Lampiran 1
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 33 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simalungun kec.Huta Raja
Tanggal Masuk RS : 15 Juni 2013
No. Register : 00.56.33.19
Ruangan/kamar : Rindu A4 / III2
Golongan Darah :
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosis Medis : Stroke iskemik
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir sedikit miring ke kanan dan lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :
Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir miring ke kanan dan lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Pasien dibawa ke rumah sakit H.Adam Malik oleh keluarga. B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakn nyeri dibagian kepalanya. 2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemah namun masih sadar. C. Region
1. Dimana lokasinya Tidak ada lokasi nyeri 2. Apakah menyebar
Tidak. D. Severity
Akibat penyakit yang diderita pasien, pasien mengalami gangguan terhadap aktivitasnya.
E. Time
Pasien mengatakan pasien merasakn sakit kepala sekitak 5 detik.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 1 tahun yang lalu B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Apabila hipertensi kambuh, pasien minum captopril. C. Pernah dirawat/dioperasi
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. D. Lama dirawat
- E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. F. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (-)
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 4 dari 6 bersaudara. Riwayat hipertensi (-) Penyakit keturunann yang ada
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. C. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien. D. Penyebab meninggal
Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya.
2. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas kembali.
3. Harga diri : Pasien merasa rendah diri dengan keadaannya. 4. Peran diri : Peran pasien sebagai ibu dan istri berubah
akibat proses penyakitnya
5. Identitas : Pasien merupakan seorang ibu di keluarganya.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya.
2. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar III2 Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Karena penyakit yang dideritanya, pasien mengalami kesulitan dalam berbicara. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien sadar dan tampak lemah. B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 37oc 2. Tekanan darah : 130/80 mmHg 3. Nadi : 88 x/menit 4. Pernafasan : 24 x/menit 5. Skala nyeri : 0 6. TB : 160 cm 7. BB : 60kg
C. Pemeriksaan head to Toe 1. Kepala dan rambut
− Bentuk : Simetris
− Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. − Kulit kepala : Bersih.
2. Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam.
− Bau : Tidak ada bau tidak sedap.
− Warna kulit : Putih kecoklatan.
3. Wajah
− Warna kulit : Kecoklatan
− Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris.
4. Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan keduanya simetris, pergerakan bola mata normal
− Palpebra : Normal dan tidak ada
pembengkakan
− Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis,
Sklera tidak ikterik.
− Pupil : Isokor kanan dan kiri
masing-masing 3mm
− Cornea dan iris : Kornea bening.refleks
terhadap cahaya(+)
− Visus : Tidak dikaji.
− Tekanan bola mata : Tidak dikaji.
5. Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan
− Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada
polip.
− Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
6. Telinga
− Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal,
simetris,
− Ukuran telinga : Normal
− Lubang telinga : tidak ada serumen maupun
cairan.
− Ketajaman pendengaran : Normal dan dapat mendengar dengan baik.
7. Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, tidak
pecah-pecah, tidak ada tanda sianosis.
− Keadaan gusi dan gigi : Gigi kurang bersih, gusi
berwarna pink, tidak ada pendarahan pada gusi.
− Keadaan lidah : Saat dijulurkan lidah deviasi ke
kanan
− Orofaring : Normal
8. Leher
− Trachea : Normal, tidak ada massa
ataupun nyeri tekan.
− Thyroid : Tidak ada pembengkakan
kelenjar thyroid.
− Suara : Suara tidak jelas, ada gangguan
komunikasi
− Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
− Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.
− Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. 9. Pemeriksaan integument
− Kebersihan : Bersih,
− Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit
− Warna : Kecoklatan
− Turgor : Ringan (kembali < 2 detik).
− Kelembapan : Lembab.
− Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit. 10. Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji.
− Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji. − Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji.
− Produksi ASI : Tidak dikaji.
− Aksila dan klafikula : Tidak dikaji. 11. Pemeriksaan thorak/dada
− Inspeksi thorak : Normal
− Pernafasan : Frekuensi nafas 24
x/menit,irama teratur
− Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas.
12. Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara
teraba.
− Perkusi : Resonan.
− Auskultasi : Suara nafas ronchi (-), suara
ucapan kurang jelas, suara tambahan tidak ada.
13. Pemeriksaan jantung
− Inpeksi : Tidak ada pembengkakan
jantung
− Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub
− Perkusi : Dullness
14. Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi : Bentuk simetris, cekung,
terlihat pulsasi aorta abdominalis.
− Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit
− Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites, tidak ada pembengkakan hepar.
15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia : Tidak dikaji
− Anus dan perineum : Tidak dikaji
16. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Otot simetris, tidak ada sianosis pada perifer ekstremitas , kekuatan otot 0, tidak ada edema.
17. Fungsi neurologi : GCS =10
E=4 M=1 V=5 Nervus cranialis :
N. I (olfaktorius) : pasien memiliki penciuman
yang baik
N.II (optikus) : pasien memiliki penglihatan
yang baik.
N.III (okulomotorius) : pasien dapat menggerakkan
kelopak mata ke atas, pupil isokor
N.IV (trochlearis) : pasien dapat menggerakkan
mata ke bawah dan ke dalam.
N.V (trigeminus) : pasien dapat membuka dan
menutup mulut, dapat mengunyah tetapi tidak dapat maksimal.
N.VI (abducent) : pasien dapat menggerakkan mata ke lateral.
N.VII (facialis) : sudut mulut pasien tertarik ke
kanan.
N.VIII (vestibulocochlearis) : pasien memiliki pendengaran yang normal.
N.IX (glosofaringeus) : pasien dapat merasa dengan
baik.
N.X (Vagus) : rileks kurang menelan pasien
baik.
N.XI (accesorius) : pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan dengan baik.
N.XII (hipoglosus) : pasien menjulurkan lidah, lidah deviasi ke kanan.
18. Fungsi motorik :
Pasien tidak dapat berjalan dengan baik. Derajat kekuatan motorik ekstremitas kanan atas dan kanan bawah 0 (otot sama sekali tidak mampu bergerak) kekuatan otot dinilai dri 0-5, sementra ekstremitas yang lain masih berfungsi dengan baik dengan kekatan otot 5 ( kekuatan masih utuh). 19. Fungsi sensorik:
Di bagian tungkai kanan dan kaki kanan pasien tidak dapat mengidentifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan getaran.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola Makan dan Minum
− Frekuensi makan sehari : 3 x/hari
− Nafsu/selera makan : Selera makan pasien berkurang − Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
− Alergi : Tidak ada riwayat alergi
− Mual dan muntah : Pasien tidak ada merasa mual dan
muntah
− Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari
pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB
− Jumlah dan jenis makan : 1 porsi dan menu biasa
− Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena R.Sol 20 tetes/menit.
− Masalah makan dan muinum : Pasien tidak mamapu mengunyah secara maksimal.
2. Perawatan Diri/Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.
− Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga.
− Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga.
3. Pola Kegiatan/Aktifitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat seperti halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya.
4. Pola Eliminasi BAB
− Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari
di kamar mandi.
− Karakter feses : Konsistensi semi padat. − Riwayat perdarahan : Tidak pernah
− BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian (16
Juni 2013)
− Diare : Sedang tidak diare
− Penggunaan laktasif : tidak ada penggunaan laktasif. BAK
− Pola BAK : Pasien mengguanakn pispot.
− Karakter urin : Berwarna kuning, cair, berbau khas. − Nyeri saat BAKaq : Tidak ada nyeri saat BAK
− Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic.
− Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih.
Lempira 2
ANALISA DATA Tabel 2.3 Analisa Data
No Data Masalah keperawatan
1. Data Subjektif:
Pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan lemah, sulit untuk digerakkan.
Data Objektif :
- Derajat kekuatan otot ekstremitas kanan bawah dan atas 0 (sama sekali tidak mampu bergerak).
- Tanda-tanda vital: TD: 130/80 mmHg HR: 88x/i
RR: 24x/i T : 37ºC
- terdapat gangguan pada nervus : N.V (trigeminus): pasien dapat membuka dan menutup mulut,tetapi tidak maksimal.
- N.VII (facialis) : sudut mulut pasien tertarik ke kliri.
- N.XI (accesorius) : pasien tidak dpt mengangkat bahu kanan dengan baik.
2. Data Subjektif:
Pasien mengatakn agak kesulitan berbicara akibat dari strokenya.
Data objektif:
Pasien tampak keseringan diam.
Karena fungsi N.VII (facialis) terganggu.
Gangguan komunikasi verbal
3. Data Subjektif:
Pasien mengatakan lemah dan susah untuk beraktivitas
Data Objektif:
− Kebutuhan ADL (makan, minum, BAB/BAK, mandi, ganti pakaian dibantu oleh perawat dan keluarga.
− Klien tampak lemas.
− Tanda-tanda vital: TD: 130/80 mmHg HR: 88x/i
RR: 24x/i T : 37ºC
− N.XI( accesorius) :pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan dengan baik
Lampiran 3
Catatan Perkembangan Tabel 2.4 catatan perkembangan
Hari/ Tanggal
No. Dx
jam Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)
Senin, 17 juni 2013 1. 2. 3 20.00-08.00 WIB
- melakukan pengkajian data pasien. - mengukur vital sign.
-memberikan ijeksi citocolin 1mg/12 jam.
- mengkaji tepe/derajat disfungsi komunikasi (seperti memahami pembicaraan.
- bebicara kepada pasien secara perlahan.
- memnbantu pasien memenuhi ADL (BAK).
-membant pasien memenuhi ADL (mandi).
S ; pasien tampak lemah. O : TD: 130/80 mmHg RR: 24x/i
HR: 88x/i T: 37ºC
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. S : - O : − Pasien dapat berbicara perlahan. − Pasien dapat mengucapkan kata-kata sederhana. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapt memenuhi ADL ( BAK, mandi).
O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan. selasa, 18 juni 2013 1. 2. 3. 20.00-08.00 WIB -
- mengukur vital sign TD: 130/80 mmHg RR: 24x/i
HR: 88x/i T: 37ºC
- memberikan injeksi citocolin 1mg/12 jam.
-mengubah posisi pasien tiap @ jam sekali.
- mengajarkan latihan ROM pasif.
- berbicara dengan pasien secara perlahan.
-menganjurkan keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan pasien. - mengantisipasi setiap kebutuhan pasien saat berkomunikasi.
-membantu pasien menuhi ADL (BAK)
- membantu pasien memenuhi kebutuhan ADL ( mandi).
-melibatkn keluarga pasien dalam pemenuhan ADL.
S : pasien mengatakan lemah lenagn kanan dan tungkai kanan berkurang. O : TD: 130/80 mmHg RR: 24x/i
HR: 88x/i T: 37ºC
A : masalah belum teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
S : keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk bicara.
O : pasien terdengar putus-putus dalam berbicara. A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan.
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapt memenuhi ADL ( BAK, mandi).
O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan.
Rabu, 19 juni 2013 1. 2. 3. 20.00-08.00 Wib
- mengkaji kemampuan pasien tentang mobiliosasi (meminta pasien menggerakkan tangannya).
-melatih ROM pasif.
-mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.
- melati pasein berkominikasi dengan pasien secara perlahan.
-mengevaluasi respon pasien dengan komunikasi perlahan
-Membantu kebutuhan ADL pasien (BAK).
- memenuhi kebutuhan ADL pasien ( mandi).
S : pasien mengatakan belum dapat menggerakkan tangannya sendirian. O : pasien tamapak ingin sekali menggerakkan tangan nya
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilnjutkn. S : - O : − Pasien dapat berbicara perlahan. − Pasien dapat mengucapkan kata-kata sederhana. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapt memenuhi ADL ( BAK, mandi).
O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan.
Kamis, 20 juni 2013 1. 2. 3. 14.00-20.00 Wib
- mengkaji status kekuatan otot lengan atas dan tungkai bawad dengan cara mengangkat kaki dan tagan pasien.
- mengukur TTV
-mengontrol keluarga dalam
memberikan latihan ROM pasif pada pasien.
- Berkomunikasi dengan pasien secara perlahan untuk melatih komunikasi pasien.
- menganjurkan keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan pasien.
Membantu pasien dalam pemenuhan ADL (makan)
- membantu klien dalam pemenuhan ADL (BAK)
S : pasien masih kelihatan lemah
O : Derajat kekuatan motorik ekstremitas kanan atas dan kanan bawah 0 (otot sama sekali tidak mampu bergerak) kekuatan otot dinilai dri 0-5.
A : masalah belum teratasi P : intervensi dihentikan.
S : pasien mengatak sudah tidak sulit lagi bebicara. O : pasien tnpak senang A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan.
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapt memenuhi ADL ( makan secaramandiri). O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan.
