Laporan Kasus TB Paru

TB PARU BTA POSITIF DENGAN

KOMPLIKASI PNEUMOTHORAX

SINISTRA

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Referat Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

oleh:

NIKEN KURNIASARI

NIM. 04.45398.00188.09

Pembimbing:

BAB I PENDAHULUAN



_{Mycobacterium tuberkulosis menyebabkan}

penyakit tuberkulosis



_{TB menjadi masalah kesehatan masyarakat}

terbesar, khususnya di negara berkembang



_{Tuberkulosis bisa menyerang siapa saja, >>}

kelompok usia produktif (15-50 tahun)



_{Indonesia menempati urutan 3 setelah India}

dan China dalam hal jumlah penderita dari 22

negara dengan masalah TB terbesar di dunia

BAB II LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN



Nama

: Tn. R



Umur

: 17 tahun



Alamat

: L1 Blok E Telok Dalam



Status

: Belum Menikah



Pekerjaan

: Buruh



Pendidikan terakhir

: SD



_Suku

_{: Bugis}



Agama

: Islam



_{Status Pernikahan}

_{: Belum Menikah}



_{Masuk Rumah Sakit}

_{: 9 Maret 2010}

Keluhan utama



Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang

Sesak nafas dialami pasien sejak 3 hari sebelum

MRS. Sesak dirasakan secara tiba-tiba dan

terus-menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca dan

aktivitas yang berlebihan. Sesak tersebut

dirasakan semakin lama semakin bertambah

berat. Disamping itu pasien juga memiliki riwayat

batuk lama sejak ± 3 bulan yang lalu hingga

sekarang. Batuk berdahak dengan dahak

berwarna kuning sejak 2 bulan yang lalu.

Kadang-kadang pada dahak terdapat bercak darah.



_{Keluhan batuk tersebut disertai dengan}

demam yang timbul pada malam hari disertai

keringat dingin, dimana demam tidak terlalu

tinggi dan kadang mencapai suhu normal

pada pagi hari. Pasien juga mengeluhkan

nafsu makan yang menurun, sehingga berat

badan pasien turun selama keluhan

batuk-batuk tersebut muncul.



_{Pasien merasakan berbagai keluhan tersebut}

muncul setelah pasien menjalani pekerjaan

sebagai buruh playwood di Tenggarong



_{Pasien bersama temannya tinggal di}

kos-kosan yang kondisinya kurang sehat untuk

dihuni, seperti ventilasi dan jendela kamar

yang tidak ada serta berada dipinggir sungai.

Dan saat bekerja di tempat tersebut kondisi

daya tahan tubuh pasien menurun karena

pekerjaan yang melelahkan. Sejak itulah

pasien merasa sakit-sakitan. Pasien mengaku

bahwa tidak ada teman atau keluarga yang

sakit seperti pasien.



Frekuensi BAB normal, BAK normal dengan

warna kuning jernih. Pasien merupakan rujukan

dari RS. Parikesit Tenggarong dengan diagnosa

Pneumothorax (S) e.c. TB Paru, yang telah

dilakukan pemasangan WSD sebelum pasien

dievakuasi ke RS.AWS Samarinda.

Riwayat penyakit dahulu



_{Sakit paru-paru dan asma tidak ada sebelumnya}

Riwayat penyakit keluarga



Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa

pada keluarganya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum



_Kesadaran

_{: Compos mentis, GCS E}

₄

_V

₅

_M

₆



_{Keadaan sakit}

_{: sakit sedang}

Tanda Vital :



_{Frekuensi Nadi}

_{: 80 x/menit, reguler, kuat angkat, isi}

cukup



Tekanan darah

: 120/70 mmHg



_Pernafasan

_{: 26 x/menit,.}



_Suhu

_{: 37,8}

0

_{C, aksiler}

Status Gizi



_{Berat Badan}

_{: 43 Kg}



_{Tinggi Badan}

_{: 155 cm}

Kepala dan Leher



Kepala

: Normocephaly, rambut rontok (-)



_Mata

_{: Konjungtiva anemis (+/+), Sklera}

ikterik (-/-), refleks pupil (+ / +), lensa

jernih



Hidung

: Deviasi septum (-/-)



_Mulut

_{: Bibir kering, lidah bersih, faring}

hiperemsis, tonsil (T0/T0), karies gigi (+)



Mukosa

: pucat (+)



_Telinga

_{: normal}



Leher

:Trakhea di tengah, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran KGB (-/-), JVP meningkat (-)

Paru

I

Bentuk

: simetris

Pergerakan : simetris, retraksi ICS (-/-)

Pa ICS melebar : (+/+)

Fremitus raba: Asimetris (D≠S)

Nyeri

: (-/-)

Pe

Suara ketok : (sonor/ hipersonor)

Nyeri ketok : (-/+)

A Suara nafas : vesikuler

Jantung

I

Ictus cordis tidak tampak

Pa

Ictus cordis tidak teraba

Pe

Batas kanan: parasternal line ICS III (D)

Batas kiri : ICS V 2 jari lateral MCL (S)

Abdomen

I

Bentuk

: datar

Kulit

: normal

Hernia

: umbilicus (-), inguinal (-)

Pa

Turgor

: normal

Tonus

: normal

Nyeri tekan : tidak ada

Pembesaran

: hepar (-), ginjal (-), spleen (-)

Pe

Timpani, Shifting dullness (-)

Ekstremitas

Atas :

Sendi bengkak (-/-)

Tremor (-/-)

Akral dingin, pucat, edema (-/-)

Refleks biceps dan refleks triceps normal

Bawah:

Sendi bengkak (-/-)

Tremor (-/-)

Akral dingin, pucat, edema (-/-)

Refleks patella normal

Refleks achilles normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal

9/3/2010 10/3/2010 11/3/2010 13/3/2010 15/3/2010

Darah lengkap

Hb

8,5

8,6

12,1

Hct

27,7 %

27,9 %

35,7 %

Leukosit

700

4.100

6.400

Trombosit

367.000

240.000

365.000

Pemeriksaan Laboratorium

11/3/2010



_{Ab HIV}

-13/3/2010



_{BTA I}

₊₁



_{BTA II}

₊₁



_{BTA III +1}

Foto Rontgen Thorax PA

Foto Rontgen Thorax PA

Sinus tachycardi

Dx Masuk : Pneumotoraks + suspek TB paru

Dx Keluar : TB Paru BTA Positif dengan Komplikasi

Pneumothoraks Sinistra

PENATALAKSANAAN

Farmakologi: (BB= 43 kg)

Tindakan medis:



IVFD RL : D5% 2:1 20 tpm



Neurobion drip 1 amp/hr



Ranitidin inj 2x1 amp



Salbutamol tab 3x2 mg



DMP syrup 3xC1



Cefotaxim inj 3x1gr IV



Rimstar 1x3 tab



Methioson tab 3x1



Pemasangan WSD



Suction WSD



Pleurodesis



Aff WSD

PROGNOSIS



_Functionam

_{: dubia ad bonam}

Laporan Kasus TB paru.docx

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Tuberkulosis Paru



_{Tuberkulosis  infeksi bakteri kronik yang}

disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis

Klasifikasi



_{Tuberkulosis Paru}



Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)



Tuberkulosis paru BTA (+)



Tuberkulosis paru BTA (-)



_{Berdasarkan Tipe Pasien}



Kasus baru



Kasus kambuh (relaps)



Kasus defaulted atau drop out



Kasus gagal



Kasus kronik / persisten



Kasus Bekas TB

Gejala Klinik



_{Gejala respiratorik}



_{batuk > 2 minggu}



batuk darah



_{sesak napas}



nyeri dada



_{Gejala sistemik}



_Demam



Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam,

anoreksia, berat badan menurun

Pemeriksaan Laboratorium



_{Cara pengambilan Sputum BTA 3 kali (SPS)}



_{lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3}

kali pemeriksaan ialah bila :



3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA

positif



1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali

kecuali bila ada fasilitas foto toraks, kemudian



bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif

Pemeriksaan Radiologi



Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB

aktif



Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan

posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah



Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan

opak berawan atau nodular



Bayangan bercak milier



Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)



Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif.



Fibrotik



Kalsifikasi



Schwarte atau penebalan pleura

Efek Samping Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana

Minor OAT Teruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor Hentikan Obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin & dievaluasi ketat Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)

Streptomisin Streptomisin dihentikan Ikterik / Hepatitis Imbas Obat

(penyebab lain disingkirkan)

Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT Sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan

hepatoprotektor Muntah dan confusion (suspected

drug-induced pre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT & lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Ethambutol Hentikan ethambutol Kelainan sistemik,,syok dan purpura Rifampisin Hentikan Rifampisin

Pneumotoraks adalah

terdapatnya udara

bebas di dalam

rongga pleura, yaitu

rongga di antara

pleura parietalis dan

viseralis

Etiologi dan Patogenesis



_{PSS terjadi karena adanya kelemahan pada}

struktur parenkim paru dan pleura.

9, 10, 12

Konsep dasar terjadinya pneumotoraks

dibagi atas

12

:



_{Penyakit-penyakit yang menghasilkan kenaikan}

tekanan intrapulmoner



_{Penyakit-penyakit yang menyebabkan menebal}

atau menipisnya dinding kista



_{Penyakit-penyakit yang menyebabkan rusaknya}

Gejala klinis



_{Sesak nafas, yang didapatkan pada 80-100%}

pasien



_{Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90%}

pasien



_{Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35%}

pasien



_{Tidak menunjukkan gejala (silent) yang}

terdapat sekitar 5010% dan biasanya pada

PSP (Loddenkemper, 2003)

9

Penatalaksanaan



_{Pneumotorak ringan non ventil, kurang dari}

30%.  observasi dan disuruh meniup balon.

Bila memburuk  dipasang WSD



_{Pneumotorak besar atau tipe ventil}

Dipasang WSD



_{Pencegahan pneumotorak rekuren, dapat}

dilakukan dengan menggunakan:



_{pleurodesis kimia, dengan menggunakan larutan}

tetrasiklin, bedak talk atau iodopovidon.

PLEURODESIS



_{Definisi :Pleurodesis  penyatuan pleura}

viseralis dengan parietalis baik secara

kimiawi, mineral ataupun mekanik, secara

permanen untuk mencegah akumulasi cairan

maupun udara dalam rongga pleura.



_{Tujuan :untuk mencegah berulangnya}

pneumotoraks berulang



_{Aspek Mekanis}



_{Untuk menghasilkan perlekatan antara lapisan}

pleura parietal dengan pleura viseralis diperlukan

evakuasi udara dan cairan secara sempurna



_{Aspek Biologis}



permukaan pleura harus teriritasi baik secara

mekanik maupun dengan pemberian agen

sklerosis

Agen Sklerosis



_{Tetrasiklin HCl}



_Doksisiklin



_Minosiklin



_Bleomisin



_Kuinakrin



_Talk



_Iodopovidon

PEMBAHASAN

Tabel 1. Anamnesa

Fakta

Teori

• Sesak nafas tiba-tiba, semakin berat • Nyeri dada • Batuk lama ± 3 bulan • Batuk berdahak • Dahak terdapat bercak darah • Demam malam hari • Keringat dingin • Badan lemas • Nafsu makan menurun • BB turun drastis • Riwayat menghuni tempat tinggal dengan lingkungan yang kurang sehat.

Manifestasi klinis TB Paru • Gejala respiratorik – batuk > 2 minggu – batuk darah – sesak napas – nyeri dada • Gejala sistemik – Demam

– Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia,

berat badan menurun Manifestasi Klinis Pneumotoraks

Sulit bernafas, sesak yang timbul mendadak dengan disertai nyeri dada yang terkadang dirasakan menjalar ke bahu, rasa seperti ditusuk-tusuk. Dapat disertai batuk dan terkadang terjadi hemoptisis. Perlu ditanyakan adanya penyakit paru atau pleura lain yang mendasari pneumotorak, dan menyingkirkan adanya penyakit jantung.

Tabel 2. Pemeriksaan Fisik

Fakta

Teori

Tanda Vital RR= 28 x/menit Suhu = 37,80_C Status Gizi

 Berat Badan : 43 Kg, menurun

 Tinggi Badan : 155 cm Kepala dan Leher

 Kulit muka : tampak pucat

 Konjungtiva : anemis (+/+)

 Mukosa mulut : pucat

 V. jugularis : JVP tidak meningkat

Thorax Paru

I : simetris, retraksi ICS (+/+)

Pa: ICS melebar (+), fremitus raba asimetris D≠S, nyeri (-/+)

Per: sonor/hipersonor, nyeri ketok (-/+) Aus: vesikuler (D), dan (S) suara nafas

, rhonki (-/-), wheez (-/-) Extremitas

Tampak pucat dan akral dingin.

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat kerena anemia, demam (sub febris), badan kurus, dan berat badan menurun.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.

Pemeriksaan fisik pneumotoraks yaitu:

o Inspeksi: terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batuk-batuk, sianosis, serta iktus kordis tergeser ke arah yang sehat.

o Palpasi: dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat. o Perkusi: dijumpai sonor, hipersonor sampai

timpani.

o Auskultasi: dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang.

Tabel 3. Pemeriksaan Penunjang

Fakta Teori Darah Lengkap Hb 8,5 Ht : 27,7 % Leukosit : 700 Trombosit : 367.000 GDS : 134 Elektrolit Kimia darah Ab HIV (-) negatif Sputum BTA BTA I + 1 BTA II + 1 BTA III + 1 Foto Rontgen PA

Panah merah pada paru sebelah kanan menunjukkan adanya gambaran bulat pada lobus superior yaitu Kavitas yang dikelilingi oleh banyangan infiltrat.

- Panah kuning pada paru sebelah kiri terdapat

bayangan garis berbatas tegas yang menujukkan adanya penguncupan paru dengan gambaran radiolusen pada seluruh lapangan paru kiri.

EKG

Sinus tachycardia

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

- 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif  BTA

positif

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB paru aktif :

- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan

posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh

bayangan opak berawan atau nodular

- Bayangan bercak milier

- Komplikasi berupa Efusi pleura unilateral (umumnya)

atau bilateral (jarang) bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumotoraks).

Pemeriksaan Radiologi Pneumotoraks:

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks. Pada rontgen foto toraks PA akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut. Gambaran paru yang kolaps ke arah hilus dengan radiolusen ke sebelah perifer.

Foto Rontgen Thoraks PA

Tabel 4. Penatalaksanaan

Fakta Teori Farmakologi: (BB= 43 kg) – IVFD RL : D5% 2:1 20 tpm – Neurobion drip 1 amp/hr

– Ranitidin inj 2x1 amp – Salbutamol tab 3x2 mg – DMP syrup 3xC1 – Cefotaxim inj 3x1gr IV – Rimstar 1x3 tab – Methioson tab 3x1 Tindakan medis: – Pemasangan WSD – Pleurodesis Terapi TB Paru

Aktifitas obat TB didasarkan atas tiga mekanisme, yaitu aktifitas membunuh bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegah resistensi. Obat yang umum dipakai adalah Isoniazid, Etambutol, Rifampisin, Pirazinamid, dan Streptomisin. Dapat juga digunakan regimen kemasan obat kombinasi dosis tetap atau FDC yang terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet.

Terapi simptomatis dapat diberikan sesuai dengan gejala yang menyertai. Terapi supportif dapat diberikan untuk menunjang kebrhasilan dalam terapi dasar.

Terapi Pneumotoraks

Tindakan yang lazim dikerjakan pada pneumotoraks adalah pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Pada keadaan gawat dapat dilakukan punksi dengan jarum kemudian dihubungkan dengan selang ke botol berisi air.

Pencegahan pneumotorak rekuren, dapat dilakukan dengan menggunakan pleurodesis kimia, dengan menggunakan larutan tetrasiklin, bedak talk atau iodopovidon.

Prognosa



_{Prognosa pasien ini adalah dubia ad bonam,}

karena telah adanya perbaikan KU secara

progresif dari awal terapi hingga kepulangan

pasien.



_{Terutama pada kondisi pneumotoraks yang}

dialami pasien, dimana paru telah

mengembang kembali.



_{prognosa tetap bergantung pada kepatuhan}

pasien dalam menjalani terapi TB paru.

Kesimpulan



_{Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,}

dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan pada pasien ini maka

diagnosanya adalah TB Paru BTA Positif

dengan Komplikasi Pneumothoraks

Sinistra.



_{Pemeriksaan penunjang yang dilakukan}

pada pasien ini sudah cukup terpenuhi baik

pada laboratorium dan radiologi.



_{Penatalaksanan problem TB paru dan}

komplikasinya berupa pneumotoraks telah

diatasi dengan adekuat.



_{Kondisi pasien saat pulang telah dalam}

keadaan stabil dengan dibekali obat pulang,

surat control ke Puskesmas di wilayahnya

serta edukasi bagi pasien.



_{Prognosis pada pasien ini baik vitam maupun}

fungsionam adalah dubia ad bonam