup

BB : 42 TB : 160  IMT : 18,67 kg/m2  Composmentis Tanda Vital  Tekanan darah 100/60 mmHg  Nadi 80x/i  Pernapasan 28x/i  Suhu 38,6˚C Pemeriksaan Fisis

Kepala :Ekspresi : lemas

Wajah : simetris kiri = kanan Deformitas : tidak ada

Rambut : hitam, lurus, sulit di cabut Mata :Eksopthalmus/enophtalmus : negatif

Kelopak mata : edema palpebra(-), ptosis(-) Konjunctiva : anemis (-)

Sklera : ikterus (-)

Kornea : jernih, reflex cahaya (+/+) Pupil: isokor, diameter 2.5mm/2.5mm

(3)

Telinga :Tophi : negatif

Pendengaran : normal

Nyeri tekan P.mastoideus : negatif Hidung : Perdarahan : negatif

Sekret : negatif

Mulut :Bibir : kering(+),stomatitis(-) Tonsil: T1-T1 hiperemis(-) Gigi geligi : caries (-)

Farings : hiperemis(-) Gusi : perdarahan (-) Lidah : kotor(-)

Leher : Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran DVS : R-2cm H2O

Pembuluh darah: ada pulsasi, dilatasi tidak ada Kaku kuduk : negatif

Massa Tumor : negatif

Thorax: Inspeksi :simetris kiri dan kanan,ikut gerak napas Bentuk : normal chest

Buah dada : simetris kiri = kanan , tidak ada kelainan

Sela iga : dalam batas normal, tidak ada pelebaran, retraksi (-) Palpasi: Fremitus raba: Vocal Fremitus kiri=kanan

Nyeri tekan (-) Massa tumor (-)

Perkusi: Sonor kiri dan kanan.

Batas paru hepar : ICS VI dextra

Batas paru belakang kanan: Vertebra Thoracal X Batas paru belakang kiri : Vertebra Thoracal XI Auskultasi:Bunyi pernapasan : Vesikuler

Bunyi tambahan: Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

(4)

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Pekak (+)

Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra

Batas jantung bawah ICS II Batas jantung atas ICS V

Auskultasi :Bunyi jantung I/II murni reguler,bising (-) Abdomen: Inspeksi :Cembung, ikut gerak napas

Auskultasi :Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi :Massa tumor(-), Nyeri tekan (+) daerah epigastrium.

Hati, limpa tidak teraba besar Ginjal : ballotement (-)

Perkusi :Timpani (+) Ekstremitas: Edema (-)

(5)

IV. LABORATORIUM

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Darah Rutin : HGB WBC Hematokrit PLT RBC MCV MCH MCHC NEUT LYMPH MONO EO BASO LED 13,5g/dl 7,85x103/uL 30% 408/uL 3,82 x 106/uL 78,81/fl 25,7/pg 32,6/dl 0,95 20,6 0,76 0,01 0,01 123/135 12,0-16,0 g/dl 4.0-10.0 x103 /uL 37,0-48,0 % 150x103-400x103uL 4,00 x106-6,00x106/uL 80,0-97,0fl 26,5-33,5pg 31,5-35,0g/dl 52,0-75,0 20,0-40,0 2,00-8,00 1,00-3,00 0,00-0,10 Kimia Darah : GDS AST/SGOT ALT/SGPT Ureum Creatinin 91 mg/dl 20 U/L 11 U/I 11 mg/dl 0,7 >126 mg/dl <38U/L <41U/l 10-50 mg/dl L <1,3 mg/dl P<1,1mg/dl Elektrolit : Natrium Kalium Klorida 134 mmol/l 3,3 104 136-145 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l 97-111 mmol/l

(6)

V. ASSESMENT

 Dyspneu e.c CAP dd/TB Paru

 Dyspepsia fungsional VI. PLANNING

 O₂ 3L/Menit  IVFD RL28 tpm

 Ceftriaxone 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc piggy bag

 Omeprazole 40mg/12jam/iv  Ambroxol 30mg 3x1

 Sanmol drips/8jam/iv

Rencana pemeriksaan:

 Foto Thorax

 Sputum BTA 3x, Gram, jamur

 Kultur dan sensitivitas OAT dan Antibiotik

FOLLOW UP Tanggal/jam dan tanda tanda vital Perjalanan penyakit (Perawatan hari 2) Instruksi dokter 24/04/2014 TD:120/70 mm Hg N:80 x / mnt P:24x / mnt S:36 C

Sesak , Batuk, lendir putih, Demam berkurang, mual nyeri ulu hati O/ SS/GC/CM Anemis(+),sianosis (-), ikterus (-) BP: vesikuler BT: Rh, wheezing -/-Cor: S1/ S2 murni reguler

R/ Diet Biasa  O₂ 3L/Menit  IVFD RL28 tpm  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc piggy bag (hr2)  Omeprazole 40mg/12jam/iv  Ambroxol 30mg 3x1

(7)

Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal, hepar ttb, lien ttb, massa tumor (-), nyeri tekan (+)

epigastrium

Ekstremitas: Edema -/- , nyeri sendi (-), A/  CAP dd TB Paru  Dysppepsia fungsional  Paracetamol 500mg 3x1 Periksa : Menunggu hasil :  Foto Thorax

 Sputum BTA 3x gram

dan jamur, sensitiviatas OAT dan AB 25/04/2014 TD:110/80 mm Hg N:84 x / mnt P:24x / mnt S:36,3C (Perawatan hari 3)

Sesak , Batuk, lendir putih, Demam berkurang, mual nyeri ulu hati

O/ SS/GC/CM

Anemis(-),sianosis (-), ikterus (-) BP: vesikuler

BT: Rh, wheezing -/-Cor: S1/ S2 murni reguler Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal, hepar ttb, lien ttb, massa tumor (-), nyeri tekan (+)

epigastrium

Ekstremitas: Edema -/- , nyeri sendi (-), A/  CAP dd TB Paru  Dysppepsia fungsional R/ Diet Biasa  O₂ 2L/Menit  IVFD RL28 tpm  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc piggu bag(hr3)  Omeprazole 40mg/12jam/iv  Codein 10 mg 3x1  Ambroxol 30mg 3x1  Paracetamol 500mg 3x1 Menunggu hasil :  Foto Thorax

 Sputum BTA 3x gram

dan jamur, sensitiviatas OAT dan AB

(8)

26/04/2014 TD:110/70 mm Hg N:84 x / mnt P:24x / mnt S:36,6C (Perawatan hari 4)

O/ SS/GC/CM

epigastrium

Ekstremitas: Edema -/- , nyeri sendi (-),

Foto Thorax :

Kesan : tampak perselubungan inhomogen pada lapangan atas paru kiri A/  Pneumonia dd TB Paru  Dysppepsia fungsional R/ Diet Biasa  O₂ 2L/Menit  IVFD RL28 tpm  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc piggu bag(hr4)  Omeprazole 40mg/12jam/iv  Codein 10 mg 3x1  Ambroxol 30mg 3x1  Paracetamol 500mg 3x1 Menunggu hasil

Sputum BTA 3x gram dan jamur, sensitiviatas OAT dan

(9)

O/ SS/GC/CM

epigastrium

Ekstremitas: Edema -/- , nyeri sendi (-), Sputum 1 BTA 2+ Leukosit 25-30/lp Sputum 2 BTA 1-3 AFB Leukosit 5-10/lp Sputum 3 BTA 1-3 AFB Leukosit 2-4/lp A/

 TB paru BTA+ Kasus Baru

 Pneumonia sinistra  Dysppepsia fungsional R/ Diet Biasa  O₂ 2L/Menit  IVFD RL28 tpm  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc piggu bag(hr5)  Omeprazole 40mg/12jam/iv  Codein 10 mg 3x1  Ambroxol 30mg 3x1  Paracetamol 500mg 3x1 Usul OAT Menungu hasil :

(10)

O/ SS/GC/CM

epigastrium

A/

 Pneumonia sinistra  Dysppepsia fungsional R/ Diet Biasa  O₂ 2L/Menit  IVFD RL28 tpm  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc piggu bag(hr6)  Omeprazole 40mg/12jam/iv  Codein 10 mg 3x1  Ambroxol 30mg 3x1  Paracetamol 500mg 3x1 Usul : OAT, Menungu hasil :

Sensitiviatas OAT dan AB

29/04/2014 TD:90/60 mm Hg N:70 x / mnt P:18x / mnt S:36C (Perawatan hari 7)

Sesak , Batuk, lendir putih, Demam berkurang, mual nyeri ulu hati O/ SS/GC/CM Anemis(-),sianosis (-), ikterus (-) R/ Diet Biasa  O2 2L/Menit  IVFD RL28 tpm  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc piggu bag(hr7)  Rimstar 1x3 tab

(11)

BP: vesikuler

epigastrium

A/

 Pneumonia sinistra  Dysppepsia fungsional  Omeprazole 40mg/12jam/iv  Codein 10 mg 3x1  Ambroxol 30mg 3x1  Paracetamol 500mg 3x1 Menungu hasil :

(12)

RESUME

Seorang wanita 28 tahun masuk dengan keluhan dyspneu Di alami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan perubahan posisi . Pasien juga batuk yang dialami sejak 3

minggu sebelum masuk rumah sakit, ada lendir warna kuning, tidak ada darah, tidak nyeri dada, riwayat batuk darah tidak ada, riwayat keringat pada malam hari ada sejak 1 minggu yang lalu. Demam ada sejak 2

minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus, turun dengan obat penurun panas. Nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 minggu yang lalu tiap makan tapi tidak muntah. Riwayat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir dengan penurunan 2 kg. Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama di rumah sakit Soppeng tapi tidak ada perubahan selama 5 hari. Riwayat berobat 6 bulan Di alami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan perubahan posisi . Pasien juga batuk yang dialami sejak 3 minggu sebelum masuk

rumah sakit, ada lendir warna kuning, tidak ada darah, tidak nyeri dada, riwayat batuk darah tidak ada, riwayat keringat pada malam hari ada sejak 1 minggu yang lalu. Demam ada sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus, turun dengan obat penurun panas, tidak

menggigigl. Sakit kepala (-). Nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 minggu yang lalu tiap makan tapi tidak muntah. Riwayat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir dengan penurunan 2 kg. Pasien pernah dirawat dengan

keluhan yang sama di rumah sakit Soppeng tapi tidak ada perubahan selama 5 hari. Riwayat berobat 6 bulan (-). Riwaya kontak dengan

penderita batuk lama (-). Riwaya kontak dengan penderita batuk lama (-). Pada pemeriksaan fisis di dapatkan demam dengan suhu axilla 38,6˚C. Pada pemeriksaan thoraks tidak ditemukan kelainan, pada abdomen nyeri tekan daerah epigastrium.

Laboratorium : HGB: 13g/dl, WBC: 7,85x103/uL, PLT: 408/uL, LED I/II: 123/135. Sedangkan pada hasil kultur sputum didapatkan basil gram negatif

(13)

“klebsiella Pneumonia” pada tanggal 5 mei 2014. Dan pada foto thorax di dapatkan gambaran pneumonia sinistra.

Diskusi Kasus

Pada pasien di dapatkan keluhan berupa sesak, batuk berlendir, demam, keringat malam dan penurunan berat badan, pada pemeriksaan BTA di dapatkan hasil positif, LED 123/135. Dari gejala dan pemeriksaan menunjang untuk diagnosa dari tuberkulosis paru. Hal ini di dapatkan dari kriteria untuk mendiagnosa TB paru yang harus ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan atau riwayat penyakit sebelumnya, pemeriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologi dan pemeriksaan radiologi. Gejala TB dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal (batuk lebih dari 2 minggu, hemoptoe, sesak nafas dan nyeri dada ), dan gejala sistemik (demam, malaise, keringat malam, nafsu makan menurun, dan penurunan berat badan).

Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan konsolidasi inhomogen pada lapangan atas paru kiri dengan kesan berupa penumonia sinistra, yang menandakan telah terjadi perkembangbiakan bakteri pada jaringan paru yang bisa saja telah membentuk sarang tuberkulosis yang biasa disebut dengan fokus primer.

Untuk pengobatan diberikan obat simtomatis untuk mengurangi gejala berupa pemberian oksigen nasal kanul 3 liter/menit obat sanmol dan paracetamol

untuk demam, ambroxol, codein, untuk batuk lendir, ceftriaxone merupakan antibiotik diberikan untuk gejala infeksi, omeprazole untuk gejala nyeri epigastrium.

Terapi TB yang diberikan berupa penggunaan Rimstar kategori 1 karena kasus ini masuk dalam kategori kasus baru dengan fase intensif yang merupakan gabungan OAT dari Rifampicin, Isoniasid, Pirazinamid dan Etambutol yang diminum tiap hari selama 2 bulan.

(14)

Daftar Pustaka

1. Ami Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Jilid III, Edisi V.

2. Depkes Republik Indonesia. Survei kesehatan Nasional. Jakarta: Depkes Republik Indonesia. Indoneisa, 2001.

3. Yusuf A., Tjokronegoro A. Tuberkulosis Paru. Pedoman Penatalaksanaan diagnostik dan terapi. FKUI, Jakarta, 2010

4. Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia (PPTI). Jurnal Tuberkulosis Indonesia. Vol. 8- Maret 2012.

5. News Health. Tuberkulosis indonesian. July 2005.

6. Indikasi dan Efek Samping dalam Penggunaan Obat. Farmasi Obat

Indonesia: available from :

(15)

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI, 2014

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

TUBERKULOSIS PARU Disusun oleh: Hardi Ashari M.H 110 209 051 Pembimbing Refarat: dr. Asriani

(16)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR 2014