ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. S POST PARTUM SEKSIO SESARIA PERSENTASI BOKONG NIFAS HARI PERTAMA DI RUANG KEBIDANAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU PROVINSI LAMPUNG
Tanggal 24 – 26 Mei 2016
OLEH :
NURFITA JUNIARTI NIM : 144012013071
STIKes MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. S POST PARTUM SEKSIO SESARIA PERSENTASI BOKONG NIFAS HARI PERTAMA DI RUANG KEBIDANAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU PROVINSI LAMPUNG
Tanggal 24 – 26 Mei 2016
Disusun Dalam Rangka Ujian Akhir Program
D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung
OLEH :
NURFITA JUNIARTI NIM 144012013071
STIKes MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
HALAMAN PENGESAHAN Telah diujikan pada tanggal 27 Mei 2016
Dan disetujui untuk disusun sebagai Studi Kasus dengan Judul:
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. S POST PARTUM SEKSIO SESARIA PERSENTASI BOKONG NIFAS HARI PERTAMA DI RUANG KEBIDANAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU PROVINSI LAMPUNG
Tanggal 24 – 26 Mei 2016 Penguji I (Institusi)
(Ns. Desi Ari Madiyanti, M.Kep., Sp.Kep.Mat) NBM: 1017 462
Penguji II (Nasional)
(Ns. Desi Kurniawati, S.Kep)
NBM : 1073799
Penguji III (Lahan) (Ns. Sri Banun, S.Kep) NIP: 199690813 199312 2 001 Ketua Prodi DIII Keperawatan
Idayati, S.Kep., M.Kes NBM : 831 884
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wata’ala, karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis telah diberikan kekuatan dan kemampuan untuk menyelesaikan studi kasus ini sesuai waktu yang telah ditentukan. Studi kasus ini berjudul “Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny.S Post Portum Seksio Sesarea Persentasi Bokong Nifas Hari Pertama di Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Kabupaten Pringsewu Tanggal 24 - 26 Mei 2016”. Penulisan studi kasus ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas akhir dalam menempuh pendidikan D III Keperawatan di STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung tahun 2016.
Selama penulisan dan penyusunan studi kasus ini penulis banyak mendapat bantuan baik moril maupun materil serta bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ns. Asri Rahmawati, S.Kep., M.Kes., selaku Ketua STIKes Muhammadiyah
Pringsewu Lampung
2. Idayati, S.Kep.,M.Kes selaku ketua prodi D III Keperawatan
3. Ns. Desi Ari Madiyanti, M.Kep., Sp.Kep.Mat., selaku Penguji Institusi
4. Ns. Desi Kurniawati, S.Kep., selaku Penguji Nasional
5. Ns. Sri Banun, S.Kep., selaku Penguji Lahan
7. Teman-teman seperjuangan D III Keperawatan Angkatan XVIII yang telah membantu dalam penyelesaian penulisan laporan studi kasus ini, semoga apa yang dicita-citakan, diimpikan, dan diharapkan dapat terwujud kelak Aamiin.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan dan penulisan studi kasus ini masih banyak kekurangan baik dari segi isi maupun bahasa. Semoga studi kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya serta profesi keperawatan khususnya.
Pringsewu, Juli 2016
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PENGESAHAN ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... v BAB I PENDAHULUAN A.Latar Belakang ... 1 B.Tujuan ... 4 C.Ruang Lingkup ... 5 D.Metode Penulisan ... 5 E. Sistematika Laporan ... 5
BAB II TINJAUAN TEORITIS A.Konsep Letak Sungsang ... 7
B.Konsep Fisiologi Nifas ... 20
C.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ... 29
BAB III TINJAUAN KASUS A.Pengkajian ... 37 B.Diagnosa Keperawatan ... 52 C.Rencana Keperawatan ... 53 D.Implementasi ... 55 E. Evaluasi ... 55 BAB IV PEMBAHASAN A.Pengkajian ... 59 B.Diagnosa Keperawatan ... 60 C.Intervensi ... 61 D.Implementasi ... 62 E. Evaluasi ... 64 BAB V PENUTUP A.Kesimpulan ... 66 B.Saran ... 67 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya meningkatkan kualitas kesehatan penduduk Indonesia dalam mencapai peningkatan produktivitas dan kesejahteraan umum diajukan untuk peningkatan pemerataan mutu pelayanan dengan memberikan pelayanan yang profesional yang berguna menurunkan angka kematian dan kesakitan ibu bersalin dan anak. Kematian maternal dan neonatal merupakan masalah besar khususnya dinegara-negara berkembang. Sekitar 98-99% kematian maternal dan perinatal terjadi dinegara berkembang, sedangkan dinegara maju hanya 1-2%. Sebenarnya sebagian besar kematian tersebut masih dapat dicegah apabila mendapat pertolongan pertama yang adekuat (Prawirohardjo, 2013).
Menurut WHO tahun 2012, sebanyak 585.000 perempuan meninggal saat hamil atau persalinan dan 99% kematian ibu akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi di negara-negara berkembang. Rasio kematian ibu di negara-negara berkembang merupakan tertinggi dengan 450 kematian ibu per 100.000 kelahiran bayi hidup jika dibandingkan dengan rasio kematian ibu di 9 negara maju dan 51 negara persemakmuran.
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih termasuk yang tertinggi dibandingkan dengan negara-negara di Asia seperti Thailand dengan jumlah AKI 130/100.000, sedangkan menurut SDKI tahun 2007 AKI di Indonesia mencapai 228/100.000 kelahiran hidup (KH). AKI yang tinggi menunjukkan rawannya derajat kesehatan ibu. Jumlah kasus kematian ibu bersalin di Provinsi Lampung sampai dengan bulan Desember tahun 2012 sebanyak 178 kasus yang disebabkan oleh komplikasi persalinan (Dinkes Provinsi Lampung, 2012).
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan yang paling penting untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. kelainan letak dalam persalinan mengakibatkan timbulnya kematian perinatal diantaranya adalah presentasi bokong, kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal sering ditemukan pada kasus persalinan dengan kelainan letak yaitu pada presentasi bokong, dengan meningkatnya morbilitas dan mortalitas, baik ibu maupun bayi dengan kehamilan sungsang, maka diupayakan beberapa usaha untuk menghindari terjadinya kematian ibu akibat persalinan dengan bayi letak sungsang, salah satu di antaranya adalah dengan cara persalinan perabdominan atau sectio caesarea (Manuaba, 2010).
Saat ini persalinan dengan secio secaria menjadi trend dikalangan masyarakat, mereka yang seharusnya bisa melahirkan dengan normal atau pervagina memilih untuk melakukan secio secaria dengan berbagai alasan antara lain agar tidak
merasakan sakit, bisa mennetukan tanggal lahir anak dan serta menjaga kerapatan vagina. Tindakan secio secaria merupakan salah satu jalan untuk menolong
persalinan sehingga tercapai “well born baby and well health mother”. Operasi ini
memang sangat membantu perempuan dan mengurangi angka kkematian ibu. Namun juga memiliki resiko terhadap bayi baru lahir yaitu kematian bayi, resiko gangguan pernafasan bayi, resiko trauma bayi dan resiko gangguan otak (Manuaba, 2010).
Berdasarkan rekam medik Ruang Kebidanan RSUD Pringsewu Provinsi Lampung didapatkan jumlah pasien dengan post partum SC dengan jumlah pasien dalam 5 bulan terakhir sejumlah 135 pasien dan terdapat 11 kejadian dalam 5 bulan terakhir pasien datang atas indikasi mal presentasi yaitu presentasi bokong yang datang ke Ruang Kebidanan Provinsi Lampung.
Berdasarkan fenomena kasus di atas, penulis tertarik untuk melakukan “Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. S Post Partum SC atas Indikasi Presentasi Bokong Nifas Hari Pertama Di Ruang Kebidanan RSUD Pringsewu Provinsi Lampung tanggal 24-26 Mei 2016”, sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan jenjang D III Keperawatan di STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung tahun 2016.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan “Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. S Post Partum SC atas Indikasi Presentasi Bokong Nifas Hari Pertama di Ruang Kebidanan RSUD Pringsewu Provinsi Lampung tanggal 24-25 Mei 2016” secara komprehensif meliputi aspek bio-psiko-sosio-spritual pada klien dengan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian status kesehatan klien dengan benar
b. Merumuskan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan post
partum spontan presentasi bokong
c. Membuat rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang muncul pada klien dengan post partum spontan presentasi bokong
d. Melaksanakan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif pada
klien post partum spontan presentasi bokong
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan perkembangan klien baik
tindakan mandiri maupun kolaboratif
C. Ruang Lingkup
Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. S Post Partum SC Dengan Presentasi Bokong Nifas Hari Pertama Di Ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Provinsi Lampung Tanggal 24-26 Mei 2016.
D. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam laporan ini adalah deskriptif, yaitu metode yang menggambarkan keadaan yang sebenar-benarnya dan pendekatan laporan kasus. Data diperoleh dari wawancara, pemeriksaan fisik, dokumentasi atau catatan perawatan, partisipasi aktif dan studi kepustakaan.
E. Sistematika Laporan
Sistematika penulisan dari laporan kasus ini meliputi : BAB I PENDAHULUAN
Di dalam BAB I yaitu Pendahuluan terdiri dari : Latar Belakang, Tujuan, Metode Penulisan, dan Sistematika Laporan.
BAB II TINJAUAN TEORI
BAB II merupakan Tinjauan Teori dimana di dalam Tinjauan Teori terdapat : Konsep Dasar Letak Sungsang dan Konsep Asuhan Keperawatan
BAB III TINJAUAN KASUS
Dalam BAB III terdiri dari 5 unsur asuhan keperawatan yang terdapat pada Tinjauan Kasus yaitu : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan, Implemantasi dan Yang Terakhir Adalah Evaluasi.
BAB IV PEMBAHASAN
BAB IV merupakan Pembahasan yang masih terdiri dari 5 unsur asuhan keperawatan yaitu : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi.
BAB V PENUTUP
Di dalam BAB Penutup terdiri dari : Kesimpulan dan Saran. DAFTAR PUSTAKA
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Letak sungsang
1. Pengertian
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama making besar dimulai dari lahirnya bokong, bahu, kemudian kepala (Prawirohardjo, 2013; Sukarni, 2013).
Berdasarkan pendapat tersebut, dapat disimpulkan bahwa letak sungsang merupakan keadaan dimana jani terletak memanjang dan semakin besar dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan kepala.
2. Klasifikasi Letak Sungsang
a. Presentasi bokong murni (frank breech)
Didiagnosis jika ekstremitas bawah menekuk pada sendi panggul dan terekstensi di lutut, bengan kaki berada di dekat kepala janin
b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan di samping bokong dapat diraba kedua kaki.
c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech)
Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. (Kenneth, 2009).
3. Etiologi
Adapun penyebab presentasi bokong (letak sungsang) antara lain:
a. Faktor dari ibu dapat disebabkan oleh beberapa keadaan, yaitu:
1) Plasenta previa
2) Bentuk rahim yang abnormal
3) Panggul sempit
4) Multiparitas
5) Adanya tumor pada rahim
6) Implantasi plasenta di fundus yang memicu terjadinya letak bokong
b. Faktor dari janin dapat disebabkan oleh keadaan seperti:
1)Hidrosefalus atau anasefhalus
2)Kehamilan kembar
3)Hidramnion
4) Prematuritas.
4. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.
(Winkjosastro, 2008).
5. Manifestasi Klinis
a. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan
ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
c. Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada arah yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.
d. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.
(Hidayat, 2009)
6. Cara persalinan letak sungsang :
a. Persalinan spontan (spontaneous breech)
Yaitu janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara
bracht). Pada persalinan spontan bracht ada 3 tahapan yaitu tahapan pertama yaitu fase lambat, fase cepat, dan fase lambat. Berikut ini
prosedur melahirkan secara bracht :
1) Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depa vulva.
2) Saat bokong membuka vulva , dilakukan episiotomi. Segera setelah
bokong lahir, bokong di cengkeram secara bracht yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
3) Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, segera kendorkan tali
pusat tersebut
4) Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin dengan cara
punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan.
5) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan akhirnya seluruh kepala.
b. Manual aid
Yaitu janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Pada persalinan dengan cara manual aid ada 3 tahapan yaitu : tahap pertama lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekutan ibu sendiri, tahap kedua lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik, mueller, lovset, tahap ketiga lahirnya kepala dengan memakai cara
mauriceau dan forceps piper.
Berikut ini cara melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan cara klasik :
1) Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
2) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada
fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
3) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan dapat dilahirkan.
Gambar 2.2 Pengeluaran Lengan Secara Klasik (Prawirohardjo, 2013).
Berikut ini melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan
cara mueller :
a) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan
traksi curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan di bawah simfisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.
b) Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang
masih dipegang secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu belakang lahir.
Gambar 2.3 Pengeluaran Lengan Secara Muller
(Prawirohardjo, 2013)
Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara lovset :
a) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan
traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan.
b) Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah
yang berlawanan setengah lingkaran demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.
Gambar 2.4 Pengeluaran Lengan Secara Lovset
Berikut ini melahirkan kepala dengan cara mauriceau :
a) Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir.
b) Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk serta jari
ke empat mencengkeram fossa canina sedangkan jari yang lain mencengkeram leher.
c) Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong seolah-olah
janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke tiga penolong mencengkeram leher janin dari arah punggung.
d) Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan fundal pressure.
e) Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi
ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala.
Gambar 2.5 Pengeluaran Kepala Secara Mauriceau
c. Ekstraksi Sungsang
Yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada indikasi dan memenuhi syarat untuk mengakhiri persalinan serta tidak ada kontra indikasi. Indikasi ekstraksi sungsang yaitu gawat janin, tali pusat menumbung, persalinan macet.
Cara ekstraksi kaki :
1) Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang
berada pada posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan dalam vagina untuk menelusuri bokong, paha sampai lutut guna mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar. Selama melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator yang lain.
2) Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva, maka dipegang
dengan dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada punggung betis. Lakukan traksi ke bawah. Setelah lutut dan sebagian paha keluar, pegangan dialihkan pada paha dengan kedua ibu jari pada punggung paha.
3) Dilakukan traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan
Cara ekstraksi bokong
a) Lakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik penunjuk
(ossacrum).
b) Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sacrum
dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi curam kebawah.
c) Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk
tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang untuk membantu traksi sehingga bokong berada di luar vulva.
d) Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan trokanter
belakang.
e) Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam.
f) Bila pusat sudah berada di luar vulva, dikendorkan.
g) Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada
bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum dan jari-jari kedua tangan berada di atas lipat paha janin.
h) Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian
mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke depan.
i) Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam vagina
untuk menentukan letak lengan janin, apakah tetap berada di depan dada, menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada ekstraksi bokong sampai tulang belikat sering diperlukan bantuan dorongan kristeller. (Prawirohardjo, 2010).
7. Komplikasi persalinan letak sungsang
a. Komplikasi pada ibu
1) Perdarahan
2) Robekan jalan lahir
3) Infeksi
b. Komplikasi pada bayi
1) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh :
a) Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)
b) Perdarahan atau edema jaringan otak
c) Kerusakan medula oblongata
d) Kerusakan persendian tulang leher
e) kematian bayi karena asfiksia berat.
2) Trauma persalinan
a) Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas
b) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung
c) Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar
kepala; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau telinga ; kerusakan pada jaringan otak.
3) Infeksi, dapat terjadi karena :
a) Persalinan berlangsung lama
b) Ketuban pecah pada pembukaan kecil
8. Pemeriksaan Diagnosis
a.Tes pranatal : Dapat memastikan
polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple
b. Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,
presentasi janin, posisi dan formasi.
9. Penatalaksanaan
a. Sewaktu Hamil
Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengen versi luar. Tehnik :
1) Sebagai persiapan :
a) Kandung kencing harus dikosongkan
b) Pasien ditidurkan terlentang
c) Bunyi jantung anak diperiksa dahulu
d) Kaki dibengkokan pada lutu dan pangkal paha supaya dinding
perut kendor.
2) Mobilisasi : bokong dibebaskan dahulu
3) Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan
satusama lain sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar.
4) Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.
5) Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan.]
b. Pimpinan Persalinan
1) Cara berbaring :
a) Litotomi sewaktu inpartu
b) Trendelenburg
c) Melahirkan bokong :
d) Mengawasi sampai lahir spontan
e) Mengait dengan jari
f) Mengaik dengan pengait bokong
g) Mengait dengan tali sebesar kelingking.
c. Ekstraksi kaki
Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea)
B. Konsep Fisiologi Nifas 1. Pengertian
Puerperium (masa nifas) adalah periode pemulihan dari perubahan anatomis dan fisiologis yang terjadi selama kehamilan. Puerpurium atau periode pasca persalinan umumnya berlangsung selama 6-12 minggu setelah kelahiran anak (Hutahaean, 2009).
Sedangkan menurut Prawiroharjo 2010, masa nifas ( puerperium ) dimulai sejak kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas dimulai setelah partus selesai dan berakhir bsetelah kira-kira 6 minggu.
2. Jenis-jenis Nifas
Nifas dibagi menjadi 3 periode :
a. Puerperium dini adalah pemulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
b. Puerperinium intemedial adalah pemulihan alat-alat genetalia yang
lamanya 6-8 minggu.
c. Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untukl pulih dan
sempurna terutama bila selama hamil dan waktu pesalinan mempunyai komplikasi, waktu sehat berminggu-minggu, bulan atau tahun
3. Periode Post Partum
Periode post partum Sarwono, 2010 yaitu :
a. Immediate Post Partum
1 jam setelah melahirkan, penting untuk memonitori adanya tanda-tanda syok hipovolemik atau perdarahan, kontraksi uterus, keadaan luka episiotomy, warna dan jumlah, perdarahan pervagina, keadaan perinemum, jumlah darah pada pembalut.
b. Early Post Partum
Keadaan terjadi pada permulaan puce perineum waktu 1 hari sesudah sampai 7 hari, minggu pertama setelah melahirk
c. Late Post Partum
Keadaan yang terjadi minggu ke-2 sampai minggu ke-6 setelah melahirkan.
d. Adaptasi fisiologi dan psikologi ibu post partum
4. Adaptasi Fisiologi
Adaptasi fisiologis yang terjadi pada masa post partum menurut Hutahaean, 2009 yaitu :
a. Tanda-tanda vital
1) Suhu badan pasca persalinan dapat naik lebih dari 0,50C dari keadaan
umumnya suhu badan kembali normal bila lebih dari 380C mungkin ada infeksi.
2) Nadi umumnya 60-80 kali permenit dan segera setelah partus dapat
terjadi takikardi bila terdapat takikardi dan badan tidak panas mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada penyakit jantung. Pada masa nifas umumnya denyut nadi lebih labil di banding suhu badan.
3) Tekanan darah tetap stabil, penurunan sistolik 20 mmHg ketika pasien
berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk, peningkatan sistolik 30 mmHg dan diastolic 15 mmHg, adanya sakit kepala, perubahan penglihatan.
b. Kandung kemih
1) Pasien dapat BAK secara spontan dalam 8-12 jam post partum
menyebabkan BB berkurang 2,5 kg pada early post partum. Kandung kemih biasanya cepet terisi karena dieresis post partum dan cairan IV.
2) Selama proses persalinan, kandung kemih mendapatkan trauma yang
mengakibatkan edema dan kehilangan sensitivitas terdapat cairan sehingga menyebabkan tekanan berlebihan dan pengosongan tidak sempurna sehingga dapat terjadi hematuria dan infeksi saluran kemih.
c. Pencernaan
Pemulihan system pencernaan merupakan waktu kurang lebih 1 minggu, karrena penurunan mortilitas suhu, gangguan kenyamanan perineum,
hukna kala 1, penurunan kekenyalan otot abdomen. Ambulasi dan asupan nutrisi serta cairan yang adekuat membantu mengembalikan regulasi BAB.
d. Endokrin
1) Lahirnya plasenta menurunkan estrogen dan human plasenta lectogen
(hpl)
2) Pada klien menyusui kadar plolaktip menigkat karena rangsangan dari
penghisapan bayi.
3) Pasien yang telah menyusui kadar estrogen meningkat secara bertahap.
e. Payudara
Payudara bengkak, hangat dan sakit, sel yang menghasilkan ASI mulai berfungsi pada hari ke-3 post partum.
f. Muskuloskeletal
Penurunan kekenyalan otot : musculus rectus abdominalis kembali normal setelah 6 minggu post partum dengan latikan senam.
g. Uterus
Tingkat Involusio Uteri
Involusi Tinggi fundus uteri Berat uterus Bayi lahir Uri lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu Setinggi pusat 2 jari dibawah pusat Pertengahan pusat simpisis Tidak teraba di atas simpisis Bertambah kecil
Sebesar normal (sebesar telur bebek )
1000 gram 750 gram 500 gram 350 50 gram 30Gram (Saleha, 2010). h. Lochea
Lochea adalah cairan sekreet yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.
Macam-macam lochea :
1) Lochea Rubra (Cruenta)
Berasal dari cavum uteri berisi darah segar dari sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks koseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan.
2) Lochea Sanguinolenta
Berwarna merah kekuning-kuningan berisi darah dan lender dari hari ke 3- 7 pasca persalinan.
Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pasca persalinan.
4) Lochea Alba
Berwarna cairan kuning putih setelah 2 minggu.Tanda bahaya jika setelah lochea rubra berhenti warna darah tidak muda, bau seperti menstruasi. (Saleha, 2010).
i. Vagina
1) Dinding vagina mengalami kongesti dalam beberapa hari
2) Perubahan progesterone dan estrogen menyebabkan mukosa vagina
menjadi tipis
3) Penurunan progesteron menyebabkan lubrikasi pada vagina
4) Labia minora tampak teregang.
j. Serviks
Serviks melunak dan kembali memendek dalam waktu 18 jam post partum.
Bentuk servik berubah menjadi mulut ikan / mouth fish. Dalam waktu 2
minggu.
k. Otot pelvic
Kekuatan otot pelvic akan kembali setelah 6 minggu di perlukan kegel
exertise.
Bila ada episiotomy maka akan lambat pemulihannya, tanpa atau dengan episiotomy perineum mengalami edema dan kelihatan agak memar pada early post partum.
m. Afterpain
1) Umunya terjadi pada multipara oleh karena tonus otot yang kurang baik
atau pada hamil kembar sehingga uterus meregang pada saat hamil dan otot-otot uterus menjadi kurang baik setelah melahirkan
a) Terjadi kontraksi yang intermiten seperti kram pada saat menstruasi
b) Biasanya tidak dialami oleh primipara
c) Meningkat saat menyusui
d) Kompres panas tidak dilakukan karena dapat meningkatkan
perdarahan.
5. Adaptasi Psikologis Post Partum
Adaptasi psikologis yang terjadi pada masa post partum menurut Hutahaean, 2009 terdapat 5 fase yaitu :
a. Fase honey moon
Suatu proses/fase setelah anak lahir dimana terjadi intiminasi kontak yang lama antara ayah, ibu, anak, dimana fase ini tidak memerlukan hal-hal romantic secara biologis :
1) Membicarakan tentang peran dan tanggung jawab yang baru didepa
3) Menyesuaikan kembali hubungan antara keluarga
4) Mengenali bayi yang baru lahir.
b. Fase Taking-In
1) Merupakan fase ketergantungan dimana fase ini perhatian klien
hanya berfokus pada dirinya sendiri
2) Klien cenderung pasif dan aktivitas terhadap perawat/orang lain
3) Berlangsung 1-2 hari
4) Klien belum menginginkan kontak dengan bayinya tapi hanya
terbatas pada informasi tentang keadaan bayinya
5) Klien lebih seneng mengenang peristiwa persalinanya
6) Perlu istirahat dan nutrisi yang cukup untuk pemulihan.
c. Fase Taking Hold
1) Periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan
2) Pasien mulai berinisiatif dan berusaha untuk mandiri
3) Perhatian pasien lebih kepada kemampuan mengatasi fungsi
tubuhnya
4) Kepercayaan diri pasien masih kurang
d. Fase Letting Go
1) Periode kemandirian dalam peran baru
2) Merasakan keterikatan antara klien dan bayinya
3) Menyadari adanya peran dan tanggung jawab baru, serta adaptasi
terhadap peran baru
4) Peningkatan kemandirian dalam keperawatan terhadap dirinya
maupun bayinya.
e. Post Partum Blues
1) Terjadi karena factor hormonal dan peran transisi
2) Klien merasa tertekan dan menangis
3) Kadang klien merasakan kekecewaan
4) Nafsu makan dan pola tidur terganggu
5) Mudah tersinggung dan terluka
6) Merasa tidak nyaman, kelelahan yang sangat, merasa kehabisan
tenaga
7) Bila klien sebagai orang tua kurang mengerti, depresi post partum
8) Terjadi 2-3 minggu
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan diambil dari pendekatan ilmiah dalam pemecahan masalah dan memerlukan keterampilan melakukan pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. Menurut Doengoes proses keperawatan dibagi menjadi 5 yaitu :
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan semua data atau informasi klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnose keperawatan yang meliputi :
a. Data Dasar
1) Aktivitas /istirahat : Insomnia mungkin teramati
2) Sirkulasi : Episode diaforetik lebih sering terjadi
pada malam hari
3) Integritas ego : Peka rangsang, takut atau menangis,
sering terlihat setelah 3 hari persalinan
4) Eliminasi : Diuresis biasanya terjadi diantara hari
ke-2 dan ke-5
5) Makanan/cairan Kehilangan nafsu makan mungkin
6) Nyeri/ketidaknyamanan : Nyeri tekan pada payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3 sampai hari ke-5 pasca partum
7) Seksualitas : Uterus 1 cm diatas umbilicus pada 12
jam setelah melahirkan
b. Pemeriksaan Kondisi Klien
1) Pemeriksaan umum : Tanda-tanda vital, tanda-tanda anemia,
edema, reflek, varises
2) Keadaan payudara : Apakah putting mengalami pecah
pecah, pendek dan rata, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, bendungan ASI
3) Keadaan abdomen/
Uterus
: Posisi uterus, kontraksi uterus, ukuran kandung kemih
4) Keadaan vulva/perineum : Pengeluaran lochea
c. Pemeriksaan diagnostic
Jumlah darah lengkap, Hb, Ht, kultur urin, vagina, lochea.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peregangan perinium;
b. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
c. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan imobilisasi; kelemahan.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir,luka
e. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang cara merawat bayi.
3. Intervensi dan Rasional
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peregangan perinium;
lika episiotomi; infolusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien menunjukan tidak adanya nyeri. Dengan kriteria hasil: TTV dalam batas normal, klien menunjukan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol. Intervensi:
1) Kaji lokasi dan karakteristik dari tingkat ketidaknyamanan/ nyeri
Rasional : Untuk menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri
2) Jelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca persalinan adalah fisiologis
Rasional : Nyeri yang dirasakan ibu pasca melahirkan adalah fisiologis
3) Instruksikan ibu dalam melakukan teknik relaksasi tarik napas dalam.
Rasional : Mengalihkan perasaan nyeri dan menurunkan ketidaknyamanan.
4) Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan mengalihkan nyeri
Rasional : Dapat membantu dalam menurunkan ketidaknyamanan.
5) Berikan kompres hangat lokal menggunakan handuk kecil
Rasional : Kompres hangat membantu meningkatkan sirkulasi pada area yang sakit dan meningkatkan kenyamanan lokal.
6) Kolaborasi pemberian analgetik atau antipireutik
Rasional : Menurunkan ketidaknyamanan akibat nyeri.
b. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang
berlebihan; diuresis; keringat berlebihan
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien dapat menunjukan status cairan membaik dengan kriteria hasil: tidak ada manifestasi dehidrasi, haluran urine diatas 30 ml/jam turgor kulit elastis Intervensi:
1) Pantau tanda-tanda vital setiap 4 jam, warna urine, berat badan setiap
hari, serta keadaan umum setiap 8 jam
Rasional : Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2) Pantau cairan masuk dan cairan keluar setiap 8 jam
Rasional : Mengidentifikasi keseimbangan cairan pasien secara adekuat dan teratur
3) Beri tahu dokter bila: haluran urine <30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah, TD dibawah rentang normal, urine gelap atau encer
Rasional : Temuan-temuan ini menandakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan
4) Konsultasi dengan dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi
Rasional : Mencegah pasien jatuh dalam kondisi kelebihan cairan yang beresiko terjadinya oedema paru.
c. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan imobilisasi; kelemahan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kelemahan dan kelelahan berkurang, dan kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri. Intervensi:
1) Kaji toleransi klien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut
ini nadi 20/menit diatas frekuensi nadi istirahat, catat peningkatan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, pusing atau pingsan
Rasional : Parameter tersebut menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat pengaruh kelebihan kerja jantung
2) Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemo
dinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat
Rasional : Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan resiko komplikasi
3) Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD/frekuensi nadi stabil,peningkatan aktifitas dan perawatan diri
Rasional : Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat akitifitas indifidu
4) Dorong kemajuan aktifitas/toleransi perawatan diri
Rasional : Konsumsi oksigen miokard selama aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen, kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung
5) Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien
Rasional: Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
6) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk
ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tibun dan berdiri
Rasional: Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan infeksi tidak
terjadi dengan kriteria hasil: tidak ada tanda infeksi, luka episiotomi kering dan bersih, takut berkemih dan BAB tidak ada
Intervensi :
1) Pantau tanda-tanda vital dan tanda infeksi
Rasional: Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan
2) Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah
Rasional : mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini
3) Kaji luka perinium dan keadaan jahitan
Rasional : Keadaan luka perinium berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecendrungan luka untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi
4) Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara
yang benar dan mengganti PAD tiga kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak
Rasional : Mencegah infeksi secara dini
5) Pertahankan teknik septik dan aseptik dalam merawat pasien (merawat
luka perinium, merawat payudara, merawat bayi)
Rasional : Mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi
e. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang cara merawat bayi
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan gangguan proses parenting tidak ada dengan kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui, merawat tali pusat)
Intervensi :
1) Beri kesempatan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri
Rasional : Meningkatkan perawatan ibu dalam perawatan bayi
2) Libatkan suami dalam perawatan bayi
Rasional : Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batin ibu dengan ibu
3) Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur
Rasional : Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi
4) Motifasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP
Rasional : Meningkatkan produksi ASI
5) Lakukan rawat gabung segera mungkin bila tidak terdapat komplikasi
pada ibu atau bayi
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Klien Nama : Ny.S Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Sumber biaya : BPJS
Alamat : Sumber Bandung
Tanggal masuk RS/RB : 23 Mei 2016
Kelas rawat inap : III
No Rm :572108
Tanggal pengkajian : 24 Mei 2016
Diagnosa medic : Post Op Sc Atas Indikasi Prensentasi Bokong
b. Identitas suami
Nama : Tn.R
Umur : 32
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sumber Bandung
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama:Nyeri
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 mei 2016 pukul 08.30, klien mengeluh nyeri pada luka post SC, klien mengatakan nyeri seperti di iris iris, nyeri yang dirasakan menyebar kearah abdomen dengan, skala nyeri 7 (0-10), nyeri bertambah saat klien bergerak dan nyeri berkurang saat di beri obat, klien mengatakan nyeri yang dirasa lebih kurang 3 menit dengan waktu yang tidak menentu.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di rsud kota agung dengan janin tunggal mati, dan dilakukan SC 4 tahun yang lalu, klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, ginjal, dan jantung.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga nya tidak ada yang mempunyai riwayat keturunan seperti dm,hipertensi,atsma dan lain-lain dan klien mengatakan di dalam keluarga nya tidak ada riwayat penyakit menular seperti TB, dan hepatitis.
3. Riwayat Obstetric
a. Riwayat menstruasi
Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 15 tahun, siklus haid 28 hari, selama haid biasanya mengganti pembalut 3 kali sehari, keluhan yang menyertai saat menstruasi yaitu nyeri pada saat haid pertama haid, klien mengatakan haid teratur setiap bulan dengan lama 7 hari HPHT 17 Agustus 2015. TP 24 Mei 2016.
b. Riwayat perkawinan
Klien mengatakan menikah usia 20 tahun dan suami pada usia 28 tahun, lamanya oernikahan 6 tahun dan merupakan pernikahan pertama.
c. Riwayat keluarga berencana
Klien mengatakan sebelumnya sudah memakai KB PIL mulai dari anak pertamanya sekitar 4 tahun yang lalu, rencana kontrasepsi yang akan digunakan setelah kelahiran ini adalah KB PIL, klien mengatakan sudah nyaman menggunakan KB suntik.
d. Riwayat persalinan sebelumnya
P2 A0
No Tgl lahir Umur JK Bb Lahir Usia Kehamilan
Jenis
Persalinan Penolong Tempat
Komplikasi Ibu Bayi
1 - - L - - SC Dokter Rs KPD Presbo
2 23/05/16 1 hari P 4500gr 38 mgg SC Dokter Rs - Presbo
e. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Pemeriksaan kehamilan
Klien mengtakan selama hamil memeriksakan kehamilanya sebanyak 9 kali selama hamil, pada trimester pertama sebanyak1kali/bulan, pada trimester kedua sebanyak 1 kali/bulan, dan trimester ketiga sebanyak 1 kali/bulan. Klien memeriksakan kehamilanya pada bidan.
2) Riwayat imunisasi
Klien mengatakan tidak melakukan `imunisasi TT
3) Riwayat pemakaian obat selama kehamilan
Klien mengatakan hanya mengkonsumsi tablet fe selama hamil.
4) keluhan selama kehamilan
f. Riwayat Persalinan Sekarang
Klien mengatakan melahirkan Pada tanggal 23 Mei 2016 puku; 15.00 WIB pada usia kehamilan 38 minggu dengan pesalinan Seksio Sesaria atas indikasi presentasi bokong, klien mengatakan merasa mulas sejak pukul 06.00 kemudian klien dibawa ke puskesmas sumber bandung pada kala 1 pembukaan masih 5 cm, dilakukan VT didapatkan bokong berada pada jalan lahir, setelah di bawa kerumah Sakit Umum Pringsewu pukul 15.00 WIB pembukaan masih 5 cm dan dokter menyarankan untuk melakukan operasi SC, dengan lama kala I adalah 11 jam kemudian dokter pun melakukan operasi pada kala II selama 1 jam dan kala III adalah 10 menit melahirkan bayi dengan jenis kelamin perempuan dengan BB 4500 gr, PB 50cm, pemeriksaan fisik didapatkan TD: 100/70 mmhg, N: 84 x/menit, RR: 20x/menit.
4. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
1) sebelum masuk RS
klien mengatakan mkan 3 kali sehari dengan porsi nasi, sayur, dan lauk. Klien mengatakan nafsu makan baik, tidak ada makanan yang tidak disukai, kebiasaan klien sebelum makan mencuci tangan dan berdoa.
2) Saat ini
Klien mengatakan selama dirumah sakit makan 3 kali sehari dengan porsi nasi, sayur, lauk dan buah. Klien mengatakan menghabiskan porsi yang disediakan dari rumah sakit. Tidak ada makanan yang tidak disukai, kebiasaan klien sebelum makan mencuci tangan dan berdoa.
b. Pola Eliminasi
1) BAK
a) sebelum masuk RS
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari dengan waktu tidak menentu, warna kuning, bau khas, tidak ada keluhan selama BAK.
b) Saat ini
Terpasang kateter dari jam 16.30 wib kurang lebih 1250 ml.
2) BAB
a) Sebelum masuk RS
Klien mengatakan BAB 1 x/sehari dengan warna kuning, konsistensi lembek
b) Klien mengatakan belum BAB setelah dioperasi
c. Pola personal hygiene
1) Sebelum masuk RS
2) Saat ini
Setelah selesai operasi SC klien hanya diwashed oleh perawat dan dibantu oleh keluarga.
d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum masuk RS
Klien mengatakan tidur 8 jam sehari, 7 jam pada malam hari 1 jam pasa siang hari.kebiasaan sebelum tidur berdoa dan klien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur.
2) Saat ini
Klien mengatakan selama di rumah sakit sulit tidur karena nyeri luka post operasi SC, klien mengatakan sering terbangun, klien mengatakan tidur malam 5 jam, tidur siang 1 jam, kebiasaan klien sebelum tidur adalah membaca doa.
e. Pola Aktifitas dan Latihan
1) Sebelum masuk RS
Klien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga,yang menggunakan waktu luangnya untuk menonton tv da berkumpul bersama keluarga, klien tidak pernah olahraga.
2) Saat ini
Klien mengatakan sudah melakukan ganti baju, makan sendiri 10 jam setelah operasi SC.
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah merokok, tidak minum minuman beralkohol dan tidak memiliki ketergantungan terhadap obat.
5. Riwayat Psikososial
a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya
Klien mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.
b. Respon anggota lain atas kelahiran bayinya
Keluarga mengatakan menyambut gembira atas kelahiran anak ke-2 klien.
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
Klien mengatakan sudah siap menjadi seorang ibu.
d. Rencana perawatan bayi
Klien mengatakan akan merawat bayinya bersama suaminya.
e. Self care
1) Perawatan payudara
klien mengatakan sudah tau tentang perawatan payudara.
2) Perineal care
Klien mengatakan belum melakukan perawatan perineum kaena masih takut banyak bergerak.
3) Nutrisi
Klien mengatakan makan makanan yang disediakan dari RS (nasi, sayur, buah).
4) Senam nifas
Klien mengatakan tidak melakukan senam nifas
5) KB
klien mengatakan mengunakan pil KB
6) Menyusui
klien mengatakan belum menyusui bayi nya.
f. Peawatan Bayi
1) Memandikan
Klien mengatakan belum belum bias memandikan bayinya, karena keadaan fisik yang lemah sehingga bayi nya di mandikan oleh keluarganya.
2) Perawatan tali pusat
Klien mengatakan tidak melakukan perawatan tali pusat karena kondisi yang masih lemah , perawatan tali pusat dilakukan oleh petugas kesehatan .
6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
4) BB saat hamil : 46 kg 5) BB sekarang : - 6) TB : 144 cm 7) Tanda-Tanda Vital a) TD : 100/80mmhg b) nadi : 84x/m c) respirasi : 20/m d) suhu : 37,0oc b. Pemeriksaan khusus 1) Wajah
Tidak ada pigemntasi,tidak terdapat oedema.
2) Mata
Posisi mata simetris kanan kiri,kelopak mata dapat membuka dan menutup, konjungtiva anemis, sclera anikterik, kornea normal, pergerakan bola mata dapat melihat objek ke kanan dan kiri.
3) Mulut
Keadaan mulut cukup bersih,tidak terdapat caries gigi,tidak ada stomatitis.
4) Leher
Tidak terdapat pembasaran kelenjar tyroid , tidak ada peningatan vena jugularis.
5) Daerah Dada
Bentuk payudara simetris kana kiri, warna mamae kecoklatan,tidak ada nyeri tekan, papilla mamae menonjol, colostrums sudah keluar, aerola dan puting susu cukup bersih .
6) Abdomen
Warna kulit kecoklatan, tidak terdapat striae, terdapat linea nigra, bising usus 8 x/m, kondisi vesika urinaria kosong.
Obstetrik: TFU 1 jari di atas pusat, kontraksi uterus sedang, konsistensi uterus kuat, lebar diastasis rectus abdominalis 3 jari dan panjang 8 jari. Terdapat luka post SC di bagian bawah abdomen kuadran bawah, bentuk horizontal, luka tertutup perban, panjang luka lebih kurang 15 cm, tanda REEDA seperti tidak ada kemerahan, tidak ada kebiruan, tidak ada pembengkakan, tidak ada cairan sekresi yang keluar, terdapat jahitan luka post SC.
7) Ektermitas
Klien sudah bisa miring kanan, miring kiri. Human sign (-), reflek patella (+), terpasang IVFD RL 20 tpm pada ektermitas kiri atas.tidak terdapat oedema dan varises .
8) Genetalia
Labia mayora dan minora cukup bersih, keadaan vulva kotor, perineum utuh, tidak terdapat oedema, lochea rubra dengan warna merah, berbau amis, terpasang dower kateter.
9) Anus
Terdapat pembesaran hemoroid.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Hematologi
Nama : Ny.S
Usia : 27 tahun
Tanggal pemerikaan : 23 Mei 2016
No Parameter Result unit Ref range
1 WBC 14.27x10*3ul 4,00-10,00 2 Neu %L 89.6% 50,0-70,0 3 Lym % 7.9% 20,0-40,0 4 Mon % 2.2% 3,0-12,0 5 Eos% 0.2% 0,5-5,10 6 Bas14.27 0.1% 0,0-0,1 7 Rbc 4.23x10*6ul 3,50-5,00 8 Hgb 13.39/dl 11,0-15,0 9 Plt 141x10*3/ul 100-300
8. Pengobtan/Therapy Saat Pengkajian
No Nama Obat Dosis Rute Waktu
1 IVFD Rl 20 tpm IV -
2 Keterolac 25mg(1 amp) IV 12 jam
3 Ondansentron 8mg(1tablet) Oral 8 jam
9. Resume Keperawataan
a. Resume tanggal 23 Mei 2016
Pada tanggal 23 Mei 2016 klien datang ke RSUD Pringsewu rujukan dari puskesmas Sumber bandung dikarenakan pada kala 1 pembukaan masih 5 cm, dilakukan VT didapatkan bokong berada pada jalan lahir, setelah di bawa kerumah sakit dengan G1 P2 A0 dengan keluhan hamil 38 minggu dengan riwayat SC, pembukaan masih 5 cm dan Dokter menyarankan untuk melakukan operasi SC, dokter pun melakukan operasi jam 16.00 WIB, setelah proses besalin dengan SC dengan jumlah perdarahan dari kala I-IV 400 ml, jenis kelamin bayi perempuan dengan BB 4500 gr, PB 50 cm, pemeriksaan fisik didapatkan TD:100/70 mmhg, N:84 x/menit, RR : 20 x/menit.
b. Resume tanggal 24 Mei 2016
Pada tanggal 24 Mei 2016 pukul 09.00 WIB klien mengatakan nyeri pada luka post op SC, kien mengatakan nyeri seperti diiris-iris, dengan skala nyeri 7, klien mengatakan tidak tau nutrisi yang tepat setelah opersi SC,
setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan TD:100/80mmhg, N:85x/menit,
Respirasi : 20 x/menit, Suhu :37,00 C. Klien mendapat terapy IVFD RL 20
tpm, keterolac 25mg (1amp/12jam).
10.Data Fokus
a. Data subjektif
- Klien mengatakan nyeri luka post SC
- Klien mengatakan nyeri seperti di iris iris
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menyebar pada dearah
abdomen
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri bertambah saat banyak bergerak dan nyeri
berkurang saat diberi obat
- Klien mengatakan lama nyeri ±3 menit
- Klien mengatakan tidak mengetahaui tentang nutrisi penyembuhan
untuk ibu post SC
- Klien mengatakan belum ganti pembalut
- Klien mengatakan cemas
- Klien mengatakan tidak tahu nutrisi apa untuk perawatan hemoroid.
b. Data obyektif
- Skala nyeri 7
- Klien terlihat meringis
- TD : 100/70 mmhg
- Nadi : 85x/mnt
- Suhu : 37,0oc
- Respirasi : 20x/mnt
- Lochea rubra: (berwarna merah)
- Klien terlihat cemas
- Klien bertanya tentang nutrisi pada ibu post op SC dan nutrisi
perawatan hemoroid.
11. Analisa data
No Data Masalah Etiologi
1 DS :
- Klien mengatakan nyeri luka post SC - Klien mengatakan nyeri seperti diiris-iris
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menyebar pada dearah abdomen
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul - Klien mengatakan nyeri bertambah saat banyak
bergerak dan nyeri berkurang saat diberi obat - Klien mengatakan lama nyeri ±3 menit.
DO: - Skala nyeri 7
- Terdapat luka post op SC hari - Klien terlihat meringis
- TD : 100/70 mmhg
- Nadi : 85x/mnt
Nyeri Terputusnya
- Suhu : 37,0oc - Respirasi : 20x/mnt
2 DS:
- Klien mengatakan tidak mampu melakukan - Perawatan seperi mandi, klien mengatakan kurang
nyaman didaerah abdomen
- Klien mengatakan belum ganti balutan
DO: - Suhu 37,0oc
- Lochea rubra (berwarna merah)
- terdapat luka post op sc hari pertama bagian abdomen kuadran bawah
Resiko tinggi infeksi
Insisi pembedahan
3 DS :
- Klien mengatakan cemas
- Klien mengatakan tidak tahu cara perawatan hemoroid
DO : - Klien terlihat cemas
- Klien bertanya tentang perawatan hemoroid
Cemas Kurangnya
informasi tentang perawatan hemoroid
12.Daftar Masalah
1. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan
2. Resiko tinggi infeksi b.d Insisi pembedahan
3. Cemas b.d kurangnya informasi tentang perawatan hemoroid
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi infeksi b.d insisi pembedahan
2. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan
C. Intervensi Keperawatan
No Hari/tgl Dx kep. Tujuan Intervensi Rasional 1 Selasa/ 24 mei 2016 Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan Tupan : Setelah dilakukan askep selama 2 hari diharapkan nyeri teratasi
Tupen :
Setelah dilakukan askep selama 1 hari diharapkan nyeri dapat berkuranag dengan kh : - Skala nyeri berkurang - TTV normal - Klien mengungkapkan nyeri berkurang
1. Kaji karakteristik dan lokasi ketidak-nyamanan, perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti menangis. 2. Mempertahankan tirah baring 3. Ajarkan teknik relaksasi 4. Berikan informasi kepada klien dan keluarga mengenai penyebab ketidak nyamanan dan intervensi yang tepat.
1. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri 2. Meminimilkan stimulus atau meningkatkan relaksasi 3. Mengalihkan perasaan nyeri dan menurunkan ketidaknyamanan 4. Meningkatkan pemecahan masalah,membantu mengurangi nyeri. 2 Selasa/ 24 mei 2016 Resiko tinggi infeksi b.d insisi pembedahan Tupen : Setelah dilakukan askep selama 2hari diharapkan infeksi pada luka post op sc tidak terjadi
1. Kaji terhdap tanda-tanda infeksi
2. Kaji kondisi
keluaran/dischart yang keluar: jumlah, warna, bau dari luka operasi
1. Membantu
mengidentifikasikan intervensi selanjutnya 2. Adanya warna yang
lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi
Tupen:
Setelah dilakukan askep selama 1 hari diharapkan tidak adanya tanda- tanda infeksi .
3. Libatkan keluarga dalam
mempertahankan teknik aseptic 4. Bantu klien dalam
perawatan diri (vulva hygiene) 5. Lakukan tindakan perawatan luka 3. Membantu dalam penyembuhan luka klien 4. Meningkatkan kenyamanan pada daerah vagina 5. mencegah terjadinya infeksi 3 Selasa/ 24 mei 2016 Cemas b.d kurang pengetahuan tentang hemoroi Tupan :setelah dilakukan askep selama 2 hari diharapkan kurang nya pengetahuan tentang hemoroid teratasi Tupen : setelah dilakukan askep selama 1 hari diharapkan klien klien terlihat tenang. 1.Kaji tingkat kecemasan
2.Beri waktu untuk pasien
mengungkapkan secara verbal kecemasan nya 3.Libatkan keluarga
dalam memberi dukungan
4.Anjurkan makan makanan tinggi serat
5.Menganjurkan klien teratur untuk memeriksa rectal secara teratu
1.Mengetahui seberapa besar ketakutan yang dialami pasien 2.Memberi kesempatan
seluas- luasnya pada klien agar tidak ada kecemasan lagi 3.Dorongan dari pihak
keluarga membuat pasien mempunyai semangat dalam pengobatan .. 4.Feses yang keras atau
peregangan pada saat bab akan mengiritasi hemoroid.
5.Untuk mengetahui adanya
D. Implementasi dan evaluasi
No No
Dx Hari/tgl Implementasi Paraf Evaluasi
1 1 Selasa 24 Mei 2016 09.00 09.15 09.25 1. Mengkaji karakteristik dan lokasi R: Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah
H: Klien terlihat meringis 2. Memantau tekanan darah
R: Klien mau bekerjasama H: TD 100/80mmhg, N: 85 x/m 3. Mengajarkan teknik relaksasi R: Klien mendengarkan instruksi
H: Klien melakukan tarik nafas dalam
S:
- Klien mengatakan nyeri pada luka sc
0:
- Terdapat luka post op SC hari pertama pada abdomen kuadran bawah - Skala nyeri 7
A:
Nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 2 II Selasa, 24 Mei 2016 09.30 09.45 09.50
1. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine R: Klien mau diganti
pembalutnya H: Klien merasa lebih
nyaman 2. Membantu klien
mengganti gurita
R: Klien mau bekerjasama H : Klien merasa nyaman 3. Mengganti laken pasien
R : Klien mau bekerjasama
S:
- Klien mengatakan belum pernah mandi setelah oprasi
- Klien mengatakan balutan belum diganti
O :
- Klien tidak rapih
- Klien sedikit bau keringat - Balutan belum diganti
A: Masalah tidak
H : Klien merasa nyaman terjadi P: lanjutkan intervensi 3 III Selasa 24 Mei 2016 09.50 10.00 10.15 1. Mengkaji tingkat kecemasan R:klien mau di kaji H:klien terlihat cemas 2. Memberi waktu pasien
untuk mengungkapkan secara verbal
kecemasanya
R: Klien mau bercerita H: Klien menceritakan kecemasannya kepada perawat 3. Melibatkan keluarga
dalam memberi dukungan R: Keluarga selalu
memberi dukungan kepada klien untuk kesembuhanya H: Keluarga selalu
memberikan dukungan kepada klien untuk kesembuhanya.
S: - Klien mengatakan cemas - Klien mengatakan tidak
tahu cara perawatan hemoroid
O : - Klien terlihat cemas
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 4 I Rabu, 25 Mei 2016 09.15 09.20 1. Mengkaji karakteristik nyeri R: Klien koopertif H: Terdapat luka post op
SC
2. Mengajarkan teknik relaksasi
S: - Klien mengatakan sudah
tidak nyeri lagi
O: - Skala nyeri 0 (0-10) :
R: Klien kooperatif H: Klien mengikuti
merasa lebih tenang.
pada abdomen kuadran bawah A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi. 5 II Rabu, 25 Mei 2016 06.00 06.30 09.15
1. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine R: Klien mau diganti
pembalutnya H: Klien merasa lebih
nyaman 2. Membantu klien
mengganti gurita
R: Klien mau bekerjasama H : Klien merasa nyaman 3. Mengganti laken pasien
R : Klien mau bekerjasama
H : Klien merasa nyaman
S: - Klien mengatakan dirinya
merasa lebih nyaman
O: - Klien terlihat regar - Klien harum - Klien terlihat rileks
A: Masalah tidak terjadi P: Hentikan intervensi 6 III Rabu, 25 Mei 2016 09.20 09.10 1. Mengkaji tingkat kecemasan
R: Klien mau di kaji H: Klien terlihat tidak
cemas
2. Beri waktu buat pasien
S: - Klien mengatakan sudah
tidak cemas lagi
O: - Klien terlihat tenang
09.30
untuk mengungkapkan secara verbal
kecemasanya
R: Klien mau bercerita H: Klien menceritakan kecemasannya kepada perawat
3. Melibatkan keluarga dalam memberi dukungan R: Keluarga mengerti apa yang disarankan oleh perawat
H: Keluarga selalu memberikan dukungan kepada klien untuk kesembuhanya. A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung BAB IV
PEMBAHASAN
Penulis pada bab ini akan membahas kesenjangan yang diperoleh dari hasil perbandingan antara bab II dan bab III (antara tinjauan teori dan tinjauan kasus) yang penulis dapatkan selama melakukan asuhan keperawatan pada Ny.S dengan post partum SC dengan presentasi bokong nifas hari kesatu tanggal 24-26 Mei 2016. Adapun pembahasan ini meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses asuhan keperawatan dengan mengumpulkan data yang didapat melalui teknik wawancara, observasi langsung, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi dan catatan keperawatan untuk memperoleh data klien.
Pengkajian yang dilakukan menurut teori Varney (2008), pada tinjauan kasus meliputi : pemeriksaan tanda-tanda vital, tanda-tanda anemia, edema, varises, keadaan payudara, keadaan abdomen, keadaan vulva. Pada pemeriksaan fisik telah dilakukan pada Ny.S seperti pemeriksaan tanda-tanda vital, edema pada kaki, varises, keadaan vulva. Hal ini dilakukan penulis untuk mengetahui lebih dini adanya masalah pada Ny.S, sedangkan yang tidak dilakukan dalam tinjaun kasus yaitu pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht) dikarenakan tidak ada
tanda-tanda anemia serta tidak dilakukan pemeriksaan lochea vagina, tidak dilakukan kultur urine dikarenakan tidak ditemukan tanda-tanda preeklampsia/eklampsia. Pengkajian yang dilakukan pada Ny.S sudah sesuai dengan tinjauan teori yang ada di bab II dan pengkajian dilakukan pada hari pertama post partum.
B. Diagnosa Keperawatan
Dalam konsep teori, diagnosa keperawatan post seksio sesarea terdapat diagnosa keperawatan yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peregangan perinium;
insisi pembedahan ; infolusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang
berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan imobilisasi; kelemahan.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir,luka
5. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang cara merawat bayi.
Sedangkan pada laporan kasus penulis mengangkat 3 diagnosa keperawatan, yaitu :
1. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan
2. Resiko tinggi infeksi b.d insisi pembedahan
Adapun diagnosa yang ada pada teori tetapi tidak muncul pada kasus yaitu :
a. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang
berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan. Hal ini dikarenakan pada saat pengkajian tidak ditemukan tanda-tanda perubahan nutrisi seperti mual, muntah
b. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan imobilisasi; kelemahan.
Hal ini dikarenakan pada saat pengkajian klien sudah dapat miring kanan dan miring ke kiri serta dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
c. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang cara merawat bayi. Hal ini dikarenakan pada saat pengkajian klien mengatakan sudah pernah melahirkan post sc dengan indikasi KPD, tetapi klien mengatakan sudah mempunyai pengalaman pernah merawat bayi dari saudara kandungnya.
C. Intervensi
Intervensi untuk masing-masing diagnosa diambil dari asuhan keperawatan maternitas (Mitayani, 2011). Penulis membuat intervensi dari konsep teori dan disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi klien, yaitu :
1. Pada diagnosa pertama nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan intervensi
yang dilakukan adalah kaji karakteristik dan lokasi ketidak-nyamanan, perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti menangis, mempertahankan
tirah baring, ajarkan teknik relaksasi dan berikan informasi kepada klien dan keluarga mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat.
2. Pada diagnosa resiko tinggi infeksi b.d insisi pembedahan, intervensi yang
dilakukan adalah kaji terhdap tanda-tanda infeksi, kaji kondisi
keluaran/dischart yang keluar: jumlah, warna, bau dari luka operasi, libatkan keluarga dalam mempertahankan teknik aseptic, bantu klien dalam perawatan diri (vulva hygiene) dan lakukan tindakan perawatan luka.
3. Diagnosa cemas b.d kurangnya informasi tentang perawatan hemoroid,
intervensi yang dilakukan adalah kaji tingkat kecemasan, beri waktu untuk pasien mengungkapkan secara verbal kecemasannya, libatkan keluarga dalam memberi dukungan, anjurkan makan makanan tinggi serat dan menganjurkan klien teratur untuk memeriksa rectal secara teratu.
D. Implementasi
Komponen tahap implementasi yaitu tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi.
1. Diagnosa nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan. Implementsi yang
penulis lakukan sesuai dengan intervensi pada teori seperti kaji karakteristik dan lokasi ketidak-nyamanan, perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti menangis, mempertahankan tirah baring, ajarkan teknik relaksasi dan berikan informasi kepada klien dan keluarga mengenai penyebab ketidak nyamanan dan intervensi yang tepat.
