L ASUHAN KEPERAWATAN L ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIA PENYAKIT PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIA PENYAKIT
JANTUNG KORONER (PJK) DI RUANG ICU/ICCU JANTUNG KORONER (PJK) DI RUANG ICU/ICCU
Dr. SOEDONO MADIUN Dr. SOEDONO MADIUN
A.
A. PEPENGNGKAKAJIJIANAN 1.
1. IdIdenentititatas Ks Klilienen
NNaammaa : : NNyy. . AA
UUmmuurr : : 664 4 TTaahhuunn
AAllaammaatt : : MMaaddiiuunn
SSuukkuu//BBaannggssaa : : JJaawwaa
AAggaammaa : : IIssllaamm
PPeekkeerrjjaaaann : : SSwwaassttaa
PPeennddiiddiikkaann : : SSDD
TTggl l MMRRSS : : 114 4 MMeei i 2200009 9 ppuukkuul l 0099..225 5 WWIIBB
TTggl l PPeennggkkaajjiiaann : : 116 6 MMeei i 2200009 9 ppuukkuul l 1177..000 0 WWIIBB Identitas Penanggung Jawab
Identitas Penanggung Jawab
NNaammaa : : TTnn. . II
UUmmuurr : : 445 5 TTaahhuunn
AAllaammaatt : : MMaaddiiuunn
SSuukkuu//BBaannggssaa : : JJaawwaa
AAggaammaa : : IIssllaamm
PPeekkeerrjjaaaann : : SSwwaassttaa
PPeennddiiddiikkaann : : SSMMAA
HHuubb. . DDeennggaan n KKlliieenn : : AAnnaak k
2.
2. KeKeluluhahan n UtUtamamaa aa.. SSaaaat t MMRRSS
Kli
Klien en menmengelgeluh uh nyenyeri ri dada dada hilhilang ang titimbumbul l sepseperterti i ditditusuusuk-tk-tusuusuk k timtimbulbul sebelah melakukan aktivitas sedang seperti menyapu, memasak dan hilng sebelah melakukan aktivitas sedang seperti menyapu, memasak dan hilng setel
setelah ah istiistirahatrahat. . Nyeri dada Nyeri dada timbutimbull ±± 5 menit dalam 1 hari, lokasi nyeri5 menit dalam 1 hari, lokasi nyeri dada sebelah kiri.
dada sebelah kiri. b
b.. SaSaat at PePengngkakajijianan
Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri berkurang dank lien mengeluh tidak Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri berkurang dank lien mengeluh tidak bisa tidur.
B.
B. NUNURSRSINING HG HISISTOTORYRY 1.
1. RiRiwaywayat peat penynyakakit sit sekekararanangg
Tanggal 14 Mei 2009 pukul 09.00 WIB, klien mengeluh nyeri dada hilang Tanggal 14 Mei 2009 pukul 09.00 WIB, klien mengeluh nyeri dada hilang timbul seperti distusuk-tusuk, timbul setelah melakukan aktivitas sedang seperti timbul seperti distusuk-tusuk, timbul setelah melakukan aktivitas sedang seperti memasak, dan menyapu hilang setelah istirahat. Oleh keluarga dibawa keIRD memasak, dan menyapu hilang setelah istirahat. Oleh keluarga dibawa keIRD RSUP Dr. Soedono Madiun dan IRD px mendapat terapi :
RSUP Dr. Soedono Madiun dan IRD px mendapat terapi :
Infus pz 12 tetes/menitInfus pz 12 tetes/menit
Injeksi lasix 1 ampulInjeksi lasix 1 ampul
OO22 2L/menit2L/menit Dengan TTV : Dengan TTV : TD TD ==170170// 110 110 mmHgmmHg RR = 24 x/mRR = 24 x/menitenit N N = = 11220 0 xx//mmeenniitt S = S = 33665 5 ooCC
Kemudian px di bawa / dipindah ke ruang ICU / ICCU RSUP Dr. Soedono Kemudian px di bawa / dipindah ke ruang ICU / ICCU RSUP Dr. Soedono Madiun.
Madiun.
2.
2. RiRiwaywayat Pat Penyenyakakit Dit Dahahululuu
Px pernah MRS 3x. yang pertama pernah rawat inap di RS Kalimantan Px pernah MRS 3x. yang pertama pernah rawat inap di RS Kalimantan Timur sekitar 4 tahun yang lalu. Yang kedua rawat inap di RSUP Dr. Soedono Timur sekitar 4 tahun yang lalu. Yang kedua rawat inap di RSUP Dr. Soedono Ma
Madidiun un papada da bubulalan n AgAgusustutus s 20200808 ±± 8 8 hahari ri dadan n yayang ng teterarakhkhir ir di di ruruanangg ICC
ICCU/IU/ICU. CU. Px Px masmasuk uk RS, RS, ketketiga iga titiganyganya a dengdengan an kelkeluhan uhan nyenyeri ri daddada a sepsepertertii ditusuk-tusuk. Nyeri datang jika melakukan aktivitas sedang seperti memasak dan ditusuk-tusuk. Nyeri datang jika melakukan aktivitas sedang seperti memasak dan menyapu, hilang setelah beristirahat. Nyeri timbul
menyapu, hilang setelah beristirahat. Nyeri timbul ±± 5 menit/hari.5 menit/hari.
Setelah seleai dirawat di WKC RSUP Dr. Soedono Madiun, px rajin Setelah seleai dirawat di WKC RSUP Dr. Soedono Madiun, px rajin kontrol di dr. Thamrin tap 1 bulan sekali.
kontrol di dr. Thamrin tap 1 bulan sekali.
Px mempunyai penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. TD yang Px mempunyai penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. TD yang biasanya
biasanya ±± 150150// 90
90mmHg.mmHg.
3.
3. RiRiwaywayat Peat Penynyakakit Keit Keluluarargaga
Dalam keluarga px ada riwayat penyakit hipertensi yang diturunkan oleh Dalam keluarga px ada riwayat penyakit hipertensi yang diturunkan oleh ibu px, tetapi alam keluarga px tidak ada riwaya DM. dalam keluarga px juga ibu px, tetapi alam keluarga px tidak ada riwaya DM. dalam keluarga px juga tidak ada riwayat penyakit menular seperti Hepatitis B atau TBC
4
4.. GGeennooggrraamm
Keterangan : Keterangan :
:
: llaakkii--llaakkii : : ppeerrkkaawwiinnaann
:
: ppeerreemmppuuaann : : kkeettuurruunnaann
:
: mmeennddeerriitta a hhiippeerrtteennssii : : ddaallaam m 1 1 rruummaahh
: klien : klien
C.
C. PEMERPEMERIKSAIKSAAN AN FISIFISIK DK DAN AN OBSEROBSERVASIVASI 1.
1. KeaKeadaan Udaan Umum : bmum : baikaik, kes, kesadaradaran : coman : composposmetmetisis 2 2.. TTTTVV TD TD ::150150// 70 70mmHgmmHg N N : : 880 0 x x //mmeenniitt R Rss : : 224 4 xx//mmeenniitt S S : : 3366,,55 ooCC 3. 3. BBooddy Sy Siissttemem 3.
3.11 PePernrnafafasasan an (B(B11))
IInnssppeekkssii : : ppx x mmeemmaakkaai i OO22 tambahan 2L/menit, pola nafas teratur, Rr tambahan 2L/menit, pola nafas teratur, Rr
= 24 x/menit = 24 x/menit
AuAuskskulultatasisi : Ti: Tidak adak ada sda suauara nara nafafas tas tambmbahaahan sen seperperti wti wheheezezining, Rog, Roncnchihi
PPeerrkkuussii : : SSoonnoor r
3.2
3.2 KarKardio dio VasVaskulkuler er (B(B22))
IInnssppeekkssii : : ttiiddaak k tteerrlliihhaat t iiccttuus s ccoorrddiiss
AAuusskkuullttaassii : b: buunnyyi ji jaannttuunng bg b ⊃⊃ I dan bI dan b ⊃⊃ II tunggalII tunggal
PPeerrkkuussii : : ppeekkaak k
PPaallppaassii : : tteerraabba da deennyyuut t jjaannttuunngg
3.
3.33 PePersrsyayararafafan (Bn (B33))
IInnssppeekkssii ::
AAuusskkuullttaassii :: PPeerrkkuussii :: PPaallppaassii :: 3
3..44 PPeerrkkeemmiihhaann : : EElliimmiinnaassi i uurriin n ((BB44))
InInspspekeksisi : p: px mx mememakakai ai DcDc, u, uririne ne ttamampupung ng ttgl gl 16 16 MeMei 2i 200009 s9 sebebananyyak ak
±
±1400 CC1400 CC
AAuusskkuullttaassii : :
--
PPeerrkkuussii : : ttiimmppaannii
PPaallppaassii : : ttiiddaak k aadda a ppeemmbbeessaarraan n kkaanndduunng g kkeemmiihh
3
3..55 PPeenncceerrnnaaaann : : EElliimmiinnaassi i AAllvvi i ((BB55))
IInnssppeekkssii : : sseellaamma a MMRRS S bbeelluum m BBAABB
AuAuskskulultatassii : : bibisising ng ususus us 9 9 x/x/memeninitt
PPeerrkkuussii : : ttiimmppaannii
PPaallppaassii : :
--3.6
3.6 TulTulang otang otot inot integtegumeument (Bnt (B66))
InInspspekeksisi : t: tiidadak ak ada da llukuka / a / llesesii, t, tururgogor kr kululiit bt baiaik, k, kekeadadaaaann
AAuusskkuullttaassii : : -- PPeerrkkuussii : : -- PPaallppaassii : : --3.7
3.7 PenPengkajgkajian Psian Psikoikosossosialial
Px ingin mengatakan tidak betah dan berharap ingin cepat pulang Px ingin mengatakan tidak betah dan berharap ingin cepat pulang sehingga px mengeluh tidak bisa tidur.
sehingga px mengeluh tidak bisa tidur.
Hubungan px denga keluarga, perawat baik. Hubungan px denga keluarga, perawat baik.
3.8
3.8 PenPengkajgkajian Sian Spirpirituitualal
Selama MRS klien tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu karena Selama MRS klien tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu karena keadaan umum klien bedrest, klien hanya dapat berdoa kepada Tuhan YME keadaan umum klien bedrest, klien hanya dapat berdoa kepada Tuhan YME agar diberi kesembuhan dan berharap cepat pulang.
agar diberi kesembuhan dan berharap cepat pulang. Se
Sebebelulum m MRMRS S klklieien n tataat at beberiribadbadah ah shshololat at 5 5 wakwaktu tu di di mumushshololaa terdekat atau kadang-kadang dirumah.
D.
D. PemPemerieriksaksaan an PenPenunjunjangang 1
1.. LLaabboorraattoorriiuum tm taannggggaal l 115 M5 Meei i 22000099 P
Peemmeerriikkssaaaann HHaassiill NNiillaai i NNaassiioonnaall -- HHeemmoogglloobbiinn
-- LLeeuukkoossiitt -- EErriittrroossiitt
-- DDiiffffeerreensnsiiaal Cl Coouunntt -- LLEEDD
-- TTrroommbboossiitt -- HHeemmoottooccrriitt -- MMCCVV -- MMCCHH -- MMCCHHCC -- CCKKMMBB -- GGOOT T ((AASSTT)) -- GGPPT T ((AALLTT)) -- CChhoolleesstteerrooll -- HHDDLL -- LLDDLL -- TGTG -- BBUUNN -- CCrreeaattiinniinnee -- UAUA -- CACA -- KAKA -- NANA -- BBSSNN 12,8 12,8 9100 9100 4.440.000 4.440.000 1/-/-/75/24/-60 60 334.000 334.000 39,7 39,7 89,4 89,4 26,8 26,8 32,2 32,2 2,00 2,00 26,3 26,3 14,7 14,7 202 202 35,00 35,00 140,80 140,80 132 132 9,6 9,6 0,48 0,48 4,2 4,2 4,65 4,65 3,80 3,80 142,00 142,00 102 102 11,5 – 16,0 g/dl 11,5 – 16,0 g/dl 4000 – 11.000/cmm 4000 – 11.000/cmm 3,0 – 6,0 juta/cmm 3,0 – 6,0 juta/cmm 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7 0-20/jam 0-20/jam 150.000 – 450.000/cmm 150.000 – 450.000/cmm 35 – 47 % 35 – 47 % 0 – 0 0 – 0 5 – 34 u/L 5 – 34 u/L 10 – 35 u/L 10 – 35 u/L 0 – 200 mg/dL 0 – 200 mg/dL 35 – 150 mg/dL 35 – 150 mg/dL 0 – 150 mg/dL 0 – 150 mg/dL 0 – 150 mg/dL 0 – 150 mg/dL 10 – 20 mg/dL 10 – 20 mg/dL 0,6 – 1,2 mg/dL 0,6 – 1,2 mg/dL 2,4 – 5,7 mg/dL 2,4 – 5,7 mg/dL 4 - 5,2 mg/dL 4 - 5,2 mg/dL 3,6 – 5,5 mmol/L 3,6 – 5,5 mmol/L 135 – 155 mmol/L 135 – 155 mmol/L 70 – 110 mg/dL 70 – 110 mg/dL 2
2.. EEKKG G ttaannggggaal l 115 5 MMeei i 22000099
E
E.. TTeerraappii
Infus pz 12 tetes/menitInfus pz 12 tetes/menit
Injeksi per IV (lewat selang infuse)Injeksi per IV (lewat selang infuse) Lasix 1 ampul (20 mg)
Lasix 1 ampul (20 mg)
OralOral
−
−
TTiiccaarrd d 22550 0 mmgg 2 2 x x 1 1 ttaabblleett−
−
CCaarrddiissaan n 5 5 mmgg 1 1 x x ½ ½ ttaabblleett−
−
−
Diazepam Diazepam 2 2 2 x 2 x 1 1 tablettablet−
−
MMaaiinnttaatte e 55 1 1 x x ½ ½ ttaabblleett−
−
IsIsososororbibide Dde Dininititrarate 5 te 5 mgmg 3 x 1 t3 x 1 tabablelett−
−
CCaarrddiio o AAssppiirriinn 1 1 x x 1 1 ttaabblleett OO22 2 L/menit2 L/menitAnalisa Data Analisa Data N
Noo.. AAnnaalliissa a DDaattaa PrroP obblleemm EEttiioollooggii 1.
1.
2. 2.
DS = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah DS = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri kiri DO = DO = -- TD TD = 1= 15050/1/170 70 mmmmHgHg, N , N = 8= 800 x/menit x/menit
-- RR RR = = 24 24 x/x/memeninit, t, S=S=3636ooCC
-- EExpxprreessi i wwaajjaahh
menyeringai/menahan nyeri menyeringai/menahan nyeri -- SkSkalala nya nyereri si sededanang (3 g (3 – 7– 7)) -- HaHasisil l EKEKG G teterlrlamampipir r DS =
DS =
-- PasiPasien en memengngeleluh uh sasaat at bebernrnafafasas (inspirasi) dada terasa nyeri (inspirasi) dada terasa nyeri -- PasiPasien men menengagatatakakan ben berhrhatati – hai – hatiti
saat bernafas. saat bernafas.
DO = DO =
-- RR RR = = 24 24 x/x/memeninit, t, S=S=3636ooCC
-- InInspspirirasasi dai dan Ekn Ekspspirirasasi tii tidadak k maksimal (cepat dan dangkal) maksimal (cepat dan dangkal) -- SSaattuurraassi i OO22
Ganggua
Gangguan n RasaRasa Nyaman (Nyeri) Nyaman (Nyeri) P Poolla a NNaaffaass tidak efektif tidak efektif Isk
Iskemi emi jarjaringingan an akiakibatbat p
penenyyumumbabattan an ararttererii koroner
koroner
Nyeri / kelemahan otot Nyeri / kelemahan otot
Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan 1.
1. GanGangguagguan n rasrasa a nyanyaman (nyeman (nyeri) b/d Iskemri) b/d Iskemi jarini jaringan akibat penygan akibat penyumbumbataatan n artarterieri koroner
koroner 2.
IntervensiIntervensi D x 1 :
D x 1 : Tu
Tujujuanan : Se: Setetelalah dilh dilakuakukakan tinn tindadakan kkan kepepererawawatatan sean selalama 1 x 24 jama 1 x 24 jam nyem nyeri yri yanangg dikeluhkan pasien berkurang
dikeluhkan pasien berkurang K.
K. HH : : 1. 1. PaPassieien n memengngatatakakan an nynyereri i beberrkukurranang/g/hihillanangg 2. TTV dalam batas normal/stabil
2. TTV dalam batas normal/stabil 3. Ekspresi wajah rileks
3. Ekspresi wajah rileks 4. Pasien mengatakan
4. Pasien mengatakan bias beristirahat/tidur bias beristirahat/tidur Inter
Intervensivensi : 5. Kolabor: 5. Kolaborasi dengan masi dengan medis pembeedis pemberian vasrian vasodilatodilator or R/ :
R/ :
Untuk berikan O2 melalui kanul
Untuk berikan O2 melalui kanul O2 ± antara 2 – 4 O2 ± antara 2 – 4 l/jaml/jam R/ :
R/ :
3. Batas aktivitas pasien (bed rest total) 3. Batas aktivitas pasien (bed rest total) R/ : Untuk mengurangi kebutuhan O2 R/ : Untuk mengurangi kebutuhan O2
2. Ciptakan Lingkungan yang nyaman dan tenang 2. Ciptakan Lingkungan yang nyaman dan tenang R/ : R/ : 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV R/ : R/ : D D x x 22 :: Tuj
Tujuanuan : S: Seteetelah lah dildilakukakukan tan tindindakaakan kepn keperaerawatwatan san selaelama 1 ma 1 x 24 x 24 jam jam masmasalaalah poh polala nafas dapat teratasi
nafas dapat teratasi K.
K. HH : - : - PaPassieien mn menengagatatakakan sn sesesak ak nanaffas as beberkrkururanang / g / hihillanangg - Saturasi O2 normal (100%)
- Saturasi O2 normal (100%)
- RR dalam batas normal (16 -20 x/menit) - RR dalam batas normal (16 -20 x/menit) - Inspirasi dan expresi seimbang (Normal) - Inspirasi dan expresi seimbang (Normal) In
Intetervrvenensisi ::
1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
R/ Mengetahui perkembangan pasien dan untuk menentukan tindakan selanjutnya. R/ Mengetahui perkembangan pasien dan untuk menentukan tindakan selanjutnya. 2. Berikan posisi semi foculer
2. Berikan posisi semi foculer
R/ Merangsang fungsi pernafasan / ekspansi paru R/ Merangsang fungsi pernafasan / ekspansi paru 3.
3. AjaAjarkarkan pasn pasien uien untuntuk latk latihaihan nafn nafas daas dalamlam R/ membantu mempertahankan potensi jalan nafas R/ membantu mempertahankan potensi jalan nafas 4.
4. AjarkAjarkan pasan pasien uien untuk ntuk menahan menahan dada ddada dengan engan bantal bantal selamselama bata batuk uk R/
R/ menmenuruurunkan nkan tegtegangaangan n padpada a insinsisiisi, , menmeningingkatkatkan kan eksekspanpansi si parparu u maxmaximaimal l dandan meningkatkan upaya batuk efektif
meningkatkan upaya batuk efektif 5.
R/ meningkatkan pengiriman O2 ke paru untuk kebutuhan sirkulasi R/ meningkatkan pengiriman O2 ke paru untuk kebutuhan sirkulasi 6.
6. KolabKolaborasi orasi dengan dengan tim tim medis medis dalam dalam pemberpemberian ian terapiterapi R/
Implementasi Implementasi T
Taannggggaall//JJaamm DDxx IImmpplleemmeennttaassii TTTTdd 17 – 5 – 2009 17 – 5 – 2009 07.00 07.00 07.15 07.15 07.30 07.30 07.45 07.45 07.50 07.50 11.00 11.00 11.15 11.15 11.25 11.25 11.35 11.35 11.45 11.45 II II II 1
1.. MMeennggoobbsseerrvvaassi i TTTTVV T=
T= 98/51 98/51 mmHg mmHg S= S= 3636ooCC
RR=
RR= 22 x 22 x / / menit menit N= N= 46 x/46 x/menitmenit 2
2.. MMeenncciippttaakkaan n lliinnggkkuunnggaan n yyaanngg nyaman dan tenang
nyaman dan tenang
R/ Membatasi pengunjung yang masuk R/ Membatasi pengunjung yang masuk 3
3.. MMeemmbbaattaassi i aakkttiiffiittaas ps paassiieenn R/
R/ PasPasien ien hanyhanya a mirmiring ing kirkiri i dan dan mirmiringing kanan
kanan 4
4.. MMeemmbbeerriikkaan on okkssiiggeen / n / OO22 melaluimelalui
kanul O kanul O22
R/ O
R/ O22 = 2 L/menit= 2 L/menit
5
5.. MMeemmbbeerriikkaan n oobbaat t oorraal l : : lliiccaarrdd,, car
cardisdisan, an, SpSpiroironolnolaktaktoneone, , diadiazepazepain,in, mai
maintantate te iso iso sorsorbidbide e dindinititratrate, e, carcardiodio aspirin dan injeksi lasix 1 ampul
aspirin dan injeksi lasix 1 ampul 1. Mengobservasi TTV
1. Mengobservasi TTV T=
T= 102/58 102/58 mmHg mmHg S= S= 36365 o5 oCC
RR=
RR= 27 x 27 x / / menit menit N= N= 128 x/m128 x/menitenit 2
2.. MMeemmbbeerriikkaan n ppoossiissi i sseemmii foculer.
foculer. R/
R/ klklieien n kokoopopereratatif if dedengngan an titindndakakanan keperawatan
keperawatan 3
3.. MMeennggaajjaarrkkaan pn paassiieen un unnttuuk k latihan nafas dalam.
latihan nafas dalam.
R/ klien mau menikuti untuk latihan nafas R/ klien mau menikuti untuk latihan nafas dalam
dalam 4
4.. MMeennggaajjaarrkkaan pn paassiieen un unnttuuk k men
menahan ahan daddada a dendengan gan bantbantal al selselamaama batuk
batuk R/
R/ klklieien n kokoopopereratatif if dedengngan an titindndakakanan keperawatan
keperawatan 5
5.. MMeemmbbeerriikkaan n ttaammbbaahhaan n OO22
dengan kanul O dengan kanul O22
R/ O
R/ O22 = 2 L/menit= 2 L/menit
6
bicard, isosorbicle dinitrate. bicard, isosorbicle dinitrate.
Evaluasi Evaluasi
T
Taannggggaall//JJaamm DDxx EEvvaalluuaassii TTTTdd 17 – 5 – 2009 17 – 5 – 2009 13.00 13.00 13.30 13.30 II II II
S = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah S = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sudah berkurang
kiri sudah berkurang O = O =
−
−
TTD D = = 9977//4433 mmHg mmHg RR RR = = 20 20 x/menitx/menit N N = = 69 69 x/menit x/menit S= S= 36366 o6 oCC−
−
Skala nyeri ringanSkala nyeri ringan(0-3) (0-3)
A = Masalah teratasi sebagian A = Masalah teratasi sebagian D=Lanjutan intervensi no 1-5 D=Lanjutan intervensi no 1-5
S= Pasien mengatakan saat bernafas sudah S= Pasien mengatakan saat bernafas sudah tidak nyeri. tidak nyeri. O = O =
−
−
RR = 20 x/menitRR = 20 x/menit−
−
Saturasi OSaturasi O22A = Masalah teratasi sebagian A = Masalah teratasi sebagian D = lanjutkan intervensi 1-6 D = lanjutkan intervensi 1-6
