Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Panca No.89C, Medan Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2014
No. Register :00.92.63.31
Ruangan/kamar : Ruang XXI Asoka I/Penyakit Dalam Pria Golongan darah : -
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal operasi : Klien tidak pernah mengalami operasi Diagnosa Medis : Chronic Kidney Desease (CKD)Stage V
II. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama pasien masuk rumah sakit adalah sesak napas, kaki bengkak, dan merasa lemah. Hal ini dialami pasien sejak ± 2 minggu ini, sesak semakin lama semakin berat jika banyak minum. Riwayat mual muntah tidak ada, BAK sedikit ± 1 gelas aqua per hari. Sebelumnya klien sudah pernah berobat ke
rumah sakit lain dan disebut menderita sakit ginjal, sudah pernah dianjurkan untuk cuci darah namun klien menolak.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ Palliative
1. Apa penyebabnya
Sebelum mengalami sakit ginjal kronis pasien mengatakan jarang minum air putih, hanya 3-4 gelas perhari dan lebih sering minum minuman yang berwarna dan bersoda sejak kelas 1 SMA.
2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan
Untuk mengurangi rasa sakit pasien lebih sering tidur di tempat tidur dan minum obat yang diberikan oleh dokter.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan nyerinya sperti ditusuk ketika dipalpasi oleh perawat.
2. Bagaimana dilihat
Klien tidak tampak menahan rasa sakit, kelihatan rileks dengan ekspresi wajah datar.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi nyeri berada pada pinggang bagian belakang kiri dan kanan 2. Apakah menyebar
D. Severity
Keadaan ini tidak mengganggu aktivitas klien. Namun, hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga karena proses penyakit yang dialami. Skala nyeri yang dialami klien adalah 2 (0-10).
E. Time
Nyeri tidak berlangsung lama dan kadang kala hilang dalam jangka waktu yang singkat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak pernah mengalami penyakit tertentu yang membutuhkan perhatian khusus. Pasien hanya mengalami demam dan batuk biasa. 2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Jika pasien demam dan batuk, ibu pasien membeli obat di warung dan menganjurkan pasien istirahat.
3. Pernah dirawat/ dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat/ dioperasi sebelumnya. 4. Lama dirawat
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit 5. Alergi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua
Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit B. Saudara kandung
Pasien memiliki dua orang saudara kandung. Kedua saudara pasien tidak mengalami penyakit seriusdalam tahun terakhir ini.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan keluarga pasientidak memiliki penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada keluarga pasien yang meninggal. E. Penyebab meninggal
Tidak ada keluarga pasien yang meninggal.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya pasti sembuh dan baik-baik saja. B. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien merasa tubuhnya tetap seperti biasa. b. Ideal diri
Sebagai anak pertama pasien mengatakan malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh ibunya
Pasien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh ibunya.
d. Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang anak. e. Identitass
Pasien adalah anak sulung dari tiga orang bersaudara dan belum menikah
C. Keadaan emosi
Emosi pasien terkontrol dengan baik. D. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dan palingdekatdengan pasien adalah ibunya
b. Hubungan dengan keluarga
Pasien berhubungan baik dengan orangtua dan adik-adiknya c. Hubungan dengan orang lain
Pasien berinteraksi dengan baik dengan orang lain, misalnya perawat.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain karena proses penyakitnya.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
Pasien tidak melakukan kegiatan ibadah selain berdoa di tempat tidur.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh (compos mentis), pasien tampak lemah, dan tenang, dapat berkomunikasi dengan baik, tidak menggunakan kateter, tidak menggunakan oksigen, tidak mendapat cairan infus, terpasang threeway.
B. Tanda-tanda vital
− Tekanan darah : 150/90 mmHg − Nadi : 135 kali/ menit − Pernafasan : 35 kali/ menit − Suhu tubuh : 40,1o C − Skala nyeri : 2 (0-10)
− TB : 180 cm
− BB : 80 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala - Bentuk
Kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk
- Ubun-ubun
- Kulit Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka pada kulit kepala
Rambut
- Penyebaran rambut
Rambut pasien tidak tersebar merata
- Bau
Rambut sedikit berbau karena tidak dicuci
- Warna kulit
Warna kulit kepala pasien sawo matang
Wajah
- Warna kulit
Warna kulit wajah sawo matang, warna kulit sama dengan warna kulit tubuh
- Struktur wajah
Struktur wajah lengkap dan simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
Jumlah mata lengkap dan simetris, tidak ada penonjolan bola mata
- Palpebra
Tidak ada kelainan pada palpebra, refleks mengkedip spontan
- Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, berwarna keputih-putihan
- Pupil
Diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik, pupil isokor
- Cornea dan iris
Cornea tidak ada arcus, iris berwarna coklat.
- Visus
Tidak dilakukan pemeriksaan visus, pasien mampu membaca koran tanpa memakai kacamata
- Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
Letak tulang hidung dan posisi septum nasi normal di medial.
- Lubang hidung
Lubang hidung lengkap, bersih, dan tidak ada sumbatan
- Cuping hidung
Cuping hidung normal, tidak ada pergerakan cuping hidung ketika bernafas.
Telinga
- Bentuk telinga
Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan
- Ukuran telinga
Ukuran telinga normal
- Lubang telinga
- Ketajaman pendengaran
Dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring - Keadaan bibir
Bentuk bibir normal, bibir berwarna sama tidak ada garis kebiruan di bawahnya, bibir sedikit kering
- Keadaan gusi dan gigi
Gusi dan gigi terlihat bersih, gigi tidak berlubang, gusi tidak berdarah
- Keadaan lidah
Lidah bersih, tidak ada jamur
Leher
- Posisi trachea
Posisi trachea normal di medial
- Thyroid
Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
- Suara
Suara normal, tidak serak
- Kelenjar limfe
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
- Vena jugularis
Tidak ada distensi vena jugularis
- Denyut nadi karotis
Pemeriksaan integument - Kebersihan
Kebersihan kulit kurang terjaga dengan baik
- Kehangatan
Kulit hangat
- Warna
Warna kulit sawo matang
- Turgor
Turgor kulit tidak normal, kulit tidak elastis, CRT> 2 detik
- Kelembaban
Kulit tidak lembab, kulit kering
- Kelainan pada kulit
Kulit kering seperti bersisik
Pemeriksaan thoraks/ dada - Inspeksi thoraks
Thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan bentuk.
- Pernapasan
Frekuensi pernapasan 35x/menit, irama regular, napas dangkal
- Tanda sulit bernapas
Tidak ada kesulitan bernapas, tidak tampak pernapasan cuping hidung, napas dangkal, pasien merasa sesak
Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara
- Perkusi
Perkusi paru terdengar redup
- Auskultasi
Auskultasi suara nafas ronchi
Pemeriksaan jantung - Inspeksi
Bibir pasien tampak pucat, tidak tampak kelainan pada dada
- Palpasi
Tidak teraba pembesaran jantung
- Perkusi
Perkusi jantung terdengar dullnes
- Auskultasi
Bunyi jantung terdengar normal S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan abdomen - Inspeksi
Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites
- Auskultasi
Terdengar suara peristaltik normal
- Palpasi
Ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada distensi.
- Perkusi
Pemeriksaan musculoskeletal
Kekuatan otot normal, simetris kanan dan kiri, ada edema pada tangan dan kaki
Pemeriksaan neurologi
Tidak dilakukan pemeriksaan khusus secara keseluruhan terlihatnormal.
Fungsi motorik
Fungsi motorik normal.
Fungsi sensorik
Fungsi sensorik normal, dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan
Frekuensi makan pasien selama dirawat 3 kali/ hari.
- Nafsu makan
Nafsu makan pasien berkurang selama dirawat di rumah sakit
- Nyeri ulu hati
Pasien tidak ada mengeluhkan nyeri ulu hati.
- Alergi
Pasien tidak pernah mengalami alergi, baik makanan maupun obat-obatan
Pasien tidak mengalami mual dan muntah
- Waktu pemberian makan
Waktu pemberian makanan pasien selama dirawat: pagi 08.00, siang 13.00, malam 19.00
- Jumlah dan jenis makan
Rata-rata setengah piring, setiap makan tidak habis, makanan biasa (nasi, sayur, ikan)
- Waktu pemberian cairan/minum
Ada pembatasan pemberian cairan/minum karena penyakit gagal ginjal yang dialami pasien
- Masalah makan dan minum
Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, pasien harus membatasi minum
2. Perawatan diri - Kebersihan tubuh
Kebersihan tubuh pasien kurang terpenuhi karena pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri.
- Kebersihan gigi dan mulut
Gigi dan mulut tampak bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan tampak kotor 3. Pola kegiatan/Aktivitas
- Aktivitas pasien
Pasien beraktivitas di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga.
Pasien tidak melakukan ibadah selama dirawat
4. Pola eliminasi
a. BAB
- Pola BAB
Pasien biasanya BAB satukali per haritetapi sedikit feses yang keluar
- Karakter feses
Feses pasien lunak
- Riwayat perdarahan
Tidak pernah mengalami perdarahan
- BAB terakhir
Pasien BAB terakhir satu hari yang lalu
- Diare
Pasien tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif
Pasien tidak pernah menggunakan laksatif b. BAK
- Pola BAK
Pasien BAK 3-4 kali/hari dengan volume yang sedikit-sedikit
- Karakter urine
Warna urine kuning keruh
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK
Tidak ada nyeri/ kelainan saat BAK
Pasien mengalami penyakit gagal ginjal kronis
- Penggunaan diuretic
Pasien tidak menggunakan diuretik
- Upaya mengatasi masalah
Asupan cairan harus dibatasi untuk mengurangi kerja ginjal pasien.
IX. PENGUKURAN BALANCE CAIRAN
Tanggal/waktu Input Output Balance cairan
03/06/2014 (pukul 14.00-20.00 WIB) Minum 150 ml Makan 50 ml Injeksi IV 5 ml 205 ml Urine 20 ml BAB - IWL 70 ml 90 ml (+)115 ml (pukul 20.00-08.00 WIB) Minum 300 ml Makan 50 ml Injeksi IV 5 ml 355 ml Urine 10 ml BAB - IWL 70 ml 80 ml (+)275 ml (pukul 08.00-14.00 WIB ) Minum 400 ml Makan 50 ml 450 ml Urine 10 ml BAB 10 ml IWL 70 ml 90 ml (+)360 ml
X. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tang-gal
Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal
20/05/ 2014 1. Urin Rutin Warna Kekeruhan Protein Reduksi Sedimen- Eritrosit Sedimen- Leukosit Sedimen- Renal Epitel Sedimen- Blaas Epitel Sedimen- Vag/ urethr. Ep Kristal- Ca Oxalat Kristal- T. Phospat Kristal- Cystin Kristal- Urat Silinder Urobilin Bililirubin Urobillinogen pH Berat jenis Kuning Keruh (+) Negatif 0 10-20/lpb Negatif Negatif 20-30/ lpb= jamur positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 5 1000 Kuning Jernih Negatif Negatif C3/lpb C5/lpb Negatif Negatif C5/ lpb Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 4,6-8,0 1.001-1.035
2. Kimia Klinik Ureum Creatinin Uric Acid 3. AGDA pH PCO2 PO2 TCO2 HCO3 4. Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 5. Darah Rutin WBC RBC HGB HCT 259 13,08 14,0 7,457 12,9 95,0 9,8 9,4 133 2,8 99 4600 2,48 6,7 20,1 10-50 mg/ dl 0,6-1,2 mg/dl 3,5-7,0 mg/dl Arteri: 7,35-7,457 Vena: 7,31-7,41 Arteri: 35-45/mmHg Vena: 41-51/mmHg Arteri: 80-160/mmHg Vena: 30-50/mmHg Arteri: 23-27/mmol/l Vena: 24-29/mmol/l Arteri: 22-26 /mmol/l Vena: 23-28 mmol/l 136-155 mmol/dl 3,5-5,5 mmol/dl 95-103 mmol/dl 4000-10000 uL 4,5-5,5 106/uL 13-16 gr/dL 39,0-48,0%
MCV MCH MCHC PLT RDW-CV 81,0 27,0 33,3 115000 17,9 80,0-97,0/ L 27,0-33,7 pg 31,5-35,0 dl 150000-440000 uL 10,0-15,0%
Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Senin, 2 Juni 2014 Dx.1 15.00-16.00 WIB 1. Membina hubungan saling percaya terhadap pasien dan keluarga.
2. Menanyakan keluhan utama pasien masuk rumah sakit
3. Mengkaji edema pada ekstremitas pasien, turgor kulit, dan tanda-tanda vital
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan 5. Mengajaripasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama S: Pasien mengatakan sejak pagi sampai pukul 15.00 WIB hanya 1 kali buang air kecil (BAK) dengan volume urine sedikit, sekitar ± 10 ml. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa panas, kaki dan tangan pasien terasa kebas dan bengkak.
pemasukan dan haluaran.
6. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi setiap dua jam
O: Edema (+) 1 pada kaki dan tangan Turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik TD: 150/90 mmHg FN: 135 kali/menit FP: 35 kali/menit S : 40,1 oC Klien tampak lemah A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Senin, 02 Juni 2014 Dx.2 16.00-17.00 WIB 1. Mengobservasi jumlah pernapasan,
penggunaan otot bantu pernapasan, batuk,
S: Pasien mengeluh sesak napas, lemah, dan letih. Pasien
bunyi paru, tanda vital. 2. Ajarkan pasien
teknikrelaksasi
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 4. Menganjurkan pasien
untuk membatasi aktivitas
5. Menganjurkan pasien makan makanan yang tidak banyak mengandung air mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur memakai bantal tetapi masih merasa sesak. O: Pasien tampak lemah dan tenang Frekuensi pernapasan 35 kali/menit, pernapasan dangkal, irama reguler, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi otot dinding dada. A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan Selasa, 3 Juni 2014 Dx.1 15.00-16.00 WIB 1. Mengobservasi edema pada ekstremitas pasien, turgor kulit, dan tanda vital.
2. Membatasi pemasukan cairan dan mengobservasi balance cairan 3. Mengingatkan pasien untuk membatasi asupan cairan pasien.
S: Pasien masih menegeluh bengkak pada tangan dan kaki. O: Edema (+)1 pada
tangan dan kaki, turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Selasa, 3 Juni 2014 Dx.2 16.00-17.00 WIB 1. Mengobservasi
keadaan umum pasien dan mencatat frekuensi pernapasan.
2. Mengobservasi adanya suara napas tambahan 3. Mengkaji penyebab
sesak yang dialami
S: Pasien mengeluhkan masih mengalami sesak dan lebih nyaman dengan posisi semi fowler tetapi
pasien 4. Memberikan posisi yang nyaman hanya sebentar. O: Frekuensi pernapasan 34 kali/menit, napas dangkal, irama reguler, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak retraksi otot dinding dada. Pasien tampak lemah dan tenang. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Rabu, 4 Juni 2014 Dx.1 10.00-11.00 WIB
1. Mengkaji edema dan turgor kulit
2. Mengukur balance cairan dan membatasi pemasukan cairan 3. Mengingatkan pasien S: Pasien mengatakan masih bengkak pada kaki, pasien mengatakan
dan keluarga untuk membatasi asupan cairan pasien.
tidak mampu menahan rasa haus dan minum banyak air putih, sekitar ± 500 ml sekali teguk dan belum BAK sejak pagi O: Edema (+) 1
pada kedua kaki, turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik Balance cairan dari pukul 07.00-15.00 WIB (+) 460 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan menjauhkan air
putih dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien Rabu, 4 Juni 2014 Dx.2 11.00-11.30 WIB 1. Mengobservasi frekuensi pernapasan pasien, tekanan darah, frekuensi nadi dan suhu tubuh pasien
2. Mengkaji penyebab sesak yang dialami pasien 3. Memberikan posisi yang nyaman 4. Mengajarkan teknik relaksasi S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang O: Pasien tampak tenang, FP: 24 kali/menit, FN: 96 kali/menit, TD: 140/90 mmHg, S: 38,8oC. Napas dangkal, irama reguler, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot dinding dada. A: Masalah teratasi
sebagian P: Intervensi dilanjutkan Kamis, 5 Juni 2014 Dx.1 10.00-11.00 WIB 1. Mengkaji keadaan umum pasien, edema, dan turgor kulit 2. Mengukur balance
cairan dan membatasi pemasukan cairan 3. Menganjurkan pasien
mengubah posisi setiap dua jam
4. Menganjurkan keluarga untuk
menjauhkan air minum dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien
S: pasien masih mengeluhkan bengkak pada kedua kaki dan merasa kebas O: Edema (+)1 pada
kedua kaki, turgor kulit tidak elastis, pemasukan cairan lebih banyak dari pengeluaran. Balance cairan mulai pukul 07.00-15.00 WIB (+) 545 ml A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Kamis, 5 Juni 2014 Dx.2 11.00-11.30 WIB 1. Mengobservasi frekuensi pernapasan pasien, tekanan darah, frekuensi nadi dan suhu tubuh pasien
2. Mengkaji penyebab sesak yang dialami pasien
3. Memberikan posisi yang nyaman dan mengajarkan teknik relaksasi S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang O: Frekuensi pernapasan 30 kali/menit, napas dangkal, irama reguler, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot dinding dada. TD: 150/90 mmHg, FN: 112 kali/menit, S: 39oC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Jumat, 6 Juni Dx.1 09.00- 10.00 1. Mengkaji keadaan umum pasien, edema,
S: Pasien mengeluhkan
2014 WIB dan turgor kulit 2. Membatasi pemasukan
cairan
3. Menganjurkan pasien mengubah posisi setiap dua jam 4. Mengingatkan keluarga untuk
menjauhkan air minum dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien bengkak pada kedua kaki namun sudah berkurang O: Pasien tampak membaik, lebih semangat dari hari sebelumnya, turgor kulit tidak elastis, edema pada kaki (+) 1, Balance cairan mulai pukul 06.00-12.00 WIB (+) 360 ml A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Jumat, 6 Juni 2014 Dx.2 10.00-11.00 WIB 1. Mengobservasi frekuensi pernapasan pasien, tekanan darah, frekuensi nadi dan suhu tubuh pasien S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang O: Frekuensi
2. Mengkaji penyebab sesak yang dialami pasien
3. Memberikan posisi yang nyaman dan mengajarkan teknik relaksasi pernapasan 25 kali/menit, nafas dangkal, irama reguler, tidak retraksi otot dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung, TD: 140/90 mmHg, FN: 106 kali/menit, S: 38,1oC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
