II. LAPORAN KASUS II.1. Identitas Pribadi
Seorang Wanita ( SN ), 36 tahun, suku Jawa, agama Islam, alamat Dusun Ramai Indah, datang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 20 November 2009.
II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama : Lemah keempat anggota gerak
Telaah : Hal ini dialami OS sejak ± 2 minggu sebelum masuk RSUP H. Adam Malik, terjadi secara perlahan – lahan. Awalnya os merasa nyeri pada leher sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika os beristirahat, yang disertai keterbatasan gerak leher dan rasa kebas pada lengan. Lemah lengan kanan dialami os sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam 2 minggu berikutnya OS mulai merasakan kelemahan pada lengan kirinya, disusul lemah pada tungkai kanan 2 minggu berikutnya dan lemah pada tungkai kiri 2 minggu kemudian. Riwayat BAK dan BAB tertahan dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Sulit menelan dialami os sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Riwayat trauma (-). Riwayat demam (+) sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari. Riwayat batuk –batuk lama (-), riwayat batuk darah (-), riwayat keringat malam (-), riwayat penurunan berat badan (+) dialami os sejak ± 2 bulan terakhir. Riwayat penyakit TBC pada keluarga (-).
Riwayat Penyakit Terdahulu : --
Riwayat Pemakaian Obat : tidak jelas
II.3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum :
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Temperatur : 37,3°C
Kepala : Normosefalik
Thoraks : Simetris fusiform
Jantung : Bunyi jantung normal,desah (-)
Pernafasan vesikuler,suara tambahan (-) Abdomen : Soepel, peristaltik normal
Ekstremitas : Tetraparese
II.4. Pemeriksaan Neurologis
Sensorium : Compos Mentis
Tanda perangsangan meningeal :
kaku kuduk ( - ), kernig sign (-),bruzdinski I/II ( - ) Tanda peninggian TIK :
Sakit kepala ( - ), kejang ( - ), muntah ( - ) Nervus Kranialis :
N I : Normosmia
N II, III : Pupil isokor Ø 3 mm, RC ( +/+) N III, IV, VI : Gerakan bola mata : normal
N V : Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran baik
N IX, X : Uvula medial, arkus faring terangkat simetris N XI : Mengangkat kedua bahu simetris
N XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial Sistim Motorik :
Trofi : eutrofi Tonus : normotonus
Kekuatan otot : ESD : 11111 ESS : 11111
11111 11111
EID : 11111 EIS : 11111
11111 11111
Refleks Fisiologis : kanan kiri Biceps/Triceps : +↑/+↑ +↑/+↑ KPR / APR : +↑/+↑ +↑/+↑ Refleks Patologis : (+) (+) Sistim sensibilitas :
Proprioseptif : terganggu
Vegetatif :
Miksi : retensio Defekasi : retensio
Perspirasi : anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah Vertebra : gerakan terbatas pada vertebra servikalis Gejala Serebellar : tidak dijumpai
Gejala ekstrapiramidal : tidak dijumpai Fungsi luhur : baik
II.5. Diagnosa Awal
Diagnosa fungsional : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia
Diagnosa Anatomis : Medula Spinalis Servikalis Diagnosa Etiologis : Kompresi
Diagnosa Banding : 1. Spondilitis TB 2. SOL medula spinalis 3. Mielitis Transversalis
Diagnosa Kerja : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia ec. Kompresi medula spinalis ec. Spondilitis Tuberkulosa Servikalis
II.6. Penatalaksanaan
Na diclofenac 2 x 25mg Roborantia 1x 1
II.7. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Tanggal 24 November 2009
Hb : 9.9 g%
Leukosit : 6.630 / mm3
Ht : 29,8 %
Trombosit : 194.000/mm3
Eritrosit : 3.36 M /mm3 KGD N : 105 mg /dl KGD 2 jam PP : 186 mg/dl
Ureum : 50.6 mg /dl
Kreatinin : 2.6 mg /dl Asam urat : 2.6 mg/dl
SGOT : 20.9 U/L
SGPT : 17.7 U/L
Na : 137 meq/L
K : 4,5 meq/L
Cl : 110 meq/L
Albumin : 3.66 g/dl Globulin : 2.7 g/dl Kolesterol : 171.2 mg/dl
Trigliserida : 86.9 mg/dl Kolesterol HDL : 26.5 mg/dl Kolesterol LDL : 114 mg/dl
Hasil Foto vertebra servikalis AP/L tanggal 24 November 2009 Tampak osteofit pada cervical III,IV,V,VI
Kesan : spondylosis cervicalis
Hasil Foto Thoraks PA /L tanggal 25 November 2009 Kesan : tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo
Hasil MRI cervical + kontras tanggal 3 Desember 2009 : MRI Cervical spine :
Dibuat T1W,T2W dan T2 Fatsat sagital scans ; T1W dan T2W axial scans serta contrast Omniscans i.v (CEMR) axial, sagital, dan coronal scans melalui daerah cervical spine.Pada T1W
scan corpus C-3 tampak hypointense dengan pre vertebral soft tissue mass C-2 s/d C-7 dan
epidural soft tissue mass setentang C-2 s/d C-5 yang menekan spinal cord di dorsalnya. Disc
space tidak menyempit, spinal alignment terpelihara dengan baik. Pada T2W dan T2 Fatsat
corpus C-3 dan prevertebral serta epidural soft tissue mass tampak hyperintense. Tampak ventral
Pada T2W axial scan tampak epidural soft tissue mass setentang C-3 menekan spinal cord di dorsalnya. Pada CEMR tampak enhancement dari marrow C-3 dan diffuse enhancement dari epidural soft tissue mass dan periferal enhancement dari prevertebral soft tissue mass.
Kesan : Proses inflammation dari corpus C-3 dengan prevertebral soft tissue mass dan epidural soft tissue mass yang menekan spinal cord di dorsalnya. Spondilitis tuberculosa?
Hasil Konsul ke Bagian Pulmonologi tanggal 4 Desember 2009 Diagnosa Banding : 1. Bronkitis Kronis
2. Asma Diagnosa Sementara : Bronkitis Kronis Terapi : Syr.Ambroxol 3X CI
B.comp 3X1
Anjuran : 1. Foto Thoraks PA
2. Analisa sputum : Bakteri/Jamur/BTA DS 3x Kultur sputum : Bakteri/jamur / ST
BTA / resistensi OAT
Hasil analisa dan kultur sputum tanggal 10 Desember 2009 BTA DS 3 X : (-)
Kultur bakteri : Klebsiella pneumonia Kultur BTA : (-)
Hasil Konsul ke Bagian Penyakit Dalam tanggal 2 Desember 2009 Diagnosa : Hidronefrosis
Anjuran : USG ginjal dan buli-buli
Hasil USG Ginjal dan Buli-Buli tanggal 15 Desember 2009
Kesimpulan : tidak tampak hidronefrosis, tidak tampak batu maupun mass di bladder
Hasil Konsul ke Bagian THT tanggal 21 Desember 2009 Diagnosa sementara : Disfagia
Terapi : sesuai TS Anjuran : Foto Barium
Hasil Konsul ke bagian Rehabilitasi Medik tanggal 1 Desember 2009 Fisioterapi 3 X seminggu dengan infra red dan exercise
II.8. Kesimpulan Pemeriksaan
Telah diperiksa seorang wanita ( SN ), 36 tahun, suku Jawa, agama Islam, alamat Dusun Ramai Indah, datang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 20 November 2009 dengan keluhan lemah keempat anggota gerak .
Pada anamnesis didapati bahwa hal ini dialami OS sejak ± 2 minggu sebelum masuk RSUP H. Adam Malik, terjadi secara perlahan – lahan. Awalnya os merasa nyeri pada leher sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika os beristirahat, yang disertai keterbatasan gerak leher dan rasa kebas pada lengan. Lemah lengan kanan dialami os sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam 2 minggu berikutnya OS mulai merasakan kelemahan pada lengan kirinya, disusul lemah pada tungkai kanan 2 minggu berikutnya dan lemah pada tungkai kiri 2 minggu kemudian. Riwayat BAK dan BAB tertahan dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Sulit menelan dialami os sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Riwayat trauma (-). Riwayat demam (+) sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari. Riwayat batuk –batuk lama (-), riwayat batuk darah (-), riwayat keringat malam (-), riwayat penurunan berat badan (+) dialami os sejak ± 2 bulan terakhir.
Pada pemeriksaan neurologis dijumpai gangguan motorik berupa tetraparese tipe UMN dengan disertai hiperrefleks dan refleks patologis (+). Pada pemeriksaan sensibilitas terdapat hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah dan gangguan proprioseptif. Juga dijumpai gangguan vegetatif berupa retensio urine dan alvi.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium dalam batas normal Pada pemeriksaan thoraks, kesan tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo. Pada pemeriksaan foto vertebra servikal AP/L dijumpai spondilosis servikalis.
II.9. Diagnosis Akhir
Diagnosa fungsional : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 + gangguan proprioseptif Diagnosa Anatomis : Medula Spinalis C3-C7
Diagnosa Etiologis : Kompresi
Diagnosa Banding : 1. Spondilitis Tuberkulosa 2. Spondilitis Piogenik 3. SOL Medula Spinalis
Diagnosa Kerja : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia ec. Kompresi Medula Spinalis ec Spondilitis Tuberkulosa Servikalis
II.10. Penatalaksanaan Bed Rest
IVFD RSol 20 gtt/i Diet MB TKTP
Inj. Streptomycin 750mg/hari/IM (selama 2 bulan pertama) Pirazinamid 1 X 1000 mg (selama 2 bulan pertama)
Rifampicin 1 X 450 mg (selama 12 bulan) INH 1 X 300 mg (selama 12 bulan) Roborantia 1 x 1
Edukasi
II.11. Prognosa
