BAB II
PENGELOLAHAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Nyeri
2.1.1 Defenisi Nyeri
McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pesienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri (Prasetya, 2010).
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual.Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa di samakan dengan yang lainnya.Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu tergantung presepsinya.Walupun demikian, ada satu kesamaan mengenai presepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Asmadi, 2008).
2.1.2 Penyebab Nyeri
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan psikis.Secara fisik misalnya penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah, dan lain-lain.Seacara psikis penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis (Asmadi, 2010).
2.1.3 Fisiologi Nyeri
memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa kimiawi, termal, listrik atau mekanis (Alimul, 2008).
2.1.4 Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan nyeri kronis.Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat (Meinhart & McCaffery, 1983; NH; 1986).Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir.Nyeri biasanya diakibatkan oleh trauma, bedah, atau inflamasi (Sigit, 2010).
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari enam bulan.Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan nyeri psikosomatis (Alimul, 2008).
2.1.5 Teori-Teori Nyeri
1. The Specificity theory (Teori Spesifik)
Menurut teori spesifik ini, timbulnya sensasi nyeri berhubungan dengan pengaktifan ujung-ujung serabut saraf bebas oleh perubahan mekanik, rangsangan kimia, atau temperatur yang berlebihan. Persepsi nyeri yang dibawa oleh serabut saraf nyeri diproyeksikan oleh spinotalamik ke spesifik pusat nyeri di talamus (Asmadi, 2008).
2. The Intensity Theory (Teori Intensitas)
Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada reseptor. Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat (Asmadi, 2008).
3. The Gate Control Theory (Teori Kontrol Pintu)
sedangkan seraf saraf yang berdiameter kecil mempermudah transmisi yang artinya “pintu dibuka” (Asmadi, 2008).
2.1.6 Faktor yang mempengaruhi Respon Nyeri
Nyeri yang dialami oleh pasien dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk pengalaman masa lalu dengan nyeri, ansietas, usia, dan pengharapan tentang penghilang nyeri (efek plasebo). Faktor-faktor ini dapat meningkatkan atau menurunkan persepsi nyeri pasien, meningkat dan menurunnya toleransi terhadap nyeri dan pengaruh sikap respons terhadap nyeri (Brunner & Suddarth, 2002).
1. Pengalaman Masa Lalu dengan Nyeri
Cara seseorang berespons terhadap nyeri adalah akibat dari banyak kejadian nyeri selama rentang kaehidupanny. Bagi beberapa orang, nyeri masa lalu dapat saja menetap dan tidak terselesaika, seperti pada nyeri berkepanjangan atau kronis dan persisten. Individu yang mengalami nyeri berbulan-bulan atau bertahun-tahun dapat menjadi mudah marah, menarik diri, dan depresi (Brunner & Suddarth, 2002).
Efek yang tidak diinginkan yang diakibatkan dari pengalaman sebelumnya menunjukkan pentingnya perawat untuk waspada terhadap pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri. Jika nyerinya teratasi dengan cepat dan adekuat, individu mungkin lebih sedikit ketakutan terhadap nyeri dimasa mendatang dan mampu mentolenrasi lebih baik (Brunner & Suddarth, 2002).
2. Ansietas dan Nyeri
Meskipun umum diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keaadan. Riset tidak memperlihatkan sutu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa peltihan pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Secara umum, cara yang lebih efektif ntuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan pada nyeri ketimbang ansietas (Brunner & Suddarth, 2002).
3. Budaya dan Nyeri
berespons terhadap nyeri). Namun, budaya dan etni tidak mempengaruhi persepsi nyeri (Zatzick dan Dimsdale, 1990).
Mengenali nilai-nilai kebudayaan yang dimiliki seseorang dan memehami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan pada harapan dan nilai budaya seseorang. Namun demikian sama pentingnya untuk menyamaratakan pasien secara budaya. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalm menkaji nyeri dan respons-respons perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Brunner & Suddarth, 2002).
4. Usia dan Nyeri
Pengaruh usia pada persepsi nyeri dan tolenrasi nyeri tidak diketahui secara luas. Pengkajian nyeri pada lansia mungkin sulit karena perubahan fisiogis dan psikologis yang menyertai proses penuaan. Cara lansia berespons terhadap nyeri dapat berbeda dengan cara berespons orang yang lebih muda. Atau nyeri pada lansia mungkin dialihkan jauh dari tempat cedera atau penyakit. Penilaian tentang nyeri dan keadekuatan pengobatan harus didasarkan pada laporan nyeri pasien dan pereda nyeri ketimbang didasarkan pada usia (Brunner & Suddarth, 2002).
5. Efek Plasebo
Efek plasebo terjadi ketika seseorang berespons terhadap pengobatan atau tindakan lain karena suatu harapan bahwa pengobatan atau tidakan tersebut memberikan hasil bukan karena tindakan atau pengobatan tersebut benar-benar beakerja. Efek plasebo timbul dari produksi alamiah (endogen) endorfin dalam sistem kontrol desenden. Efek ini merupakan respons fisiologis sejati yang dapat diputar balik oleh nalokson, suatu antagonis narkotik (Brunner & Suddarth, 2002).
2.1.7 Penilaian Nyeri
Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan
jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga.Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.
Tabel 2.1 Skala Nyeri Menurut Hayward
Skala Keterangan
0 1-3 4-6 7-9
10
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang
Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan
Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
Sedangkan skala nyeri McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu :
0 = tidak nyeri 1 = Nyeri ringan 2 = Nyeri sedang 3 = Nyeri berat 4 = Nyeri sangat berat 5 = Nyeri hebat
Selain kedua skala di atas, ada pula skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya
melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan berkomunikasi.
Gambar 2.1 Skala Faces
•••••••••••
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gambar 2.2 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)
Gambar 2.3 Skala Analog visual (VAS)
Gambar 2.4 Skala Deskriptif Verbal
2.2Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri
2.2.1 Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk pengkajian gangguan rasa nyaman nyeri meliput pengkajian tentang bagaimana pasien merasakan nyeri.
1. Intensitas nyeri. Individu dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal (misal, tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sangat hebat) atau perawat memberikan skala nyeri dari 0-10, dimana skala nyeri menurut hayward : 0 = tidak nyeri,1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-9 = sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan, 10 = Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol (Brunner & sudadarth, 2002).
keparahan nyeri, perawat meminta pasien menggambarkan nyeri yang dirasakan apakah ringan , sedang atau berat. T (Time) perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri (Sigit, 2010).
3. Faktor-faktor yang meredakan nyeri (misalnya, gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obat bebas, dan sebagainya). Dan apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya. Banyak orang yang mempunyai ide-ide tertentu tentang apa yang akan menghilangkan nyerinya. Perilaku ini sering didasarkan pada pengalaman atau trial and error (Brunner & Suddarth,2002 )
4. Efek nyeri terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari misalnya, tidur, nafsu makan, konsetrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja dan aktivitas-aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis dengan depresi.
5. kekhawatiran individu tentang nyeri. Dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri (Brunner & Suddarth, 2002).
2.2.2 Analisa Data
a. Data Subjektif
komunikasi (verbal atau dengan kode) untuk mendeskripsikan nyeri b. Data Objektif
• Perilaku hati-hati, melindungi • Berfokus pada diri sendiri
• Fokus menyempit (gangguan persepsiwaktu, menarik diri dari kontak sosial, gangguan proses pikir)
• Perilaku distraksi (merintih, menangis, melangkah bolak-balik, mencari orang lain atau aktivitas gelisah)
• Mimik wajah menunjukkan adanya nyeri (mata kuyu,” beaten look”, pergerakan tetap atau sedikit pergerakan, meringis)
• Gangguan tonus otot (berkisar mulai dari lesu sampai kekakuan)
peningkatan atau penurunan frekuensi pernapasan) (Lynda jual carpenito, 2009).
2.2.3 Rumusan Masalah
1. Tingkat kenyamanan 2. Kontrol nyeri
3. Tingkat nyeri
(NANDA, NOC, NIC, 2001)
2.2.4 Perencanaan
Tujuan:
1. Pasien mengatakan merasa sehat dan nyaman
2. Pasien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri 3. Pasien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini 4. Pasien menjelaskan faktor-faktor penyebab merasa nyeri
5. Pasien menggunakan terapi yang diberikan di rumah dengan aman.
Rencana Tindakan:
1. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi nyeri (ketidakpercayaan) orang lain, kurang pengetahuan, keletihan, kehidupan yang monoton).
2. Kurangi atau hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri.
Ketidakpercayaan orang lain
− Sampaikan penerimaan Anda atas respon klien terhadap nyeri − Akui nyeri yang klien rasakan
− Jelaskan pada pasien bahwa pengkajian nyeri dilakukan karena ingin memahami nyeri yang pasien rasakan dengan baik (bukan untuk emastikan bahwa nyeri benar-benar terjadi)
− Jelaskan tentang konsep nyeri sebagai pengalaman yang sifatnya pribadi.
− Dorong keluarga untuk memberikan perhatiannya, juga pada saat nyeri sedang terjadi.
Kurang pengetahuan
− Jelaskan mengenai penyebab nyeri kepada pasien, jika penyebabnya diketahui − Jelaskan lamanya nyeri akan berlangsung, jika diketahui secara pasti
− Jelaskan tentang pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang akan dilakukan secara rinci dengan menyebutkan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan.
Keletihan
− Tentukan penyebab keletihan (sedatif, analgetik, gangguan tidur)
− Jelaskan bahwa nyeri dapat mendukung terjadinya stress, yang akan meningkatkan keletihan)
− Berikan kesempatan pasien untuk istirahat pada siang hari, dengan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari (harus istirahat saat nyeri berkurang) − Konsultasikan dengan dokter untuk meningkatkan dosis obat pereda nyeri pada
waktu tidur
Kehidupan yang monoton
− Diskusikan bersama pasien dan keluarga mengenai manfaat terapeutik dari metode distraksi, berikut metode penghilang nyeri lainnya.
− Jelaskan bahwa distraksi biasanya akan meningkatkan toleransi nyeri dan menurunkan intensitas nyeri, tetapi setelah distraksi selesai, kewaspadaan pasien terhadap nyeri dan keletihan akan meningkat.
− Variasi lingkungan jika memungkinkan
− Ajarkan beberapa metode distraksi selama periode nyeri akut (mis., menghitung gambar, bernapas secara berirama, mendengarkan musik dan meningkatkan volume bila nyeri meningkat)
3. Kolaborasikan bersama pasien untuk menentukan metode mana yang dapat digunakan untuk mengurangi intensitas nyeri.
berpartisipasi (ketangkasan, penurunan sensorik), hal-hal yang disukai, dukungan orang terdekat, kontraindikasi (alergi, masalah kesehatan), biaya yang dibutuhkan, tingkat kerumitan, tindkan pencegahan, dan kenyamanan.
− Jelaskan berbagai metode pereda nyeri (mis, aplikasi panas atau aplikasi dingin) berikut kewaspadaan yang diperlukan.
4. Beri pereda nyeri yang optimal bersama analgesik yang diresepkan 5. Kaji respons pasien terhadap obat-obatan pereda nyeri
6. Bantu keluarga berespons positif terhadap pengalaman nyeri pasienType equation here.
7. Kaji penegtahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri.
− Beri pasien kesempatan untuk mendiskusikan ketakutan, kemarahan, dan rasa frustasinya secara pribadi.
− Libatkan keluarga dalam sejumlah prosedur untuk menurunkan nyeri. 8. Berikan informasi kepada pasien setelah nyeri hilang atau berkurang 9. Dorong pasien untuk mendiskusikan nyeri yang dialami
10. Beri pujian untuk kesabaran pasien dan sampaikan padanya bahwa ia telah mengatasi nyeri dengan baik, tanpa memperhatikan perilaku yang ditujukan pasien. 11. Lakukan penyuluhan kesehatan, serta indikasi
− Diskusikan bersama pasien dan keluarga mengenai metode nyeri noninvasif (mis, relaksasi, distraksi, masase)
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RSUD. Dr. Pirngadi Medan
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 57 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Dangkuk Dungkar, Kecamatan: Medan Area Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2014
No. Registrasi : 04.91.09.28 Ruangan/kamar : Asoka 1 Golongan darah : AB
Tanggal Pengkajian : Senin, 2 Juni 2014 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe-2
II. KELUHAN UTAMA
Saat dilakukan pengkajian Tn.S mengeluh kakinya terasa nyeri di daerah sebelah kiri, saat pasien ingin bergerak atau ingin duduk terasa nyeri yang sangat luar biasa sehingga pasien sulit untuk duduk dan bergerak. Dan pasien berharap bisa melakukan aktivitasnya secara normal.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Gaya hidup pasien yang tidak sehat dan faktor genetik/ keturunan dari keluarga pasien.
pasien mengatakan nyeri akan hilang jika istirahat sejenak, namun nyeri bisa timbul secara tiba-tiba jika tersentuh.
B. Quantity/quality
1. Bagaiman dirasakan
Nyeri terasa tajam pada kaki sebelah kiri/pada kaki yang terluka, kadang-kadang nyeri timbul secara tiba-tiba.
2. Bagaimana dilihat
Terlihat pucat, jika timbul rasa nyeri klien akan meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Nyeri dirasakan di bagian kaki sebelah kiri yaitu di bagian lukanya. 2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri tidak menyebar, hanya di rasakan di bagian kaki yang terluka saja.
D. Severity
Pasien mengatakankan nyerinya sangat mengganggu aktivitas.Karena nyeri dapat timbul apabila tersentuh dan muncul secara tiba-tiba.
E. Time
Nyeri pada pasien sudah dirasakn selama 3 bulan, yaitu pada saat kaki mulai terluka.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah dialami dahulunya.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Tidak ada tindakan/pengobatan yang dilakukan pasien.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/ dioperasi selama hidupnya.
D. Lama dirawat
Pasien tidak pernah dirawat selama hidupnya.
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti Tn.S.
B. Saudara kandung
Saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Orang tua pasien meninggak karena sudah lanjut usia atau sudah tua.
G. Genogram
Skema 2.1 Genoram
Keterangan :
Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal : Laki-laki masih hidup : Perempuan masih hidup : Pasien :
Tinggal serumah :
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
No Umur Komplikasi/Masalah Kondisi
Anak Penolong Kehamilan Persalinan Nifas
1. - - - -
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya karena pola hidupnya yang tidak sehat dan ingin penyakitnya cepat sembuh.
B. Konsep diri
−Gambaran diri : Pasien mengatakan kalau hidupnya sudah tidak sempurna
− Ideal diri : Pasien mengatakan ingin dapat beraktifitas seperti biasa. −Harga diri : Pasien merasa harga dirinya berkurang karena penyakit
yang di deritanya.
− Peran diri : Pasien mengatakan perannya di dalam kluarga sudah tidakada.
− Identitas : Pasien adalah sorang ayah dari 3 orang anaknya.
C. Keadaan emosi
Pasien mampu mengontrol dan mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan sosial
− Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hiduppasien adalah anak dan istrinya.
−Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
− Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang
disekitarnya.
−Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain.
E. Spiritual
− Kegiatan ibadah :Pasien tidak melakukan ibadah hanya mengucakkan asma allah.
VIII. STATUS MENTAL
− Tingkat kesadaran
Bingung/orientasi
o Sedasi
o Supor
o Tidak mampu memulai pembicaraan − Penampilan
Rapi
o Tidak rapi
o Penggunaan pakaian tidak sesuai − Pembicaraan
o Cepat
o Keras
o Gagap
o Inkoheren
o Apatis
Lambat
o Membisu − Alam perasaan
Lesu
o Ketakutan
o Putus asa
o Gembira berlebihan − Afek
Datar
o Tumpul
o Labil
o Tidak sesuai
− Interaksi selama wawancara
o Bermusuhan
o Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga − Persepsi
Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penghirup − Proses pikir
o Sirkumstansial
o Tangensial
o Kehilangan asosiasi
o Flight of ideas
o Blocking
Pengulangan pembicaraan/perepsi − Isi pikir
o Obsesi
o Fobia
o Hipokondria
o Deposonalisasi
Ide yang terkait
o Pikiran magis − Waham
o Agama
o Somatik
o Kebesaran
o Curiga
Nihilstik
o Sisip pikir
o Siap pikit
− Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
o Gangguan daya ingat jangka pendek
o Ganggu daya saat ini
o Konfabulasi
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien tampak sedikit lemas, meringis apabila kaki yang luka tersentuh.
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh : 36.7oC
− Tekanan darah : 120/80 mmHg − Nadi : 84 x/menit − Pernafasan : 24 x/menit − Skala nyeri : 5
− TB : 160 cm
− BB : 51 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut
−Bentuk :Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan. − Ubun-ubun : Simetris.
− Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata.
− Bau : Rambut tidak bau dan tidak
beraroma.
Wajah
− Warna kulit : Kuning langsat.
− Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
− Palpebra : Tidak Ptosis
− Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
− Pupil : isokor, reflex cahaya +/+
− Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan.
− Visus : < 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh. − Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata.
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris. − Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip. − Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Telinga
− Bentuk telinga : simetris kanan/kiri − Ukuran telinga : simetris kanan/kiri − Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
− Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
− Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.
− Orofaring : ovula simetris
Leher
− Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. − Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid
− Suara : suara kurang jelas (serak). − Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan. − Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. − Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
− Kebersihan : kurang bersih.
− Kehangatan : hangat (normal).
− Warna : kuning langsat.
− Turgor : kembali < 2 detik
− Kelembaban : lembab.
− Kelainan pada kulit : kulit tampak hitam/ nekrotik
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1. − Pernafasan : Nafas pasien teratur frekuensi
nafas 24 x/menit.
− Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas pada pasien.
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya vibrasi.
− Perkusi : suara resonan.
− Auskultasi : terdengar vesikular pada saat dada dilakukan auskultasi.
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : tidak ada tanda-tanda trauma. − Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa merasakan pulsasi lembut pada setiap denyut jantung.
− Perkusi : suara ketukan dullness di
interkosta ke 5 sebelah kiri sternum.
− Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, 84x/menit, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen
− Palpasi : Hepar terasa halus, tidak ada keluhan nyeri dan limfa tidak teraba/normal.
− Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara dullness.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia : Organ genitalia lengkap dan
penyebaran rambut merata.
− Anus dan perineum : Tidak ada luka/lecet, inflamasi,
abses perirektal,hemoroid eksternal daninfeksi pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas
− Ekskremitas : Terdapat luka pada telapak kaki kiri pasien, dengan luas:panjang 7cm, lebar 5cm,kedalaman 1cm. Dan berwarna kekuningan.
− Kekuatan Otot : 5
− Edema : Terdapat edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi − Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik − Nervus Optikus/N II :
Pasiendapatmembaca dengan baik.
− Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3 mm)
− Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.
− Nervus Fasialis/N VII :
− Nervus Vestibulocochlearis/N VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri juga terjaga.
− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.
− Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien dapat mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. − Nervus Hipoglasus/ N XII :Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien
memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.
Fungsi motorik : Fungsi motorik pasien terganggu karena tidak dapat berjalan dengan normal karena ada luka
di kaki kiri pasien.
Fungsi sensorik : Fungsi sensorik normal, karena dapat merasakan nyeri pada luka jika luka di sentuh.
Refleks : Reflex pasien normal, karena jika meraskan nyeri pada luka pasien, pasien langsung meringis
kesakitan dan menarik kakinya yang sakit.
X. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
I. Pola Makan Dan Minum
−Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari
−Nafsu/selera makan : Nafsu dan selera makan menurun. −Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.
−Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan −Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.
−Waktu pemberian cairan/minum : Ketika haus pasien akan minum, biasanya pada pukul:08.00, 10.00, 12.00, 14.00, 16.00, 18.00, 20.00, 22.00 wib.
−Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan minum.
II. Perawatan Diri/Personal Higine
−Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.
−Kebersihan gigi dan mulut : Gigi mulut bersih, sikat gigi 2x sehari. −Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan akan dipotong
ketika panjang.
III. Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Pasien susah tidur karena adanya nyeri pada kaki sebelah kiri, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali.
IV. Pola Eliminasi
1) BAB
− Pola BAB : Normal
− Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan − BAB terakhir : 30 Mei 2014
− Diare : Tidak diare
− Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
− Pola BAK : Normal.
− Karakter urine : Agak kemerahan dan keruh. − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK − Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. − Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.
V. Mekanisme koping
− Adaptif
o Bicara dengan orang lain
o Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
o Olahraga − Maladatif
o Minum alkohol
Reaksi lambat
o Bekerja berlebihan
o Menghindar
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS :
o Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kirinya yang luika
DO :
o Skala nyeri 5
o Pasien tampak
meringis
o Pasien takut
menggerakkan kakinya.
o Gelisah, cemas
Gangguan sensori
o Pasien bertanya mengenai penyebab terjadinya penyakit.
o Keluarga membawa
pasien ke pengobatan alternatif
DO :
o Saat ditanya tentang penyakitnya pasien pasien dan kluarga
dalam mengobati penyakitnya
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan 3. DS : -
DO :
o Terlihat luka di telapak kaki kiri pasien, dengan panjang 7cm, lebar 5cm, kedalaman 1cm
dan berwarna kuning-kekuningan.
Diabetes Melitus
Kerusakan jaringan pada kulit
Gangguan integritas pada
kulit
Gangguan integritas kulit
C.Rumusan Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri 2. Kurang pengetahuan
3. Gangguan integritas kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d gangguan integritas pada kulit d/d skala nyeri 5, pasien tampak takut menggerakan kakinya, takut bergerak terlalu banyak, pasien tampak meringis, gelisah dan cemas, berhati-hati jika menyentuh area yang sakit.
3. Gangguan integritas kulit b/d rusaknya jaringan di kulit d/d terdapatnya luka dikaki sebelah kiri pasien.
D. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Tabel 2.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari /
tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan
Senin, 02/06/2 014
1 Tujuan:
− Nyeri berkurang/hilang atau teradaptasi
Kriteria Hasil :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang b. Skala nyeri menurun 0-3
c. Pasien tampak tenang
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal
e. Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan
Rencana Keperawatan:
a. Kaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri
b. Kaji tanda-tanda vital pasien.
c. Berikan pasien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk.
d. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
e. Berikan kesempatan pasien
untuk menceritakan keluhannya.
f. Beri kesempatan pasien untuk istirahat pada saat nyeri berkurang.
g. Anjurkan keluarga untuk berbincang dengan pasien juga pada saat sedang tidak nyeri.
h. Memberikan obat analgesik berupa ketorolac 1 amp kepada pasien jika nyeri muncul.
Rasional:
a. Berguna dalam
pengawasan keefektifan obat, dan kemajuan penyembuhan.
b. Mengetahui keadaan umum pasien melalui tanda-tanda vital.
c. Memberikan
kenyamanan pada pasien untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan
d. Membantu mengurangi ketegangan akibat nyeri. e. Membantu menurunkan
stress pasien dalam keadaan sakit.
f. Memulihkan kekuatan tubuh
g. Menurunkan stress pasien dan membantu pasien mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. h. Mengurangi nyeri yang
Hari /
tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan
Senin, 02/06/ 2014
2 Tujuan:
− Informasi kesehatan terpenuhi
Kriteria hasil:
− Pasien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang diberikan
− Pasien termotivasi melaksanakan penjelasan yang diberikan
Rencana Keperawatan:
a. Kaji tingkat pengetahuan tentang penyakit, dan rencana perawatan.
b. Melibatkan keluarga dalam penerimaan informasi.
c. Jelaskan mengenai penyebab nyeri kepada Pasien.
d. Jelaskan tentang
penatalaksanaan nyeri nonfarmakologis dan farmakologis
e. Anjurkan pasien untuk diet makan
Rasional:
a. Dengan mengetahui tingkat pengetahuan, perawat lebih terarah dalam memberikan pendidikan sesuai dengan pengetahuan pasien/keluarga secara efisien dan efektif.
b. Keluarga/orang terdekat perlu dilibatkan dalam pemenuhan informasi untuk mendukung dan membantu perawatan. c. Pasien perlu mengetahui
penyebab nyeri yang dialaminya untuk mengurangi kecemasan.
d. Intervensi nonfarmakologis
memberikan pasien perasaan kontrol yang
kian meningkat, mengurangi stres dan
ansietas, memperbaiki mood dan mengurangi rasa nyeri. Farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. e. Salah satu pemicunya
yaitu diet yang tidak tepat.
f. Informasi yang
f. Jelaskan tentang pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang akan dilakukan secara rinci
dengan menyebutkan ketidaknyamanan dan sensasi
yang akan dirasakan.
g. Berikan pendidikan kesehatan mengenai penatalaksanaan nyeri pada DM dan diet bagi penderita DM.
peristiwa yang berpotensi membuat stress akan mengurangi ketakutan terhadap suatu yang tidak diketahui dan membantu pasien untuk beradaptasi.
g. Pendidikan kesehatan
penting untuk memberikan informasi
kesehatan bagi pasien dan penting untuk mengurangi kecemasan
Hari /
tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan
Senin, 02/06/2 014
3 Tujuan:
− Integritas kulit dapat kembali normal
Kriteria Hasil :
Rencana Keperawatan:
a. Catat karakteristik
luka,tentukan ukuran dan kedalaman luka.
b. Catat karakteristik cairan sekret yang keluar.
g. Lakukan pembalutan.
h. Pertahankan prinsip dressing steril perawatan luka.
a.Mengetahui tindakan yang tepat pada luka
E. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 2.5 Implementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa, 03-06-2014
1 a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri pasien.
b. Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
c. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. d. Mendengarkan pasien
menceritakan keluhannya. e. Memberikan obat analgesik
berupa ketorolak 1 amp.
S= Pasien melaporkan nyerinya berkurang O= Tanda-tanda vital:
TD= 110/70mmHg HR= 88x/menit RR= 24x/menit T= 37,0 oC Skala nyeri 4
Pasien tampak lebih tenang,pasien masih takut menggerakkan kaki kirinya,
Wajah tidak pucat. A= Masalah sebagian
P= Intervensi dilanjutkan. Rabu,
04-06-2014
1
a. Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
b. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. c. Mendengarkan pasien
menceritakan keluhannya. d. Memberikan obat analgesik
berupa ketorolak 1 amp.
S= Pasien melaporkan nyerinya berkurang O= Tanda-tanda vital:
TD= 120/80mmHg HR= 88x/menit RR= 22x/menit T= 37,1oC Skala nyeri 4
Pasien tampak lebih tenang,pasien masih takut menggerakkan kaki kirinya,
Wajah tidak pucat. A= Masalah sebagian
teratasi
Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Kamis, 05-06-2014
1
a. Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
b. Mengajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam.
c. Mendengarkan pasien menceritakan keluhannya. d. Memberikan obat analgesik berupa ketorolak 1 amp.
S= Pasien melaporkan nyerinya berkurang O= Tanda-tanda vital:
TD= 120/80mmHg HR= 85x/menit RR= 22x/menit T= 37,0 oC Skala nyeri 3
Pasien tampak lebih tenang,pasien masih takut menggerakkan kaki kirinya,
Wajah tidak pucat. A= Masalah sebagian
teratasi
a. Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
b. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. c. Mendengarkan pasien menceritakan keluhannya.
S= Pasien melaporkan nyerinya berkurang O= Tanda-tanda vital:
TD= 110/70mmHg HR=78x/menit RR= 22x/menit T= 36,9oC Skala nyeri 3
Pasien tampak lebih tenang,pasien masih takut menggerakkan kaki kirinya,
Wajah tidak pucat. A= Masalah sebagian
teratasi
F. Evaluasi
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien Diabetes Melitus dengan prioritas masalah gangguan rasa aman dan nyaman; Nyeri, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan Nyeri dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan.Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien.
Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasarNyeri, penulis menemukan diagnosa yang sama yaitu gangguan rasa nyaman nyeri, selain itu penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu ketidak tahuan pasien dan kluarga pasien dalam merawat luka yang di alami pasien.
Pada diagnosa yang pertama perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian kaki kiri, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi intervensi selama empat hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya.
Pada diagnosa kedua perawat menemukan adanya masalah tentang ketidak tahuan pasien dan kluarga pasien dalam merawat lukanya.
Pada diagnosa ketiga perawat mengambil gangguan integritas kulit pasien karena terdapatnya luka di kaki kiri pasien dan terlihat nekrotik di kaki sebela kanan pasien.
