ASUHAN KEPERAWA TAN SISTEM KARDIOVASKULER

(1)

BAB II

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

KERUSAKAN PERTUKARAN GAS AKIBAT CHF

DI RUANG VI RSUD dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

I. Pengkajian A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. E Umur : 44 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat :Perum Kotabaru, Cibeureum, Kota Tasikmalaya

Status Perkawinan : Cerai Agama : Islam Suku : Sunda Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh No. Register : 15247247 Diagnosa Medis : CHF

Tanggal Masuk : 29 April 2015 Tanggal Pengkajian : 04 Mei 2015

(2)

Pekerjaan : Buruh

Hub. Dengan Pasien : Adik Kandung Alamat : Cibeureum

B. Riwayat Kesehatan

1. Alasan masuk rumah sakit

Pasien mengeluh sesak napas +/- 1 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai pembengkakan kaki sebelah kiri

2. Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengeluh sesak napas 3. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengeluh nyeri dada sejak sebulan yang lalu, nyeri dirasakan terutama saat pasien batuk yang timbul mulai 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak. Pada tanggal 29 April 2015pukul 08.00 pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Soekardjo dan pukul 14.00 dibawa ke Ruang VI dengan keluhan sesak napas sudah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai pembengkakan kaki sebelah kiri. Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saat kakinya mulai bengkak.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 04 Mei 2015 pasien mengeluh sesak napas. Pasien mengatakan sesak bertambah apabila pasien berjalan dan sesak berkurang apabila pasien tidur dengan 2 bantal. Sesak napas yang dirasakannya seperti tertimpa beban berat di dada yang membuat kesulitan dalam menarik napas. Pasien mengatakan sesak dirasakan di semua bagian dadanya dengan skala 3(0-5). Sesak dirasakan pasien sepanjang hari kadang berat kadang ringan.

4. Riwayat kesehatan dahulu

(3)

Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC atau Hepatitis maupun penyakit menurun seperti DM atau Hipertensi.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung dan hipertensi. Kakak laki-laki pasien menderita penyakit Diabetes

C. Data Biologis

1. Penampilan umum

Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : composmentis 2. GCS :

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 3. Tanda tanda Vital:

(4)

D. Activity Daily Living

NO. ADL DI RUMAH DI RS 1. Nutrisi

a. Makan

 Jenis Menu

 Frekuensi

 Porsi

 Pantangan

 Keluhan b. Minum

 Jenis minuman

 Frekuensi 5-6 gelas/ hari

+/- 1500 cc 4-5 gelas/ hari

+/- 1250 cc

-2. Istirahat dan Tidur a. Malam

 berapa jam

 dari jam....s/d...

 kesukaran tidur b. Siang

 berapa jam

 dari jam .... s/d ...

 kesukaran

2 jam 04.00 s/d 06.00

(5)

 warna

4. Personal Hygiene a. Mandi

 frekuensi

 sabun

 gosok gigi b.Berpakain

 ganti pakain

2x/ hari

5. Mobilitas da Aktivitas

 aktivitas

 kesulitan

Bedrest 1 minggu SMRS Kaki bengkak

Bedrest

Kaki bengkak

E. Data Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Persyarafan

a. Status Mental

Orientasi : Pasien sadar dirinya berada di RS dan mengenali orang-orang di sekitar

Mental : Pasien mengingat kejadian sebelum ke RS b. Tingkat Kesadaran

(6)

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 c. Refleks-Refleks

Refleks Pupil +

Reflek Berkedip + Refleks Menelan + Bisep +

Trisep + Patela + d. Nervus Cranial

NI ( olfaktoroius ) : pasien mampu menyebutkan bau kayu putih

NII (optikus) : pasien mampu melihat dengan jelas NIII (okulamotorius) : refleks pupil

NIV (troklealis) : pergerakan bola mata (+)

NV (trigeminus) : pasien dapat mengunyah dengan baik

NVI (abducen) : pasien mampu melihat ke kanan dan ke kiri

NVII (fasialis) : pasien tersenyum simetris

NVIII (auditorius) : pasien mendengar bunyi dengan jelas

NIX (faringeus) : pasien mampu menelan NX (vagus) : pasien mampu menelan

NXI (aksecorius) : pasien mampu me

NXII (hipoglosus) : pasien dapat menggerakan lidah

(7)

Hidung simetris, septum ada, pernapasan cuping hidung (-), terpasang nasal canule, dada simetris, retraksi dinding dada (+), R : 42x/menit, tampak pernapasan dangkal, hemaptoe (+) b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan c. Perkusi

Sonor pada daerah paru d. Auskultasi

Ronchi (+), wheezing (-)

3. Sistem Pencernaan a. Inspeksi

Bibir simetris, mulut simetris, mukosa bibir lembab warna merah muda, gigi lengkap dan bersih, stomatitis (-), tonsil baik, leher simetris, perut buncit.

b. Palpasi

Pembesaran KGB (-), tidak ada benjolan di leher, tidak ada nyeri tekan di perut

c. Perkusi Thympani d. Auskultasi

Terdapat bising usus 8x/menit

4. Sistem Cardiovasculer a. Inspeksi

Konjungtiva merah muda, peningkatan JVP (-), sianosis (-), edema (+), ascites (+), ictus cordis (+)

b. Palpasi

Nadi : 72 x/menit c. Perkusi

(8)

d. Auskultasi

Terdapat bunyi jantung S3 gallop, irreguler

5. Sistem Integumen a. Inspeksi

Kulit bersih, warna sawo matang, lesi (-) b. Palpasi

Turgor ekstremitas buruk, kulit lembab, akral hangat, berkeringat, CRT < 2 detik

6. Sistem Muskuloskeletal a. Inspeksi

Ekstremitas atas

Terpasang infus pada tangan kiri

Bentuk dan ukuran simetris

Pergerakan sendi normal

Fraktur (-)

Edema (-)

Nyeri tekan (-)

Krepitasi (-) Ekstremitas bawah

Bentuk dan ukuran simetris

Fraktur (-)

Edema (+)

Pergerakan sendi normal

Krepitasi (-) Kekuatan otot

(9)

5 5

7. Sistem Genitourinaria a. Inspeksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki b. Palpasi

Tidak ada distensi kandung kemih

F. Data Psikososial Spiritual 1. Psikososial

a. Non verbal

Pasien menunjukkan kelemahan, dapat mengekspresikan apa yang dirasakannya

b. Verbal

Pasien mampu menyampaikan keluhan dan perasaannya. Pasien mampu menjawab pertanyaan yang ditanyakan perawat.

c. Status emosi

Pasien tampak mampu mengekspresikan emosinya d. Konsep diri

Gambaran diri : menerima perubahan diri

Peran : sebagai kepala keluarga dan kepala rumah tangga untuk 2 orang anaknya

e. Interaksi sosial

Pasien kurang mampu bersosialisasi dengan pasien lain dikarenakan pasien harus bedrest total, tetapi mampu berinteraksi baik dengan perawat maupun keluarga

f. Pola koping

(10)

2. Spiritual

Pasien beragama islam, kegiatan ibadah yang dilakukannya saat ini hanya berdoa.

H. Data Penunjang 1. Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal 30April 2015

Jenis

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode HEMATOLOGI Bayi : 7000-17000 150000-350000

(11)

Tampak koleksi cairan di supradiafragma bilateral dan di sekitar hepar

Hepar, spleen, pankreas ukuran normal homogen

k. empedu ukuran normal homogen, dinding normal tidak tampak batu

ginjal ukuran normal homogen

buli dinding normal tidak tampak batu prostat normal titik mc burney tdk tampak infiltrat

kesan : ascites minimal efusi pleura bilateral 3. Hasil pemeriksaan Thorax

Tanggal 30 April 2015 Cor tampak membesar

Sinus dan diafragma berselubung Pulma: hili kabur

Corakan bronkovaskuler sebagian normal Tampak perselubungan opak homogen

Pada headthorax bawah bilateral terutama kanan Kesan : efusi pleura bilateral terutama kanan

kardiomegali 4. Therapi obat

Infus RL asnet

O2 3L nasal

canule

Furosemide 3x1 amp 08.00 16.00 24.00 IV Kalnex 3x1 amp 08.00 16.00 24.00 IV Cefotaxime 2x1 gram 08.00 20.00 IV

(12)

Data Kemungkinan berkurang apabila pasien tidur dengan 2 bantal

 Sesak napas yang dirasakannya seperti tertimpa beban berat di dada yang membuat kesulitan dalam menarik napas

 Pasien mengatakan sesak dirasakan di semua bagian dadanya dengan skala 3(0-5)

 Sesak dirasakan pasien sepanjang hari

 Pasien mengatakan perutnya membesar

 Pasien mengeluh nyeri dada sejak sebulan yang lalu, nyeri dirasakan terutama saat pasien batuk

 Pasien mengatakan batuk mulai timbul sejak 2 minggu SMRS

 Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak

DO :

 Retraksi dinding dada (+)

 Tampak pernapasan cepat dan nutrisi ke jantung hipoksia jantung

fungsi pompa jantung menurun penurunan curah

jantung darah menumpuk di

ventrikel kiri darah menumpuk di

atrium kiri intrasel ke ekstrasel penumpukan cairan

dalam alveoli

(13)

RR : 42x/menit S : 36,7o _C

 Orthopnea

 Ronchi (+)

 Peningkatan JVP 2,7 cm

 Hemaptoe (+) DS :

 Pasien mengeluh sesak napas

 Pasien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit kaki kirinya bengkak

 Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak

DO :

 Edema kaki kiri

 Ascites

 Kardiomegali

 Orthopnea

 Ronchi (+)

peningkatan tekanan darah susah masuk

ke atrium penurunan tekanan

darah untuk ke jantung intrasel ke ekstrasel

edema ekstremitas

Kelebihan Volume cairan

DS :

 Pasien mengatakan sesak bertambah apabila pasien berjalan dan sesak berkurang apabila pasien tidur dengan

intoleran aktivitas

(14)

2 bantal

 Pasien mengatakan sesak napas sudah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai pembengkakan kaki sebelah kiri

 Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saat kakinya mulai bengkak

DO :

 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit RR : 42x/menit S : 36,7o _C

 Ronchi (+)

(15)

1. Kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan cairan dalam alveoli yang ditandai dengan:

DS :

 Pasien mengeluh sesak napas sejak 1minggu SMRS

 Pasien mengatakan sesak bertambah apabila pasien berjalan dan sesak berkurang apabila pasien tidur dengan 2 bantal

 Sesak napas yang dirasakannya seperti tertimpa beban berat di dada yang membuat kesulitan dalam menarik napas

 Pasien mengatakan sesak dirasakan di semua bagian dadanya dengan skala 3(0-5)

 Sesak dirasakan pasien sepanjang hari

 Pasien mengatakan perutnya membesar

 Pasien mengeluh nyeri dada sejak sebulan yang lalu, nyeri dirasakan terutama saat pasien batuk

 Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak DO :

 Retraksi dinding dada (+)

 Tampak pernapasan cepat dan dangkal

 Orthopnea

 Ronchi (+)

 Hemaptoe (+)

2. Kelebihan volume cairan b/d gagal jantung kanan yang ditandai dengan:

DS:

(16)

 Pasien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit kaki kirinya bengkak

 Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak DO :

 Edema kaki kiri

 Ascites

 Kardiomegali

 Orthopnea

 Ronchi (+)

3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplay dengan kebutuhan O2

DS :

 Pasien mengatakan sesak bertambah apabila pasien berjalan dan sesak berkurang apabila pasien tidur dengan 2 bantal

 Pasien mengatakan sesak napas sudah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai pembengkakan kaki sebelah kiri

 Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saat kakinya mulai bengkak

DO :

 Ronchi (+)