ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……….. DENGAN ……….
DI RUANG ……… RUMAH SAKIT ………
Disusun oleh :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTUL YOGYAKARTA
2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………. DENGAN ………
DI RUANG ……….. RUMAH SAKIT ...
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : ...
No. RM : ...
Tempat Tanggal Lahir : ...
Umur : ...
Agama : ...
Status Perkawinan : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
Pekerjaan : ...
Jenis Kelamin : ...
Diagnosa Medis : ...
Tanggal Masuk RS : ...
Tanggal Pengkajian : ...
Sumber Informasi : ...
Penanggung Jawab :
Nama : ...
Umur : ...
Agama : ...
Alamat : ...
Jenis Kelamin : ...
Hubungan Dengan Pasien : ...
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama
...
...
...
...
2. Riwayat Penyakit Sekarang
...
...
...
...
...
3. Riwayat Penyakit Dahulu
...
...
...
...
4. Riwayat Penyakit Keluarga
...
...
...
...
5. Genogram
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
...
...
...
...
2. Pola Nutrisi Sebelum sakit
...
...
...
...
Selama sakit
...
...
...
... ...
...
3. Pola Eliminasi Sebelum sakit
...
...
...
...
Selama sakit
...
...
...
... ...
...
4. Aktivitas dan Latihan
No. Aktivitas dan Latihan Skoring
0 1 2 3 4
1 Makan/minum
2 Toileting
3 Berpakaian
4 Mobilitas di tempat tidur
5 Berpindah
6 ROM
Ket : 0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total.
5. Tidur dan Istirahat
...
...
...
...
6. Sensori, Persepsi, dan Kognitif
...
...
...
...
...
7. Konsep Diri a. Identitas Diri
...
... . ... . ...
...
b. Gambaran Diri
...
...
...
c. Ideal Diri
...
...
...
...
d. Harga Diri
...
...
...
e. Peran Diri
...
...
...
8. Seksual dan Reproduksi
...
...
... ..
...
9. Pola peran Hubungan
...
...
...
10. Manajemen Koping Stres
...
...
...
11. Sistem Nilai dan keyakinan
...
...
...
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : ...
Tingkat keasadaran : ...
Nilai GCS : ...
2. TTV :
S : ... N : ... TD : ... RR : ...
3. Kepala
...
...
...
...
4. Mata, telinga, hidung
...
...
...
...
5. Mulut
...
...
...
6. Leher
...
...
...
7. Dada/toraks a. Jantung
Inspeksi : ...
Palpasi : ...
Perkusi : ...
Auskultasi : ...
b. Paru-paru
Inspeksi : ...
Palpasi : ...
Perkusi : ...
Auskultasi : ...
8. Abdomen
Inspeksi : ...
Auskultasi : ...
Palpasi : ...
Perkusi : ...
9. Genitalia
...
...
...
10. Ekstremitas
Atas : ...
Bawah : ...
11. Kulit
...
...
...
E. Pemeriksaan Penunjang
F. Terapi ( tanggal...)
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. i
2.
3.
4.
5.
G. Analisa Data ( tanggal...)
Data Masalah Penyebab
DO :
Pasien Tampak nyeri : P : jatuh dari motor Q: seperti di sayat R: di femur dextra S: 7
T: menetap
DS :
Pasien mengatakan nyeri di area paha kanan seperti disayat. Merasakan nyeri sedang dan area nya menetap setelah jatuh dari motor
nyeri Jatuh dari motor (agen cidera fisik)
DO :
DS :
