Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
jenis kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln Tanggal Masuk RS : - No Register : - Ruangan/kamar : - Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik I. KELUHAN UTAMA
Pasien tidak dapat menggerakkan ekstermitas dextra inferior dan superior II. RIWAYAT KESEHAAN SEKARANG
A.Provocative / palliative 1. Apa penyebabnya:
Pasien mengalami stroke dan sebelumnya sudah memiliki riwayat hipertensi 2.Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Pasien sudah berobat jalan dan sering pergi ke tukang pijat B.Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan :
2. Bagaiamana dilihat:
Pasien tampak lemah dan duduk di kursi roda. C. Region
1. Dimana Lokasinya:
Pasien tidak bisa menggerakkan ekstermitas dextra inferior dan superior 2. Apakah Menyebar:
Tidak D. Severity:
Iya, Akibatnya pasien tidak bisa melakukan aktivitas.
E. Time :
Pasien tidak dapat menggerakkan ekstermitas dextra setiap saat. III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami: Hipertensi
B. Pengobatan/ Tindakan yang dilakukan: Tidak ada
C. Pernah dirawat/ dioperasi: Tidak pernah
D. Lamanya Dirawat: Tidak Pernah
E. Alergi:
Tidak ada riwayat alergi F. Imunisasi:
Pasien tidak mendapat imunisasi lengkap. IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua:
Tidak ada riawayat penyakit keluarga B. Saudara Kandung:
kakak pasien meninggal karena hipertensi. C. Penyakit keturunan yang ada:
Tidak ada
Ayah dan Ibu
E. Penyebab Meninggal:
Tidak diketahui penyebab meninggalnya. V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL. A. Persepsi pasien tentang penyakitnya:
Pasien yakin bhawa penyakit stroke yang dialami akan sembuh. B. Konsep diri
- Gambaran diri :
Pasien merasakan bahwa ia adalah seorang ayah dan seorang suami dari anak- anknya dan istri
nya. - Ideal diri:
Pasien mengharapkan menjadi suami dan ayah yang baik buat anak-anaknya. - Harga diri :
` Pasien tidak mengalami gangguan harga diri, terlihat dari kunjungsn keluarga dan tidak mau
menutup diri. - Peran diri:
Sewaktu belum sakit pasien berperan sebagai seorang suami yang berangung jawab dan bekerja
keras untuk anak dan istrinya. - Identitas:
Pasien berperan sebagai seorang ayah dan seorang suami. C. Keadaan emosi
Menurut hasil waawancara dengan istri nya , semenjak sakit pasien sering merasa sedih dengan
keadaan nya yang sekarang. D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Keluarga
- Hubungan dengan keluarga:
hubungan dengan keluarga sangat baik. - Hubungan dengan orang lain :
hubungan pasien dengan orang lain juga sanga baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan:
Percaya dengan ajaran dengan agama islam dan percaya akan adanya tuhan. - Kegiatan ibadah:
Pasien ibadah di tempat di tempat tidur kadang di kursi roda. VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien terlihat kurang bersih dan terlihat lemas. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh: 37 C -Tekanan darah : !160/90 mmHg -Nadi : 86x/i -Pernapasan: 20x/i -Tinggi badan: 165 cm -Berat: 67 kg
C. Pemeriksaan head to toe Kepala
- Bentuk :simetris dan oval - Ubun-ubun : tepat di tengah
- Kulit kepala : kecoklatan dan seikit kotor
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : merata - Bau : agak berbau karena jarang di bersihkan - Warna kulit : Kecoklatan
Wajah
- Warna kullit : sawo matang - Struktur : oval dan simetris Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, normal dan simetris - Palpebra : tidak ptosis
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva (tidak anemis) dan sklera ( tidak icterus) - Pupil : reflek terhadap cahaya normal
- Cornea iris : cornea bening Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris - Lubang hidung : normal , simetris dan terdapat rambut hidung - Cuping hidung : cukup bersih dan normal
Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris - Ukuran telinga: Normal
- Lubang telinga: cukup bersih dan normal Mulut dan Faring
- Keadaan bibir : mukosa kering dan pucat
- Keadaan gusi dan mulut: gigi terlihat kuning, dan beberapa gigi sudah tanggal karena faktor usia
- Keadaan Lidah : Lidah sedikit kotor
Leher
- Posisi trachea : normal , simetris , tegak lurus terhadap dada - Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid - Suara: normal
- kelenjar limfe: -
- Vena jugularis: Teraba, kuat dan teratur - Denyut nadi karotis : teraba, kuat dan teratur Pemeriksaan intrgumen
- Kebersihan : kulit pasien tampak kotor - Warna : kecoklatan dan sawo matang - Turgor : <3detik
- Kelembaban : Kering
- Warna luka: memerah pada sekeliling peradangan
- kelainan pada kulit : terdapat kerusakan kulit pada bagian bokong.
Pemeriksaan thoraks /dada - inspeksi thoraks : normal - Pernafasan :
frekuensi : 20x/i irama : teratur
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
Pemeriksaan paru
- Palapasi getaran suara : merata , teraba keseluruhan tangan - Perkusi : resonan
- Auskultasi (suara nafas , suara ucapan ,suara tambahan): tidak ada suara tambahan Pemeriksaan Jantung
- inspeksi : tidak ada pembengkakan - palpasi : tidak ada kelainan
- Perkusi : dulness
- Auskultasi : bunyi jantung (lup-dup)dan frekuensi (86x/i ) Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk , benjolan) : simetris , tidsk ada benjolan -auskultasi : peristaltik usus 8x/i , tidak ada suara tambahan Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar nya
- Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra) : terdapat rambut pubis , normal - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan usus, perineum) : normal
Pemeriksaan muskuluskelektal/ ekstermitas
Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosis pada ekstermitas , kekuatan otot ekstermitas , kekuatan otot ekstermitas dextra 1 , tidak ada tanda-tanda edema. Pemeriksaan neurologi
- Nervus olfaktorius/N I
Pasien mampu mengientifikasi bau dengan baik - Nervus Optikus/N I
Pasien cukup membaca hingga jarak 1 meter
Mampu menggerakkanboala mata dengan baik. - Nervus Trigeminus/ N V
Pasien mampu membedakan panas/ dingin , tajam/tumpul, getaran pada ekstermitas sinistra.
- Nervus Fasialis / N VII
Pasien mampu menggerakkan otot wajah - Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Pasien cukup mampu mendengar dengan baik dan jarak 1 dengan menggunakan detik jam tangan
- Nervus Glossopharingeus /N Ix, vagus /N X Pasien kehilangan kemampuan menelan. - Nervus aksesorius / NXI
Pasien hanya mampu menggerakkan bahu sebelah kiri -Nervus Hipoglossus
kekuatan otot lidah pasien lemah, hanya mampu menjulurkan lidah sebentar Fungsi Motorik
Pasien tidak bisa menggerakkan ekstermitas dextra superior dan inferior. Refleks -refleks bisep ka+ ki - -refleks trisep ka- ki+ -refleks brachioradialis ka- Ki+ -refleks patelar ka- ki+
-refleks tendon achilles ka - ki+
-refleks pantar -
A. Pola makan dan minum - frekuensi makan/hari : 3x/hari
- Nafsu selera makan : Nafsu makan pasien berkurang - Nyerti uku hati: tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : Tidak ada laergi terhadap makanan - Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
- Waktu pemberian makan: pagi (07.00), siang (12.00) ,sore(18.00) - Jumlah makanan dan jenis makanan : Porsi normal
- Masalah makan dan minum: Pasien mengalami kesulitan dalam menelan. B. Perawatan diri/ Persona hygiene
- kebersihan tubuh : baju pasien tampak tidak rapi dan sedikit kotor
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut pasien tampak kuning dan mukosa mulut pasien kering
-Pemeliharaan kuku: kuku pasien tampak kotor C. Pola kegiatan / aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi Makan BAB BAK Ganti pakaian
- Pasien ibadah di tempat tidur terkadang di kursi roda . D. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1-2 x/ hari
- Karakteristik feses : encer kuning , berbau khas - Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : -
- Diare : tidak ada riwayat diare 2. BAK
- Karakter urine : Kuning dan berbau khas
- Nyeri / rasa terbakar? Kesulitan BAK : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit - Penggunaan diuretik : tidak
Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan evaluasi keperawatan No. DX Hari/ Tanggal Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 Rabu/ 20.05.15 10.00 WIB/ 14.00
- Melakukan ROM pasif pada pasien.
- Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
-Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
-Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
-Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri -Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Memberikan alat Bantu jika klien memerlukan - mengajarkan pasien
bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.
S: Pasien mengatakan masih memerlukan bantuan keluarga dalam melakukan aktivitas O:
Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, pasien mengalami kerusakan neuromuscular , mengatur posisi miring kiri dan miring kanan sudah dilakukan, ROM pasif juga sudah dilakukan , melatih pasien dalam memenuhi ADL nya juga sudah dilakukan. TD : 160/90 mmHg HR : 80x/menit RR : 20x/menit T : 370c A :
Masalah gangguan mobilitas belum teratasi.
P :
Intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam dilanjutkan
2 Kamis, 21.05.15 10.00 WIB/ 14.00 WIB - Mengajarkan ROM
pasif pada pasien -Monitor kemampuan
klien untuk perawatan diri yang mandiri. -Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
-Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
-Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
-Dorong untuk
melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya. -Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. -Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
S :
Pasien mengatakan setiap melakukan aktivitas selalu dibantu oleh keluarga.
O:
Gigi pasien sudah bersih, mukosa bibir pasien lembab, lidah cukup bersih, pakain pasien sudah diganti oleh keluarga dan kuku pasien sudah di potong dan bersih, TD : 160/90mmHg HR : 80x/menit RR : 24x/menit T : 370C A : Masalah deficit perawatan diri pasien sudah teratasi sebagian. P:
Intervensi perawatan diri dilanjutkan.
-Memotong kuku pasien
untuk memenuhi
kebutuhan personal hygiene.
3 Kamis/ 22.05.15
10.00 -- Hindari kerutan pada tempat tidur atau temapat duduk pasien.
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
-Monitor kulit akan adanya kemerahan
-Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
-Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
- Jaga kebersihan alat tenun
- -Mengobservasi daerah yang terjadi peradangan.
S:
Pasien mengatakan gatal dan panas pada daerah ekstermitas bawah sebelah kanan di paha bagian bawah O: Pasien mengalami penurunan mobilisasi , pasien mengalami kerusakan neuromuscular , posisi pasien di ubah diubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tanda-tanda edema , luka peradangan pada ekstermitas kanan bagian bawah sudah dirawat . TD: 160/90 mmHg HR: 80x/menit RR: 28x/menit T : 370C A: Masalah gangguan mobilitas yang menyebabkan gangguan integrtas kulit teratasi sebagian. P: Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nyaman dilanjutkan.
