BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman Nyeri.
1. Konsep Dasar Nyeri
a. Defenisi Nyeri
Nyeri merupakan respons subjektif terhadap stresor fisik dan psikologis. Semua individu mengalami nyeri pada beberapa tempat selama kehidupan mereka. Diperkirakan terdapat 50 juta penduduk Amerika yang hidup dengan nyeri kronis; nyeri pinggang bawah (low back pain, LBP) adalah salah satu dari jenis nyeri kronis yang paling sering terjadi, disertai dengan migrain atau sakit kepala berat dan nyeri sendi. Sebanyak 25 juta penduduk lainnya mengalami nyeri akut yang berhubungan dengan pembedahan atau trauma (American Academy of Pain Management, 2009; Center for Disease Control and Prevention [CDC] , 2006). Meskipun nyeri terjadi akibat penurunan kondisi kesehatan dalam pola kesehatan fungsional, baik nyeri akut, kronis, berat, maupun ringan hingga sedang. Meskipun nyeri biasanya dialami sebagai ketidaknyamanan dan ketidakinginan, nyeri juga memberikan peran perlindungan, memberi peringatan terhadap ketidakmungkinan kondisi yang mengancam kesehatan. Untuk alasan ini, nyeri semakin dirujuk sebagai tanda-tanda vital kelima, dengan rekomendasi untuk mengkaji nyeri dengan setiap pengkajian tanda-tanda vital. The Joint Commission (2001) menetapkan standar nyeri yang mengidentifikasi pemulihan nyeri sebagai hak pasien. Standar Joint Commission mewajibkan fasilitas layanan kesehatan untuk mengimplementasikan prosedur khusus, dan pendidikan bagi penyedia layanan kesehatan, pengkajian dan manajemen nyeri.
for the Study of Pain (IASP) mendefenisikan nyeri sebagai suatu sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam istilah seperti kerusakan. Meskipun terdapat banyak defenisi dan orang yang menjelaskan tentang nyeri, satu yang paling relevan bagi perawat adalah bahwa nyeri adalah “apapun yang dialami individu sebagai nyeri adalah nyeri dan benar terjadi, dan kapan pun individu mengatakan nyeri dan benar terjadi, dan kapan pun individu mengatakan nyeri artinya benar adanya” (McCaferry, 1979). Defenisi ini menunjukkan bahwa pasien adalah satu-satunya individu yang dapat mendefenisikan dan menjelaskan nyeri secara akurat yang mereka alami dan berfungsi sebagai dasar untuk pengkajian keperawatan dan asuhan keperawatan pasien terkait nyeri. Defenisi ini juga mendukung nilai dan kepercayaan tentang nyeri yang memerlukan asuhan keperawatan holistik, termasuk :
a. Hanya individu sakit yang dapat merasakan nyeri; yaitu, nyeri memiliki arti yang personal.
b. Jika pasien mengatakan bahwa ia mengalami nyeri, artinya pasien memang mengalami nyeri. Seluruh rasa nyeri itu nyata.
c. Nyeri memiliki dimensi fisik, emosional, kognitif, sosiokultural, dan spiritual. d. Nyeri memengaruhi seluruh tubuh, biasanya secara negatif.
e. Nyeri dapat berfungsi sebagai respons dan peringatan terhadap trauma aktual atau potensial.
b. Fisiologi Nyeri
Reseptor saraf untuk nyeri disebut dengan nosiseptor. Ujung saraf bebas ini bergelombang melalui seluruh jaringan tubuh kecuali otak. Nosiseptor merupakan beberapa bagian yang utama pada kulit dan otot. Nyeri terjadi ketika jaringan yang mengandung nosiseptor dicederai. Intensitas dan durasi stimulus menentukan sensasi. Stimulus yang intens dan berlangsung lama menghasilkan nyeri yang lebih hebat dibandingkan stimulasi yang singkat dan ringan.
terhadap ketiga jenis stimulus. Persepsi nyeri pada bagian tubuh yang berbeda dipengaruhi oleh variasi sensitivitas ini terhadap jenis stimulus dan distribusi nosiseptor pada berbagai jaringan.
Trauma jaringan, inflamasi, dan iskemia cenderung mengeluarkan sejumlah biokimia. Biokimia ini memiliki beberapa efek. Zat kimia ini seperti bradikinin, histamin, serotonin, dan ion kalium merangsang nosiseptor secara langsung, dan menghasilkan nyeri. Zat kimia ini dan zat lainnya (seperti ATP dan prostaglandin) juga merangsang nosiseptor, meningkatkan respons nyeri dan menyebabkan stimulus yang normalnya tidak berbahaya (seperti sentuhan) diterima sebagai nyeri. Mediator kimia juga bekerja untuk memicu inflamasi, yang akhirnya menyebabkan pengeluaran zat kimia tambahan yang menstimulasi reseptor nyeri. Selanjutnya, yang disebut dengan nosiseptor silent (misalnya : reseptor sensori pada usus yang normalnya tidak merespons stimulus mekanik atau termal) dapat menjadi sensitif terhadap stimulus mekanik karena adanya mediator inflamasi sehingga menyebabkan nyeri yang parah dan melemahkan serta nyeri tekan (Fauci, et al, 2008).
c. Klasifikasi Nyeri
Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe nyeri. Dengan mengetahui macam-macam tipe nyeri diharapkan dapat menambah pengetahuan dan membantu perawat ketika memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan tentang tipe-tipe nyeri, antara lain melihat nyeri dari segi durasi nyeri, tingkat keparahan dan intensitas, model transmisi, lokasi nyeri, dan kausatif dari penyebab nyeri itu sendiri (Prasetyo, 2010).
Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.
a. Nyeri berdasarkan tempatnya :
1) Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa.
3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada system saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus, dan lain-lain.
b. Nyeri berdasarkan sifatnya :
1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang. 2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu yang lama.
3) Paroxysmal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ±10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya :
1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah. 2) Nyeri sedang, yaitu yang menimbulkan reaksi.
3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :
1) Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai suatu pengalaman sensori, persepsi dan emosional yang tidak nyaman yang berlangsung dari beberapa detik hingga enam bulan, yang disebabkan oleh kerusakan jaringan dari suatu penyakit seperti pada luka yang diakibatkan oleh kecelakaan, operasi, atau oleh karena prosedur terapeutik (Lewis, 1983). Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Brunner dan Suddarth, 2002).
mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya (Brunner dan Suddarth, 2002).
d. Penilaian Nyeri
Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010).
Tabel 2.1 Skala Intensitas Nyeri Numerik
Skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan 4-6 Nyeri sedang
7-9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan
10 Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul), menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, dan mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri (Prasetyo, 2010).
a. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.
b. Karakteristik Nyeri (Metode PQRST)
a) Faktor pencetus (P : Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
b) Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain-lain, dimana tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c) Lokasi (R : Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasikan nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).
d) Keparahan (S : Severity)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
e) Durasi (T : Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “Seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata lain yang semakna.
c. Respon Fisiologis
Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
d. Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalahmerubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.
e. Respon Afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan.
f. Pengaruh Nyeri terhadap Kehidupan Kita
kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien.
g. Persepsi Klien tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitarnya.
h. Mekanisme Adaptasi Klien terhadap Nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan.
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Prasetyo, 2010).
Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Prasetyo, 2010).
secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).
Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
Adalah data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat di peroleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frequensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik Data
a. Lengkap
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang di dengar, di lihat, di amati dan di ukur melalui pemeriksaan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah di kumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang di kumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Prasetyo, 2010).
3. Rumusan Masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah gangguan rasa nyaman nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah gangguan rasa nyaman nyeri meliputi defisit perawatan diri : makan & minum. Sedangkan label diagnosis dengan masalah gangguan rasa nyaman nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Prasetyo, 2010).
Contoh diagnosa keperawatan NANDA untuk klien dengan gangguan nyeri : 1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis.
2. Nyeri berhubungan dengan : - Cedera fisik/trauma
- Penurunan suplai darah ke jaringan - Proses melahirkan
- Kanker maligna
4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan : - Nyeri muskuloskeletal
- Nyeri insisi
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
4. Perencanaan
Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien nyeri diharapkan berorientasi untuk memenuhi hal-hal berikut (Prasetyo, 2010) :
1) Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri. 2) Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.
3) Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki. 4) Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
1. PENGKAJIAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun VIII Kec.Lima Puluh, Batubara Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2016
No. Register : 00.99.82.99
Ruangan / Kamar : Ruangan VIII, Melati III
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2016
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : pre op Benigna Prostat Hiperplasia
II.KELUHAN UTAMA :
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya :
Nyeri disebabkan oleh pembesaran prostat yang menghambat pengeluaran urin.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Pasien mengatakan merasakan sakit saat BAK, nyeri tajam dan menusuk.
2. Bagaimana dilihat :
Pasien tampak meringis ketika timbul nyeri saat BAK.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Lokasi nyeri pada abdomen bawah tengah. 2. Apakah menyebar :
Pasien mengatakan jika timbul nyeri menyebar hingga ke punggung bawah.
D. Saverity
Pasien mengatakan sakit yang dirasakannya menganggu aktivitas. Skala nyeri : 6.
E. Time
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit asam lambung.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika penyakit asam lambung kambuh hanya membeli obat di apotek.
C. Pernah dirawat/operasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat maupun operasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
Pasien tidak mendapatkan perawatan sebelumnya, sebab pasien belum pernah di rawat di rumah sakit.
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, cuaca dan obat-obatan.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Pasien tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya karena itu adalah pemeberian dari Tuhan - Ideal diri : Pasien mengatakan sangat ingin cepat
sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarganya.
- Peran diri : Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan perannya sebagai kepala keluarga.
- Identitas : Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.
C. Keadan Emosi
Pasien tampak gelisah dan sering meringis kesakitan.
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti adalah istri dan anak-anaknya.
- Hubungan dengan keluarga : Pasien menjalin hubungan yang baik dengan keluarga terbukti istri dan anak pasien selalu bergantian datang untuk menjaga pasien dirumah sakit.
- Hubungan dengan orang lain : Pasien berhubungan baik dengan orang lain terbukti dengan pasien terlihat berkomunikasi dengan pasien lain, di sekitar ruangan.
- Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan kenyakinan : Pasien beragama islam dan dalam kehidupan sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari kenyakinannya.
- Kegiatan ibadah : Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan kegiatan ibadah yaitu berdoa.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,9°C
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78x/i
Pernafasan : 22x/i
Skala Nyeri : 6
TB : 160 cm
BB : 60 kg
C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala dan Rambut
- Bentuk : Bentuk kepala pasien simetris dan bulat.
- Ubun - ubun : Tepat di tengah dan tidak ada benjolan
- Kulit kepala : Kulit kepala bersih, dan tidak ada ketombe.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut pasien merata, tipis dan beruban.
- Bau : Tidak ada bau.
Wajah
- Warna kulit : Normal, warna kulit sawo
matang
- Struktur wajah : Struktur wajah simetris
Mata
- Palpebra : Tidak ada oedema
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva bewarna merah muda (tidak anemis) dan sklera bewarna putih (tidak icterus).
- Pupil : Isokor, dan refleks terhadap c ahaya ada.
- Kornea dan iris : Tidak ada katarak dan
peradangan. Refleks terhadap cahaya (+)
Hidung
- Tulang hidung dan
posisi septum nasi : Simetris
- Lubang hidung : Simetris, bersih dan terdapat rambut hidung.
- Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
Telinga
- Bentuk telinga : Simetris antara telinga kanan dan kiri
- Ukuran telinga : Ukuran telinga simetris kanan dan kiri
- Lubang telinga : Lubang telinga bersih, tidak ada sekret.
- Ketajaman pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan baik.
Mulut dan Faring
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi terawat baik
- Keadaan lidah : Medial, berwarna merah muda, tidak ada sariawan dan pecah-pecah
- Orofaring : Tidak ada peradangan
Leher
- Posisi trachea : Posisi medial/normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
- Suara : Suara pasien terdengar jelas dan
tidak serak
- Kelenjar Limfa : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfa
- Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis - Denyut nadi karotis : Teraba, kuat dan teratur
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Kulit bersih, tidak ada kotoran pada kulit
- Kehangatan : Akral teraba hangat
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Turgor kulit kurang < 2 detik - Kelembapan : Kulit pasien kering
- Kelainan pada kulit : Tidak ada alergi/kelainan pada kulit
Pemeriksaan Thorak/Dada
- Inspeksi thoraks : Simetris kanan dan kiri - Pernapasan : 22 x/i dan berirama normal
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan Paru
- Palpasi dan getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada
kardiak.
- Palpasi : Tidak ada pembengkakan
- Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tidak terdapat benjolan
- Auskultasi : Terdapat peristaltik usus 5 kali, tidak ada suara tambahan
- Palpasi : Teraba massa padat pada abdomen bawah tengah dan nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Muskuloskeletal/Ekstremitas
Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse NaCl 0,9% 20 gtt/menit ekstrimitas atas.
Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi Sensorik
Tidak dilakukan pemeriksaan
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan Minum
- Nafsu/selera makan : Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang karena pasien belum terbiasa mengkonsumsi makanan yang ada di rumah sakit.
- Nyeri ulu hati : Tidak terdapat masalah pada ulu hati. - Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan. - Mual dan muntah : Pasien mengeluh mual dan muntah.
- Waktu pemberian makan : Disesuaikan dari rumah sakit, pagi (09.00), siang (12.00), malam (20.00)
- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi bubur
- Waktu pemberian cairan : Sesuai dengan kebutuhan pasien
- Masalah makan dan minum : Pasien mengeluh mual dan muntah serta porsi makan tidak habis.
II. Perawatan Diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Pasien tampak bersih dan terawat
- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih dan tidak ada kotoran pada gigi dan mulut.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku sedikit panjang dan bersih.
III. Pola Kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara mandiri, dan eliminasi urine pasien membutuhkan bantuan baik dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit
VIII. POLA ELIMINASI
1. BAB
- Pola BAB : 2 - 3 x perhari - Karakter feses : Encer
- Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB
- Diare : Pasien tidak pernah mengalami diare hebat - Penggunaan laktasif : Pasien tidak menggunakan laktasif
2. BAK
- Pola BAK : Tidak lancar (4 kali/hari) dengan volume > 100 ml - Karakter urine : Kuning dan berbau khas
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : Pasien mengalami kesulitan dan nyeri saat berkemih
- Riwayat penyakit ginjal : Pasien tidak menderita penyakit ginjal sebelumnya
- Penggunaan diuretik : Pasien menggunakan direutik
IX. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 2.2 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Normal
SGPT 10,00 U/L 0,00 – 40,00
Alkaline Phospatase 78,00 U/L 30,00 – 142,00
Total Bilirubin 0,37 mg/dL 0,00 – 1,20
Direct Bilirubin 0,16 mg/dL 0,05 – 0,30
Albumin 1,60 g/dL 3,60 – 5,00
Ureum 51,00 mg/ dL 10,00 – 50,00
Creatinin 2,16 mg/dL 0,60 – 1,20
Uric Acid 7,40 mg/dL 3,50 -7,00
Glukosa Adrandon 80,00 mg/dL <140 mg/dL
Natrium 132,00 mmol/L 136,00 – 155,00
Kalium 2,20 mmol/L 3,50 – 5,50
X. TERAPI OBAT-OBATAN Tabel 2.3 Terapi Obat-obatan
Nama
Terapi/Obat
Dosis Fungsi Efek Samping
NaCl 0,9% 20 gtt/i Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.
Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat
Diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, sakit kepala, pusing, mengantuk, putih, sedikit peningkatan kadar serum kreatinin.
Harnal ocas tab
1 x sehari Untuk gejala gangguan saluran kemih bagian
bawah yang
berhubungan dengan hiperplasi prostat jinak.
edema, inkontinesia urin, rasa panas terbakar pada farings, kelelahan yang menyeluruh, priapismus, bakteri. Termasuk obat antibiotik kelas sembelit, kehilangan nafsu makan, sakit kepala, sakit sangat sakit seperti pada infeksi telinga,
hidung dan
tenggorokan.
Mual, muntah, diare, kembung, penurunan nafsu makan, peningkatan kadar enzim hati, nyeri kepala, vertigo, kemerahan pada kulit, ulkus peptik, berdenging pada telinga.
Ranitidine tab 2 x sehari Menurunkan produksi
Albumin 20% 1 fls / hari Meningkatkan volume plasma atau tingkat serum albumin.
2. ANALISA DATA
Tabel 2.4 Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1. DS :
P : Nyeri disebabkan oleh pembesaran prostat yang menghambat pengeluaran urin. Q : Klien mengatakan nyeri terasa tajam dan menusuk.
R : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada daerah abdomen bawah tengah.
S : Klien mengatakan
sakit yang dirasakannya mengganggu aktivitas, skala nyeri : 6
T : Klien mengatakan nyeri mulai timbul sejak 1 bulan yang lalu.
- Klien terlihat meringis kesakitan terutama saat berkemih.
- Nyeri tekan dibagian abdomen
Faktor resiko umur
Perubahan hormonal
Hiperplasia jaringan penyangga Stromal dan glanduler pada prostat
Pembesaran Prostat
Lobus yang hipertropi menyumbat Kolom vesikal atau uretra prostatik
- Pengosongan urin inkomplit atau retensi urin
- Retensi urin pada leher buli-buli prostat
- Otot detrusor menebal dan menegang
Timbul sakulasi atau divertikel
Lama-kelamaan otot detrusor menjadi lelah dan mengalami dekompensasi
bawah tengah (suprapubik).
2. Retensi Urin
Disfungsi saluran kemih atas
Disuria
1. Nyeri Akut
Pembesaran Prostat
Peningkatan tekanan pada abdomen
Perasaan penuh pada abdomen dan rasa tidak nyaman pada epigastrik
Ransangan ke nervus vagus
Pengaktifan pusat muntah (medula oblongata)
Mual disertai muntah yang berlebihan
Anoreksia
3. Ketidakseimbangan Nutrisi :
kurang dari Kebutuhan Tubuh
2. DS :
- Klien mengatakan sulit untuk berkemih dan harus mengedan saat berkemih.
- Klien mengatakan tidak puas sehabis berkemih dan pancaran urin melemah.
- Klien mengatakan abdomen terasa penuh.
DO :
- Klien hanya menghabiskan porsi makan setengah porsi. - Klien tampak lemah.
- Nilai albumin menurun 1,6 g/dL (01 Juni 2016)
3. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut 2. Retensi Urin
3. Ketidakseimbangan Nutrisi
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
a. Nyeri akut b/d distensi kandung kemih ditandai dengan keluhan nyeri pada kandung kemih dengan skala nyeri : 6.
b. Retensi urine b/d pembesaran prostat ditandai dengan frekuensi, keragu-raguan dan ketidakmampuan mengosongkan kandung kemih.
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Tabel 2.5 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/Tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan
Senin 30 Mei 2016
1. Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri berkurang.
Kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri hilang/terkontrol. - Tampak rileks.
- Mampu untuk tidur/istirahat dengan tepat.
Intervensi Rasional
1. Lakukan hubungan teraupetik dengan pasien.
1. Membangun hubungan yang baik terhadap klien.
2. Kaji skala nyeri yang dialami pasien.
2. Memberikan informasi untuk membantu dalam menentukan pilihan/keefektifan intervensi.
3. Berikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan disekitar ruangan.
3. Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.
5. Bantu klien merubah
6. Ajarkan teknik relaksasi
untuk tindakan
pengendalian nyeri, yaitu tarik nafas dalam.
Inj. Ketorolac /8 jam Na. Diclofenac tab 3x1
7. Mempercepat proses penyembuhan.
2. Tujuan dan Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam dapat berkemih dengan jumlah cukup.
Kriteria hasil :
- Berkemih dengan jumlah yang cukup tak teraba distensi kandung kemih.
- Menunjukkan residu pasca-berkemih kurang dari 50ml, dengan bak adanya tetesan/kelebihan aliran.
Intervensi Rasional
1. Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan.
1. Meminimalkan retensi urine distensi berlebihan pada kandung kemih.
2. Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan.
2. Berguna untuk mengevaluasi
intervensi. 3. Awasi dan catat waktu
dan jumlah tiap berkemih. Perhatikan penurunan haluaran urine dan perubahan berat jenis.
3. Retensi urine meningkatkan tekanan dalam saluran perkemihan atas, yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal.
4. Perkusi/palpasi area suprapubik.
4. Distensi kandung kemih dapat dirasakan diarea suprapubik. 5. Awasi tanda-tanda vital
dengan ketat.
5. Kehilangan fungsi ginjal mengakibatkan penurunan eliminasi cairan dan akumulasi sisa toksik, dapat
Harnal ocas tab 1x1
6. Mempercepat proses penyembuhan.
3. Tujuan dan Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
Kriteria hasil :
- Nafsu makan meningkat. - Porsi makan habis.
Intervensi Rasional
1. Anjurkan pasien mempertahankan masukan makanan harian.
kesempatan untuk mengubah pilihan diet untuk memenuhi keinginan individu dalam pembatasan yang diidentifikasi. 2. Perhatikan adanya mual
dan muntah.
2. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah/
menurunkan
pemasukan dan memerlukan
intervensi. 3. Berikan makan sedikit dan
frekuensi sering.
3. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan
masukan.
Kolaborasi
4. Berikan terapi sesuai indikasi.
Inj. Ranitidine/12 jam Ranitidine tab 2x1 Cefixime tab 2x1 Albumin 20% 1 fls/hari
6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Tabel 2.6 Implentasi Keperawatan dan Evaluasi
Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa,
- Karakteristik : Intensitas nyeri sedang
- Skala nyeri : 6
2. Mengukur tanda-tanda vital.
3. Membantu klien merubah posisi semi fowler
4. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk tindakan pengendalian nyeri. nyeri pada abdomen belum berkurang.
- Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk tindakan pengendalian nyeri. - Kolaborasi pemberian
- Inj. Ketorolac /8 jam - Na. Diclofenac tab 3x1 Selasa,
31 Mei 2016
2. 1. Mendorong pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan. 2. Mengobservasi aliran
urine, perhatikan ukuran dan kekuatan.
3. Mengawasi dan mencatat waktu dan jumlah tiap berkemih. Perhatikan penurunan haluaran urine dan perubahan berat jenis. 4. Memberikan kompres dan
palpasi area suprapubik. 5. Mengawasi tanda-tanda
vital dengan ketat.
Kolaborasi
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan, yaitu :
- Mengawasi dan
mencatat waktu dan jumlah tiap berkemih. - Memberikan kompres
dan palpasi area suprapubik
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi : Harnal ocas tab 1x1 Selasa,
31 Mei 2016
3. 1. Menganjurkan pasien mempertahankan masukan makanan harian.
2. Memperhatikan adanya mual dan muntah.
3. Memberikan makan sedikit
S : Klien mengeluh mual/muntah dan tidak nafsu makan.
dan frekuensi sering.
Kolaborasi
4. Berikan terapi sesuai indikasi.
- Ranitidine tab 2x1 - Albumin 20%
1 fls/hari
Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg HR : 70 x/i RR: 24 x/i T : 37 °C
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan, yaitu :
- Memperhatikan
adanya mual dan muntah.
- Memberikan makan sedikit dan frekuensi sering.
