FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

23 Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I.

BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 64 tahun

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Parsombaan Padang Lawas Kab/kodya Padang Lawas Utara, Prop. Sumatera Utara Tanggal Masuk RS : 23-05-2014

No. Register :00.92.68.06

Ruangan/kamar : Tulip 2/ kamar 609 Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 03-06-2014 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Neprolitiasis

II.

KELUHAN UTAMA :

Pasien mengalami nyeri pada abdomen sinstra region hipokondira sinistra, hal ini dialami pasien kurang lebih selama 1 bulan. Nyeri bersifat hilang timbul dan terkadang nyeri akan terasa sakit sampai menjalar ke pinggang sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk, namun pasien mengatakan bila sedang BAK tidak merasa nyeri dan warna air seni pasien tidak kuning pekat, masih seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan sering mengalami masuk angin sehingga perut seperti ada yang menekan-nekan, maka pasien merasa tidak nyaman.

24

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Nyeri yang dialami pasien disebabkan karena adanya batu pada ginjal.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan ialah istirahat bila merasakan nyeri yang sangat hebat atau memijit bagian tubuh yang terasa nyeri.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Nyeri yang dialami pasien seperti ditusuk-tusuk 2. Bagaimana dilihat

Pada saat dilakukan pengkajian, pasien tampak baik dan tidak terlihat meringis seperti merasa kesakitan

C. Region

1. Dimana lokasinya

Lokasi nyeri terdapat pada abdomen sinistra region hipokondria kiri 2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan bila pasien mengalami nyeri yang sangat hebat akan menyebar sampai ke pinggang sebelah kiri.

D. Severity

Skala nyeri yang dialami oleh pasien ialah 3, yaitu skala nyeri ringan E. Time

Pada saat-saat tertentu, pasien akan mengalami nyeri yang sangat hebat sehingga menjalar sampai ke pinggang sebelah kiri dan durasi nyeri yang dialami oleh pasien 5-10 menit.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien pernah mengalami sesak napas karena dulu sering merokok, dan terkadang sesak akan kambuh bila pasien melakukan aktivitas yang berat atau melakukan perjalanan yang jauh dan sesak akan mereda bila pasien beristirahat.

25 B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Pasien berobat pada bidan atau mantri yang ada dikampung C. Pernah dirawat/ dioperasi

Pasien tidak pernah dirawat atau dilakukan operasi D. Lama dirawat

- E. Alergi

Pasien memiliki alergi terhadap makanan yang mengandung tinggi protein dan lemak serta pengawet seperti telur, daging, dan mie. Hal ini ditandai dengan bila pasien mengalami luka pada tubuh luka akan lama sembuh dan semakin membesar apabila pasien mengkonsumsi makanan yang dapat mengakibatkan alergi.

F. Imunisasi

Tidak ada dilakukan imunisasi

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Pasien mengatakan bahwa orang tua tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

B. Saudara kandung

Saudara kandung pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius dan semua masih hidup.

C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal

Pasien mengatakan bahwa orang tua sudah meninggal F. Penyebab meninggal

Penyebab orang tua meninggal ialah usia yang sudah tua

26

VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang pada saat ini dialami tidak terlalu membuatnya khawatir, namun pasien sedikit cemas karena akan dilakukan operasi pada ginjal pasien, pasien cemas bila anastesi operasi yang dilakukan dapat mengganggu fungsi organ tubuh yang lain, sehingga untuk sementara waktu pasien menunda jadwal dilakukannya operasi, pasien juga mengatakan agar pasien berobat jalan saja dan meminta agar pasien pulang.

B. Konsep Diri:

- Gambaran Diri : Tn. M menerima keadaan tubuhnya dengan baik - Ideal Diri : Tn. M ingin segera sembuh agar bisa cepat dari

rumah sakit karena merasa sudah terlalu lama berada di rumah sakit - Harga Diri : Tn. M memiliki rasa percaya diri yang baik dan

berpenampilan rapi

- Peran Diri : Pasien berperan sebagai seorang ayah dan suami - Identitas : Tn. M sebagai suami dan kepala keluarga

C. Keadaan emosi : Keadaan emosi pasien sedikit gelisah, namum Pasien masih mampu berinteraksi dengan baik dengan pasien yang lain maupun dengan perawat.

D. Hubungan sosial :

- Orang yang berarti :

Hubungan pasien dengan istri ataupun anak terlihat baik, komunikasi yang dilakukan juga berjalan dengan baik

- Hubungan dengan keluarga :

Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik-baik saja - Hubungan dengan orang lain :

Hubungan pasien dengan pasien yang lain atau keluarga pasien yang sekamar dengan pasien terlihat baik.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Tidak ada hambatan yang terjadi pada pasien bila melakukan komunikasi dengan orang lain.

27 E. Spiritual:

- Nilai dan keyakinan : Pasien memiliki nilai dan keyakinan yang baik, hal ini tampak pada saat dilakukan interaksi pasien mengatakan bahwa semua diserahkan pada Tuhan dan pasien dulu sedikit mengalami gangguan beribadah karena pasien di infuse, namun sekarang pasien sudah bisa melakukan ibadah sebagaimana mestinya - Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan melakukan ibadah

setiap hari dengan melakukan sholat.

VII.

STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran: orientasi - Penampilan : Rapi - Pembicaraan : Lambat

- Alam perasaan : Lesu dan sedikit putus asa

- Afek : Datar

- Interaksi selama wawancara

1. Kooperatif dan melakukan kontak 2. mata dengan perawat

- Proses piker : Proses berpikir baik dan mengambil keputusan dengan dipikirkan terlebih dahulu

- Memori

Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat, baik daya ingat pendek maupun daya ingat jangka panjang, dibuktikan dengan pasien memberitahukan hal-hal yang pernah terjadi selama hidupnya, pada saat dilakukan pengakjian ataupun wawancara.

VIII.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan umum pasien terlihat baik, namun terkadang pasien mengalami sesak bila diajak bebicara terlalu lama, nyeri yang dialami pasien masih dirasakan walaupun tidak terlalu berat, pasien juga masih tampak cemas dan gelisah karena pada saat tidur siang pasien sering terbangun dan tampak tidak tenang saat tidur.

28 B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37,50 C - Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 85x/ menit - Pernafasan : 24x/ menit - Skala nyeri : 3 - TB : 165 cm - BB : 70kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : bentuk kepala simetris dan tidak terlihat adanya luka ataupun benjolan pada kepala

- Ubun-ubun : tidak ada benjolan pada ubun-ubun kepala - Kulit kepala : kulit kepala pasien bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata berwarna hitam dan sebagian sudah berwarna putih, rambut pendek serta tidak ada ketombe

- Bau : rambut bersih dan dan

tidak ada bau pada rambut

- Warna kulit : warna kulit rambut putih Wajah

- Warna kulit : warna kulit sawo matang dan tidak terdapat sianosis pada wajah

- Struktur wajah : struktur wajah simetris, tidak ada cedera pada wajah

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata simetris dan lengkap serta tidak terdapat kerusakan pada mata

- Palpebra : palpebra normal dan tidak

terdapat edema, berwarna merah dan lembab

29 - Konjungtiva dan sclera : konjungtiva berwarna

merah tidak anemis, sclera tidak ikterik dan berwarna putih, dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan

- Pupil : pupil akan mengecil bila

diberikan rangsangan cahaya

- Cornea dan iris : cornea bulat merata dan iris berwarna coklat dan iris simetris berbatas jelas

- Visus : tidak dilakukan

pemeriksaan

- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang hidung tepat ditengah dan posisi septum nasi terlihat simetris

- Lubang hidung: lubang hidung lengkap, normal, bersih, tidak ada sumbatan dan tidak ada cedera

- Cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung pada pasien. Telinga

- Bentuk telinga : bentuk daun telinga simetris, normal dan telinga lengkap

- Ukuran telinga : ukuran telinga pasien simetris kanan kiri

- Lubang telinga : lubang telinga pasien lengkap dan bersih

- Ketajaman pendengaran : baik Mulut dan faring

- Keadaan bibir: tidak ada luka pada bibir dan sedikit hitam - Keadaan gusi dan gigi: gigi bersih dan sehat dan gusi berwarna

pink serta normal

- Keadaan lidah: lidah bersih, tidak ada jamur dan tidak ada luka pada lidah ataupun peradangan yang terjadi

30 - Orofaring: tidak dilakukan pemeriksaan

Leher

- Posisi trachea: posisi trachea medial dan normal

- Thyroid: tidak ada pembesaran kelejar tiroid pada leher pasien - Suara: suara pasien jelas terdengan dan tidak ada gangguan pada

suara

- Kelenjar limfe: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfa - Vena jugularis: pada vena jugularis tidak ada distensi

- Denyut nadi karotis: denyut nadi karotis pada leher pasien teraba pada saat diraba

Pemeriksaan integument

- Kebersihan : kulit pasien bersih dan tampak keriput - Kehangatan : kulit pasien hangat

- Warna : warna kulit sawo matang

- Turgor : turgor kulit kembala dalam 2 detik - Kelembaban : kulit pasien lembab

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit pasien Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks normal serta tidak ada sianosis pada paru - Pernafasan 20 kali/menit dan tidak ada kesulitan bernapas - Auskultasi tidak ada suara tambahan pada paru.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : tidak terdapat sianosis, tampak denyut jantung intercosta 4,5,6

- Palpasi ; pulsasi teraba - Perkusi : suara dullness

- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal

31 Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuknya simetris dan tidak terdapat benjolan

- Auskultasi : peristaltik ada

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada benjolan maupun ascites

- Perkusi (suara abdomen) :

- Pada ibu nifas (involusi uteri, TFU, lokasi uterus, kontraksi) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : normal

- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak ada kelainan pada anus

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema): ekstremitas atas dan bawah simetris dan tidak terdapat edema Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis): tidak ada gangguan pada nervus

Fungsi motorik: fungsi motorik masih terlihat baik dan pasien masih masih bisa berjalan sendiri

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran): pasien masih bisa membedakan sentuhan dan tajam tumpul suatu benda

Reflex (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar): tidak gangguan.

IX.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3x sehari (pagi, siang, dan sore) - Nafsu/selara makan : nafsu makan pasien baik, pasien

menghabiskan makanan yang diberikan

32 - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi : alergi pada daging, telur, dan

indomie

- Mual dan muntah : tidak ada mual muntah - Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore

- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi setiap makan ( nasi, ikan, sayur, dan buah)

- Waktu pemberian cairan/minum : pasien minum setelah selesai makan dan bila merasa haus

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, menguyah); tidak ada kesulitan menelan dan menguyah

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : pasien membersihkan diri setiap hari

- Kebersihan gigi dan mulut : mulut dan gigi pasien tampak bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan kuku tangan pasien pendek dan bersih

III. Pola kegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total

Pasien melakukan aktivitas untuk mandi, makan, eliminasi, ganti dan pakaian secara mandiri

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Selama dilakukan perawatan di rumah sakit, pasien selalu melakukan sholat bila sudah tiba waktunya dan pesien melakukannya secara mandiri. Namun selama dirumah sakit pola tidur pasien terganggu, pasien akan terbangun pada malam hari bila merasakan nyeri yang sangat hebat dan pasien sering sulit lagi tidur bila sudah terbangun. Pasien juga terlihat sering mondar-mandir di depan kamar dan tampak sedang berpikir. Pasien mengatakan cemas dengan proses pembedahan yang akan dilakukan.

33 IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1x sehari - Karakter feses : lunak

- Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan - BAB terakhir :

- Diare : tidak ada riwayat diare - Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif 2. BAK

- Pola BAK : 5x sehari

- Karakter urine :kuning

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :tidak merasa nyeri bila sedang BAK

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :pada saat ini pasien mengalami batu ginjal dan akan segera dilakukan operasi

- Penggunaan diuretic : tidak ada

penggunaan diuretik

- Upaya mengatasi masalah : pasien akan melakukan operasi dan jadwal operasi masih direncanakan

V. Mekanisme koping - Adaptif

a. Bicara dengan orang lain b. Mampu menyelesaikan masalah c. Teknik relaksasi

d. Aktivitas konstruksi e. Olah raga

Terapi obat: Ranitidin 1 ampul/ 12 jam & ketorolac 1 ampul/ 12 jam.

Pemeriksaan penunjang: USG abdomen, dengan diameter batu pada ginjal 3-4mm

34 Lampiran 2

ANALISA DATA

NO Data Penyebab Masalah

Keperawatan 1

2

Ds: Tn. M mengatakan bila daerah perut di sebelah kiri terasa sakit dan bila sangat sakit akan menjalar sampai ke pinggang sebelah kiri dan nyeri akan hilang bila pasien memijit-mijit daerah yang nyeri, nyeri yang dirasakan pasien seperti di tusuk. Do: Skala nyeri 3 dari 10, dengan perhitungan rating scale numeric, yaitu nyeri ringan Kesadaran composmentis TD: 130/90 mmHg N: 85x/ menit T: 37,50C RR: 24x/menit Ds: Tn. M mengatakan bila nanti dilakukan operasi, Tn. M takut anastesi yang diberikan akan mengganggu fungsi organ-organ tubuh yang lain, sehingga Tn. M menunda jadwal operasi

Jarang minum

Banyak melakukan aktivitas

Adanya penumpukan sari-sari makanan pada ginjal

Batu di ginjal

Nyeri pada abdomen kiri

Terjadinya penyakit

Perubahan status kesehatan

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Ansietas

35 3

yang akan dilakukan Do: Pasien tampak gelisah dan bila sedang tidur siang sering terbangun, pasien juga sering berjalan mondar-mandir di depan

ruangannya seperti sedang berpikir, sering bertanya tentang prosedur pengobatan yang dilakukan pada pasien

Ds: Pasien mengatakan bila terlalu cepat tidur pada malam hari, akan bangun sebelum

waktunya dan akan sulit untuk tidur lagi, pasien juga sering terbangun bila merasakan nyeri yang sangat hebat, dan durasi nyeri pasien yang dialami 5-10 menit. Do: Pasien terlihat sesak, lemas, gelisah, dan wajah tampak pucat TD: 130/90mmHg N: 85x/menit RR: 24x/menit T: 37.50C Proses pengobatan/ pembedahan Gelisah Terjadinya penyakit

Pengobatan dirumah sakit

Lingkungan yang tidak nyaman

Terbangun pada malam hari dan bila merasakan nyeri hebat pada abdomen kiri

Sulit untuk tidur lagi

Tidur terganggu

Gangguan pola tidur

36 MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2. Ansietas

3. Gangguan pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Gangguan rasa nyaman( nyeri) berhubungan dengan adanya batu pada ginjal 2. Ansietas (cemas) berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap proses

pembedahan yang akan dijalani

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

37 Lampiran 3 Catatan Perkembangan Pasien

Hari/tang gal Selasa, 3 Juni 2014 No. Dx 1 2 Implementasi Keperawatan 1. Menggunakan komunikasi terapeutik 2. Mengkaji keadaan

umum klien dan PQRST yang dialami klien

3. Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri 4. Menjelaskan teknik

latihan pengalihan seperti menonton televise, berbincang-bincang dengan orang lain/keluarga, dan mendengarkan musik.

5.

Berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian analgetik (ranitin dan ketorolac)

1. Membina hubungan saling percaya antara perawat dank lien 2. Mengkaji tingkat

ansietas yang dialami oleh pasien

3. Memberikan pada pasien penjelasan

Evaluasi (SOAP)

S: Pasien mengatakan kadang-kadang mengalami nyeri hebat dan menyebar sampai kepinggang O: TD: 130/90mmHg, N:

82x/menit, skala nyeri 3 dan pasien tampak gelisah

A: Masalah untuk nyeri yang dialami oleh pasien belum teratasi P: Intervensi untuk nyeri di lanjutkan: Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami klien, mengobservasi TTV klien dan skala nyeri, menjelaskan kembali teknik latihan pengalihan seperti menonton televise, berbincang-bincang dengan orang

lain/keluarga, dan mendengarkan music, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac).

S: Pasien mengatakan merasa cemas bila nanti dilakukan

operasi, Tn. M takut anastesi yang diberikan akan mengganggu fungsi organ-organ tubuh yang lain.

O: Pasien masih tampak gelisah dengan proses pembedahan yang

38 3 tentang penyakitnya (pengertian nefrolitiasis, pengobatan yang dilakukan) 4. Memberikan informasi tentang prosedur dan tes khusus yang dilakukan dan apa akibat yang akan terjadi (pengertian anstesi, jenis anastesi, efek anastesi)

5. Mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan 1. Mengkaji pola tidur

klien

2. Memberikan

lingkungan yang aman dan tenang kepada klien

3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur 4. Mengkaji fungsi

pernapasan dan irama pernapasan

5. Mengajarkan klien teknik relaksasi (menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara,

menghembuskannya

akan dijalani

A: Masalah untuk cemas pasien belum teratasi, namun pasien sudah paham tentang pembedahan yang akan dilakukan

P: Intervensi untuk mengatasi cemas pasien di lanjutkan: Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien, mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan oleh pasien

S: Pasien mengatakan bila sedang merasakan sakit yang sangat hebat, pasien akan terbangun. O: Pasien tampak pucat dan lemas, dan tidak bersemangat melakukan aktivitasnya

A: Masalah pola tidur pasie belum teratasi

P: Intervensi untuk gangguan pola tidur pasien di lanjutkan:

Memberikan lingkungan yang aman dan tenang kepada klien, menganjurkan kembali pada klien untuk minum air hangat sebelum tidur, mengkaji fungsi pernapasan dan irama pernapasan,

mengajarkan kembali pada klien teknik relaksasi (menarik napas

39 secara perlahan,

melemaskan otot-otot tangan kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama hingga pasien dapat merasa nyaman, tenang, dan rileks).

dalam dan mengisi paru-paru dengan udara,

menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama hingga pasien dapat merasa nyaman, tenang, dan rileks).

40 Rabu/ 4 Juni 2014

1

2 1. Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami klien

2. Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri

3.

Menjelaskan kembali teknik latihan pengalihan seperti menonton televise, berbincang-bincang dengan orang lain/keluarga, dan mendengarkan musik

4.

Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac).

1.

Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien

2.

Mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan oleh pasien

S: Pasien mengatakan bahwa nyeri hebat yang kadang-kadang timbul sudah mulai berkurang, dan nyeri hebat yang timbul pada pagi sampai siang hari itu hanya 3 kali

O: 120/90mmHg, N: 82x/menit, RR: 20x/menit

Wajah tidak pucat dan pasien mampu berkomunikasi dengan baik

A: Setelah dilakukan intervensi masalah nyeri pasien belum teratasi

P: Intervensi untuk mengatasi nyeri tetap di lanjutkan: Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami klien,mengobservasi TTV klien dan skala nyeri,

berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac) S: Pasien mengatakan bahwa pasien sudah mengerti akan prosedur pembedahan dan tes yang dilakukan pada pasien O: Pasien tidak lagi berjalan mondar-mandir di depan kamarnya dan pasien tidak tampak putus asa lagi

A: Setelah dilakukan intervensi masalah untuk cemas pasien teratasi sebagian

P: Intervensi untuk mengatasi

41 3 1. Memberikan

lingkungan yang aman dan tenang kepada klien

2. Menganjurkan kembali pada klien untuk minum air hangat sebelum tidur 3. Mengkaji fungsi

pernapasan dan irama pernapasan

4. Mengajarkan kembali pada klien teknik relaksasi (menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama hingga pasien dapat merasa nyaman, tenang, dan rileks).

cemas pasien pasien tetap di lanjutkan: Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien,mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan oleh pasien

S: Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dengan

lingkungan yang diberikan oleh perawat, pasien juga mengatakan bahwa pasien sudah mulai bisa tidur dengan baik walaupun tidak terus-terusan.

O: Pada saat tidur siang, pasien sudah tidak lagi terbangun, keadaan umum pasien sudah mulai membaik

A: Masalah untuk gangguan pola tidur pasien teratasi sebagian P: Intervensi untuk gangguan pola tidur tetap di lanjutkan:

Memberikan lingkungan yang aman dan tenang kepada

klien,menganjurkan kembali pada klien untuk minum air hangat sebelum tidur,mengkaji fungsi pernapasan dan irama

pernapasan,menganjurkan pada pasien untuk mengurangi waktu tidur pada siang hari agar pasien bisa tidur cukup pada malam hari.

42 Kamis/ 5 Juni 2014 1 2 1. Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami klien

2. Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri 3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac) 1. Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien

2. Mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan oleh pasien

S: Pasien mengatakan masih mengalami nyeri walaupun tidak nyeri hebat yang sangat sakit, nyeri yang saat ini dialami oleh pasien masih mampun ditahan pasien

O: Keadaan umum pasien tampak baik, tidak lagi gelisah, skala nyeri pasien masih tetap 3 TD: 110/90mmHg

N: 80x/menit RR: 22x/menit

A: Masalah untuk nyeri yang dialami oleh pasien belum teratasi P: Intervensi tetap dilanjutkan: Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac)

S: Pasien mengatakan bahwa pasien hanya akan mengikuti tes yang dilakukan dan proses

pembedahan yang akan dilakukan di tunda dahulu karena pasien ingin berobat jalan saja dulu O: Wajah pasien sudah tidak tampak cemas lagi, pasien tidak mondar-mandir lagi, dan pasien mampu mengambil kepeutusan dengan baik

A: Masalah untuk cemas yang dialami oleh pasien teratasi P: Intervensi selesai

43 3 1. Memberikan

lingkungan yang aman dan tenang kepada klien

2. Menganjurkan kembali pada klien untuk minum air hangat sebelum tidur 3. Mengkaji fungsi

pernapasan dan irama pernapasan

4. Menganjurkan pada pasien untuk

mengurangi waktu tidur pada siang hari agar pasien bisa tidur cukup pada malam hari.

S: Pasien mengatakan bahwa pola tidur pasien sudah membaik, pasien mengatakan bila tidur malam waktunya sudah sampai 6 jam

O: Pasien tidak lagi tampak lemas, fungsi pernapasan dan irama pernapasan baik dan tidak ada sesak yang dialami oleh pasien

A: Masalah untuk gangguan pola tidur pasien teratasi

P: Intervensi untuk mengatasi gangguan pola tidur pasien selesai