PENYAKIT JANTUNG KORONER

PENYAKIT JANTUNG KORONER  PENYAKIT JANTUNG KORONER  Definisi

Definisi

• Angina Pektoris Stabil (APS): sindrom klinik yang ditandai dengan rasa tidak enak di • Angina Pektoris Stabil (APS): sindrom klinik yang ditandai dengan rasa tidak enak di dada, rahang, bahu, pungggung ataupun lengan, yang biasanya dicetuskan oleh kerja fisik  dada, rahang, bahu, pungggung ataupun lengan, yang biasanya dicetuskan oleh kerja fisik  ata

atau u strstres es emoemosiosional nal dan dan kelkeluhauhan n ini ini dapdapat at berberkurkurang ang bilbila a ististirirahat atau ahat atau oleoleh h obatobat nitrogliserin.

nitrogliserin. •

• AnginAngina a PriPrinzmetanzmetal: l: nyeri dada nyeri dada disebadisebabkan bkan oleh spasme arteri koronaria, sering timbuloleh spasme arteri koronaria, sering timbul  pada waktu istirahat, tidak berkaitan dengan kegiatan jasmani dan kadang-kadang siklik   pada waktu istirahat, tidak berkaitan dengan kegiatan jasmani dan kadang-kadang siklik 

(pada waktu yang sama tiap harinya). (pada waktu yang sama tiap harinya). •

• SindrSindroma oma KorornKororner er Akut (SKA):siAkut (SKA):sindrom klinik ndrom klinik yang mempunyai dasar yang mempunyai dasar patofipatofisiolsiologiogi ya

yang ng sasama ma yayaititu u adadananya ya ererososi, i, fifisusur, r, atatauaupupun n rorobebeknknya ya plplak ak atatheheroroma ma sesehihingnggaga menyeb

menyebabkan abkan trombtrombosis osis intrintravaskulavaskular ar yang yang menimmenimbulkan bulkan ketidketidakseimakseimbangan bangan pasokapasokann dan kebutuhan oksigen miokard. Yang termasuk dalam SKA adalah:

dan kebutuhan oksigen miokard. Yang termasuk dalam SKA adalah: - Angina pektoris tidak stabil (APTS,

- Angina pektoris tidak stabil (APTS, unstable anginaunstable angina): ditandai dengan nyeri dada yang): ditandai dengan nyeri dada yang mendadak dan lebih berat, yang serangannya lebih lama (lebih dari 20 menit) dan lebih mendadak dan lebih berat, yang serangannya lebih lama (lebih dari 20 menit) dan lebih sering. Angina yang baru timbul (kurang dari satu bulan), angina yang timbul dalam satu sering. Angina yang baru timbul (kurang dari satu bulan), angina yang timbul dalam satu  bulan setelah serangan infark juga digolongkan dalam angina tak stabil.

 bulan setelah serangan infark juga digolongkan dalam angina tak stabil.

- Infark miokard akut (IMA): Nyeri angina pada infark jantung akut umumnya lebih berat - Infark miokard akut (IMA): Nyeri angina pada infark jantung akut umumnya lebih berat dan lebih lama

dan lebih lama (30 menit atau (30 menit atau lebihlebih). Walau demikian infark jantung dapat terjadi tanpa). Walau demikian infark jantung dapat terjadi tanpa nye

nyeri dada ri dada (20 sampa(20 sampai i 25%25%). ). IMA bisa nonQ IMA bisa nonQ MI (NSTMI (NSTEMIEMI) ) dan gelomdan gelombanbang g Q Q MIMI (STEMI).

(STEMI). Patofisiologi Patofisiologi

Lapisan endotel pembuluh darah koroner yang normal akan mengalami kerusakan oleh Lapisan endotel pembuluh darah koroner yang normal akan mengalami kerusakan oleh ada

adanynya a fafaktktor or ririsisiko ko anantatara ra lalainin: : fafaktktor or hehemomodidinamnamik ik sesepepertrti i hihiperpertetensnsi, i, zazat-t-zazatt vasokonstriktor, mediator (sitokin) dari sel darah, asap rokok, diet aterogenik, penigkatan vasokonstriktor, mediator (sitokin) dari sel darah, asap rokok, diet aterogenik, penigkatan kadar gula darah, dan oxidasi dari LDL-C.

kadar gula darah, dan oxidasi dari LDL-C. Di

Di anantatara ra fafaktktoror-f-fakaktotor r ririsisiko ko PJPJK K (l(lihihat at TaTabebel l 1)1), , didiababetetes es memelilitutus, s, hihipepertrtenensisi,, hiperkolesterolemia, obesitas, merokok, dan kepribadian merupakan faktor-faktor penting hiperkolesterolemia, obesitas, merokok, dan kepribadian merupakan faktor-faktor penting yang harus diketahui.

yang harus diketahui. Kerusa

Kerusakan kan ini menyebabkan sel ini menyebabkan sel endoteendotel l menghamenghasilkasilkann cell cell adhesiadhesionmoleconmoleculeule sepertiseperti sitokin

sitokin (in(interterleuleukin kin -1, -1, (IL-(IL-1);1); tumtumor or neknekrosrosis is fakfaktor tor alfalfa, a, (TN(TNF-aF-alphlpha))a)), , kemkemokiokinn ((monocyte chemoattractant factor 1, (MCP-1; IL-8),monocyte chemoattractant factor 1, (MCP-1; IL-8), dandan growth factor (platelet derived  growth factor (platelet derived   growth factor, (PDGF); basic fibroblast growth factor, (bFGF).

 growth factor, (PDGF); basic fibroblast growth factor, (bFGF). Sel inflamasi sepertiSel inflamasi seperti monosit dan T-Limfosit masuk ke permukaan endotel dan migrasi dari endotelium ke sub monosit dan T-Limfosit masuk ke permukaan endotel dan migrasi dari endotelium ke sub endo

endoteltel. . MonMonosiosit t kemkemudiudian an berberdifdifereerensinsiasi asi menmenjadjadi i makmakrofrofag ag dan dan menmengamgambil bil LDLLDL teroksidasi yang bersifat lebih atherogenik dibanding LDL. Makrofag ini kemudian

teroksidasi yang bersifat lebih atherogenik dibanding LDL. Makrofag ini kemudian membentuk sel busa.

membentuk sel busa.

LDL teroksidasi menyebabkan kematian sel endotel dan menghasilkan respons inflamasi. LDL teroksidasi menyebabkan kematian sel endotel dan menghasilkan respons inflamasi. Sebagai tambahan

Sebagai tambahan, , terjterjadi adi resprespons ons dari angiotensdari angiotensin in II, yang II, yang menyemenyebabkan gangguanbabkan gangguan vasodilatasi, dan mencetuskan efek protrombik dengan melibatkan platelet dan faktor  vasodilatasi, dan mencetuskan efek protrombik dengan melibatkan platelet dan faktor  koagulasi.

koagulasi. Aki

Akibat bat kerkerusausakan kan endendoteotel l terterjadjadi i resresponpons s proprotektektitif f dan dan terterbenbentuk tuk leslesi i fibfibrofrofattatty y dandan fibrous, plak atherosklerosik, yang dipicu oleh inflamasi. Plak yang terjadi dapat menjadi fibrous, plak atherosklerosik, yang dipicu oleh inflamasi. Plak yang terjadi dapat menjadi

tidak stabil (vulnerable) dan mengalami ruptur sehingga terjadi Sindroma Koroner Akut (SKA).

Faktor Risiko Jantung Koroner

Faktor Risiko yang Tidak Dapat Dirubah - Usia

- Jenis kelamin laki-laki - Riwayat keluarga - Etnis

Faktor risiko yang dapat diubah - Merokok 

- Hipertensi - Dislipidemia - Diabetes melitus

- Obesitas dan sindrom metabolik  - Stres

- Diet lemak yang tinggi kalori - Inaktifitas fisik 

Faktor risiko baru - Inflamasi

- Fibrinogen - Homosistein - Stres oksidatif  DIAGNOSIS

Langkah pertama dalam pengelolaan PJK ialah penetapan diagnosis pasti. Diagnosis yang tepat amat penting, karena bila diagnosis PJK telah dibuat di dalamnya terkandung  pengertian bahwa penderitanya mempunyai kemungkinan akan dapat mengalami infark   jantung atau kematian mendadak. Diagnosis yang salah selalu mempunyai konsekuensi  buruk terhadap kualitas hidup penderita. Pada orang-orang muda, pembatasan kegiatan  jasmani yang tidak pada tempatnya mungkin akan dinasihatkan. Selain itu kesempatan

mereka untuk mendapat pekerjaan mungkin akan berkurang. Bila hal ini terjadi pada orang-orang tua, maka mereka mungkin harus mengalami pensiun yang terlalu dini, harus   berulang kali dirawat di rumah sakit secara berlebihan atau harus makan obat-obatan yang potensial toksin untuk jangka waktu lama. Di lain pihak, konsekuensi fatal dapat terjadi bila adanya PJK tidak diketahui atau bila adanya penyakitpenyakit jantung lain yang menyebabkan angina pektoris terlewat dan tidak terdeteksi.

Cara Diagnostik  1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik  3. Laboratorium 4. Foto dada

5. Pemeriksaan jantung non-invasif  - EKG istirahat

- Uji latih jasmani kombinasi pencitraan: - Uji latih jasmani ekokardiografi (Stress Eko) - Uji latih jasmani Scintigrafi Perfusi Miokard

- Uji latih jasmani Farmakologik Kombinasi Teknik  Imaging  - Ekokardiografi istirahat

- Monitoring EKG ambulatoar 

- Teknik non-invasif penentuan klasifikasi koroner dan anatomi koroner: - Computed Tomography

- Magnetic Resonanse Arteriography

6. Pemeriksaan invasif menentukan anatomi koroner  - arteriografi koroner 

- ultrasound intra vaskular (IVUS)

Setiap pasien dengan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis yang teliti, penentuan faktor  risiko, pemeriksaan jasmani dan EKG. Pada pasien dengan gejala angina pektoris ringan, cukup dilakukan pemeriksaan non-invasif. Bila pasien dengan keluhan yang berat dan dan kemungkinan diperlukan tindakan revaskularisasi, maka tindakan angiografi sudah merupakan indikasi.

Pada keadaan yang meragukan dapat dilakukan treadmill test . Treadmill test lebih sensitif  dan spesifik dibandingkan dengan EKG istirahat dan merupakan tes pilihan untuk  mendeteksi pasien dengan kemungkinan Angina Pektoris dan pemeriksaan ini sarananya yang mudah dan biayanya terjangkau.

Pada keadaan tertentu, sulit menginterpretasi hasil treadmill  seperti pada pasien dengan kelainan EKG istirahat a.l.: LBBB, kelainan repolarisasi, LVH dsb.

Pemeriksaan alternatif lain yang dapat dilakukan adalah ekokardiografi dan teknik non-invasif penentuan kalsifikasi koroner dan anatomi koroner, Computed Tomography, Magnetic Resonanse Arteriography, dengan sensitifitas dan spesifitas yang lebih tinggi. Di samping itu tes ini juga cocok untuk pasien yang tidak dapat melakukan excercise, di mana dapatdilakukan uji latih dengan menggunakan obatdipyridamole atau dobutamine. PENGOBATAN

Tujuan pengobatan adalah:

o Memperbaiki prognosis dengan cara mencegah infark miokard dan kematian. Upaya yang dilakukan adalah bagaimana mengurangi terjadinya trombotik akut dan disfungsi ventrikel kiri. Tujuan ini dapat dicapai dengan modifikasi gaya hidup ataupun intervensi farmakologik yang akan (i) mengurang progresif plak (ii) menstabilkan plak, dengan mengurangi inflamasi dan memperbaiki fungsi endotel, dan akhirnya (iii) mencegah trombosis bila terjadi disfungsi endotel atau pecahnya plak. Obat yang digunakan: Obat Antitrombotik: aspirin dosis rendah, antagonis reseptor ADP (thienopyridin) yaitu clopidogrel  dan ticlopidine; obat penurun kolesterol (statin); ACE-Inhibitors; Beta-blocker; Calcium channel blockers (CCBs).

o Untuk memperbaiki simtom dan iskemi: obat yang digunakan yaitu nitrat kerja jangka  pendek dan jangka panjang, Beta-blocker, CCBs.

Kepada pasien yang menderita PJK maupun keluarga, perlu diterangkan tentang   perjalanan penyakit, pilihan obat yang tersedia. Pasien perlu diyakinkan bahwa

kebanyakan kasus angina dapat mengalami perbaikan dengan pengobatan dan modifikasi gaya hidup sehingga kualitas hidup lebih baik. Kelainan penyerta seperti hipertensi, diabetes, dislipidemia, dll. Perlu ditangani secara baik (lihat selanjutnya pada bab  pencegahan).

Cara pengobatan PJK yaitu, (i) pengobatan farmakologis, (ii) revaskularisasi miokard. Perlu diingat bahwa tidak satu pun cara di atas sifatnya menyembuhkan. Dengan kata lain tetap diperlukan modifikasi gaya hidup dan mengatasi faktor penyebab agar progresi  penyakit dapat dihambat.

Pengobatan Farmakologik  * Aspirin dosis rendah

Dari berbagai studi telah jelas terbukti bahwa aspirin masih merupakan obat utama untuk    pencegahan trombosis. Meta-analisis menunjukkan, bahwa dosis 75-150 mg sama efektivitasnya dibandingkan dengan dosis yang lebih besar. Karena itu aspirin disarankan diberi pada semua pasien PJK kecuali bila ditemui kontraindikasi. Selain itu aspirin juga disarankan diberi jangka lama namun perlu diperhatikan efek samping iritasi gastrointestinal dan perdarahan, dan alergi. Cardioaspirin memberikan efek samping yang lebih minimal dibandingkan aspirin lainnya.

*Thienopyridine Clopidogrel  dan Ticlopidine merupakan antagonis ADP dan menghambat agregasi trombosit. Clopidogrel  lebih diindikasikan pada penderita dengan resistensi atau intoleransi terhadap aspirin. AHA/ACC   guidelines update 2006 memasukkan kombinasi aspirin dan clopidogrel harus diberikan pada pasien PCI dengan  pemasangan  stent , lebih 1 bulan untuk bare metal stent , lebih 3 bulan untuk  sirolimus

eluting stent, dan lebih 6 bulan untuk  paclitaxel-eluting stent. * Obat penurun kolesterol

Pengobatan dengan statin digunakan untuk mengurangi risiko baik pada prevensi primer  maupun prevensi sekunder. Berbagai studi telah membuktikan bahwa statin dapat menurunkan komplikasi sebesar 39% (  Heart Protection Study), ASCOTT-LLA atorvastatin untuk prevensi primer PJK pada pasca-hipertensi.

Statin selain sebagai penurun kolesterol, juga mempunyai mekanisme lain (pleiotropic effect) yang dapat berperan sebagai anti inflamasi, anti trombotik dll. Pemberian atorvastatin 40 mg satu minggu sebelum PCI dapat mengurangi kerusakan miokard akibat tindakan.

Target penurunan LDL kolesterol adalah < 100 mg/dl dan pada pasien risiko tinggi, DM,  penderita PJK dianjurkan menurunkan LDL kolesterol < 70 mg/dl.

* ACE-Inhibitor/ARB

Peranan ACE-I sebagai kardioproteksi untuk prevensi sekunder pada pasien dengan PJK  telah dibuktikan dari berbagai studi a.l., HOPE study, EUROPA study dll. Bila intoleransi terhadap ACE-I dapat diganti dengan ARB.

* Nitrat pada umumnya disarankan, karena nitrat memiliki efek venodilator sehingga  preload  miokard dan volume akhir bilik kiri dapat menurun sehingga dengan demikian konsumsi oksigen miokard juga akan menurun. Nitrat juga melebarkan pembuluh darah normal dan yang mengalami aterosklerotik. Menaikkan aliran darah kolateral, dan menghambat agregasi trombosit. Bila serangan angina tidak respons dengan nitrat jangka

 pendek, maka harus diwaspadai adanya infark miokard. Efek samping obat adalah sakit kepala, dan flushing.

* Penyekat  juga merupakan obat standar. Penyekat  menghambat efek katekolamin

 pada sirkulasi dan reseptor -1 yang dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen

miokard. Pemberian penyekatdilakukandengan target denyut jantung 50-60 per menit.

Kontraindikasi terpenting pemberian penyekat  adalah riwayat asma bronkial, serta

disfungsi bilik kiri akut.

* Antagonis kalsium mempunyai efek vasodilatasi. Antagonis kalsium dapat mengurangi keluhan pada pasien yang telah mendapat nitrat atau penyekat; selain itu berguna pula

  pada pasien yang mempunyai kontraindikasi penggunaan penyekat . Antagonis

kalsium tidak disarankan bila terdapat penurunan fungsi bilik kiri atau gangguan konduksi atrioventrikel.

Rekomendasi pengobatan untuk memperbaiki prognosis pasien dengan angina stabil menurut ESC 2006 sbb.:

1. Pemberian Aspirin 75 mg per hari pada semua pasien tanpa kontraindikasi yang spesifik (cth. Perdarahan lambung yang aktif, alergi aspirin, atau riwayat intoleransi aspirin) (level evidence A).

2. Pengobatan statin untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner (level evidence  A).

3. Pemberian ACE inhibitor pada pasien dengan indikasi pemberian ACE inhibitor, seperti hipertensi, disfungsi ventrikel kiri, riwayat miokard infark dengan disfungsi ventrikel kiri, atau diabetes (level evidence A).

4. Pemberian  Beta-blocker  secara oral pada pasien gagal jantung atau yang pernah mendapat infark miokard (level evidence A).

Daftar pustaka

Abdul Majid. Penyakit Jantung Koroner : patofisiologi, Pencegahan dan Pengobatan Terkini, 2007