CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. DX Hari/ Tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Senin/ 17.06.13 15.00 16.30 17.20 18.00 - Melakukan ROM pasif pada pasien. - Menempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. - Mengkaji tanda-tanda vital pasien. (TD, HR, RR dan T) - Bantu pasien untuk
meninggikan tempat tidur dan duduk sendiri di atas bed.
S : O : Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, GCS 8 (E4M1V3), pasien mengalami kerusakan neuromuscular, osisi mengatur posisi miring kiri kanan sudah dilakukan, ROM pasif juga sudah dilakukan, TD: 160/100 mmHg, HR: 88x/menit, RR: 20x/menit, T:36,5oC A : Masalah gangguan mobilitas belum teratasi. P : Intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam dilanjutkan.
2. 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 - Observasi keadaan umum pasien. - Melakukan oral hygine. - Membantu pasien memenuhi kebutuhan personal hygine (mengelap pasien) - Mengukur tanda-tanda vital pasien (TD, HR, RR dan T). - Melakukan
pendidikan
kesehatan kepada keluarga tentang oral hygine.
S : O :
Gigi cukup bersih, mukosa bibir pasien masih kering, lidah cuku bersih, pakaian
pasien sudah diganti, TD: 160/100 mmHg, HR: 88x/menit, RR: 20x/menit, T:36,5oC A : Masalah gangguan deficit perawatan diri teratasi sebagian. P : Intervensi melakukan oral hygine dilanjutkan.
3. 15.00 16.50 18.00 18.30 19.00 - Mengobservasi daerah yang terkena peradangan.
− Mengatur posisi miring kiri kanan pasien setiap 2 jam sekali.
- Melakukan
perawatan pada peradangan di bagian paha sebelah kanan. - Mengkaji tanda-tanda vital. − Melakukan pendidikan kesehatan tentang tirah baring ke keluarga. S : O : Pasien mengalami penurunan mobilisasi, pasien mengalami kerusakan neuromuscular, posisi pasien di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada
tanda-tanda edema, decubitus. Melainkan ada peradangan pada ektremitas bawah kanan, TD: 160/100 mmHg, HR: 88x/menit, RR: 20x/menit, T:36,5oC A : Masalah gangguan mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit belum teratasi. P :
Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nymana dilanjutkan.
1. 2. Selasa/ 18.06.13 14.30 14.40 15.00 15.30 16.00 16.10 - Melakukan ROM pasif pada pasien.
- Menempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. - Mengkaji
tanda-tanda vital pasien. (TD, HR, RR dan T) - Bantu pasien untuk
meninggikan tempat tidur dan duduk bed.
- Observasi keadaan umum pasien.
- Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan dalam hal melakukan
S : O : Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, GCS 8 ( E4M1V3), pasien mengalami kerusakan neuromuscular, osisi mengatur posisi miring kiri kanan sudah dilakukan, ROM pasif juga sudah dilakukan, TD: 150/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, T:37oC A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi. P : Intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam dilanjutkan.
S : O :
Gigi pasien sudah bersih, mukosa bibir pasien lembab, lidah
3. 16.30 17.00 18.00 18.10 14.30 16.00 aktifitas sehari-hari. - Melakukan oral hygine
pada pasien
- Memberikan umpan balik yang positif pada pasien di setiap tindakan agar rasa mandiri pasien meningkat.
- Mengganti laken pasien
agar memenuhi kebutuhan kebersihan pasien. - Mengkaji tanda-tanda vital pasien. - Membantu pasien dalam mengelap tubuh. - Memotong kuku pasien
untuk memenuhi kebutuhan personal hygine pasien.
− Mengatur posisi miring kiri kanan pasien setiap 2 jam sekali.
- Melakukan
cukup bersih, pakaian pasien sudah diganti dan kuku pasien sudah dipotong dan bersih, , TD: 150/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, T:37oC A : Masalah deficit perawatan diri pasien sudah teratasi. P : Intervensi perawatan diri pasien dihentikan. S : O : Pasien mengalami penurunan mobilisasi, pasien
18.00
19.30
perawatan pada peradangan di bagian paha sebelah kanan. - Mengkaji tanda-tanda vital (TD, HR,RR dan T ). - Melakukan pendidikan kesehatan tentang tirah baring ke keluarga. mengalami kerusakan neuromuscular, posisi pasien di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada
tanda-tanda edema, Melainkan ada peradangan pada ektremitas bawah kanan, luka peradangan pada ektrmitas dan punggung pasien sudah dibersihkan TD: 150/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, T:37oC A : Masalah gangguan mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit belum teratasi. P :
Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nyaman dilanjutkan.
1. 3. Rabu/ 19.06.13 15.00 16.00 17.00 18.00 18.20 15.00 - Melakukan ROM pasif pada pasien.
- Menempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. - Membantu pasien memenuhi kebutuhan personal hygine (mengelap seluruh badan pasien). - Mengkaji tanda-tanda vital pasien. (TD, HR, RR dan T) - Bantu pasien untuk
meninggikan tempat tidur dan duduk sendiri di atas bed
- Mengubah posisi miring kiri kanan pasien setiap 2 jam
S : O : Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, GCS 8 ( E4M1V3), pasien mengalami kerusakan neuromuscular, osisi mengatur posisi miring kiri kanan sudah dilakukan, ROM pasif juga sudah dilakukan, TD: 150/100 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 28x/menit, T:37,1oC A : Masalah gangguan mobilitas belum teratasi. P : Intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam dilanjutkan.
S : O :
15.30 16.00 16.20 16.50 17.00 18.00 19.00 19.30 sekali.
- Mengganti infuse set pasien.
- Mengganti laken agar memenuhi kebutuhan kebersihan pasien.
- Melakukan ROM pasif pada pasien.
- Melakukan perawatan pada peradangan di bagian paha sebelah kanan. - Membantu pasien memenuhi kebutuhan personal hygine (mengelap seluruh badan pasien). - Mengkaji tanda-tanda vital pasien (TD, HR, RR dan T) - Inspeksi kulit
terutama pada daerah- daerah yang menonjol secara teratur.
- Mengobservasi
daerah yang terkena peradangan. penurunan mobilisasi, pasien mengalami kerusakan neuromuscular, posisi pasien di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tanda-tanda edema, luka peradangan pada ekstremitas kanan dan punggung pasien sudah dirawat. TD: 150/100 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 28x/menit, T:37,1oC A : Masalah gangguan mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit teratasi sebagian. P : Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nyaman dilanjutkan.
1. 3. Kamis/ 20.06.13 21.00 22.00 22.30 06.00 07.00 07.30 21.00 21.30 - Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.
- Mengkaji skala nyeri pasien.
- Mengobservasi
daerah yang terkena peradangan. - Mengkaji tanda-tanda vital pasien - Membantu pasien memenuhi kebutuhan personal hygine ( mengelap seluruh tubuh pasien, mengganti pampers). - Membimbing keluarga pasien melakukan ROM pasif pada pasien.
- Observasi keadaan umum pasien.
− Mengatur posisi miring kiri kanan
S : O : Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, GCS 8 ( E4M1V3), pasien mengalami kerusakan neuromuscular, skala nyeri 5, posisi pasien miring kiri kanan diubah setiap 2 jam sekali, TD:160/110 mmHg, HR:88x/menit, RR:28x/menit, T:37,1oC. A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi. P : Intervensi mengubah posisi setiap 2 jam dan
ROM pasif dilanjutkan. S : O : Pasien mengalami penurunan
22.00
22.30
06.00
07.00
pasien setiap 2 jam sekali
- Mengkaji skala nyeri pasien..
- Melakukan perawatan pada peradangan di bagian paha sebelah kanan.
- Mengkaji tanda-tanda vital pasien (TD, HR, RR dan T)
- Mengobservasi
daerah yang terkena peradangan
mobilisasi, pasien mengalami
kerusakan neuromuscular, posisi pasien di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada
tanda-tanda edema, decubitus. Luka peradangan pada ekstremitas kanan dan puggung pasien sudah dibersihkan, skala nyeri 5 pada kepala, TD: 160/110 mmHg, HR: 88x/menit, RR: 28x/menit, T:37,1oC A : Masalah gangguan mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit teratasi sebagian. P : Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nyaman dilanjutkan.
1. 3. Jumat/ 21.06.13 21.00 22.00 23.00 21.00 - Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.
- Mengkaji skala nyeri pasien.
- Mengkaji tanda-tanda vital pasien (TD, HR, RR dan T)
- Mengobservasi
daerah yang terkena peradangan. S : O : Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, GCS 8 ( E4M1V3), pasien mengalami kerusakan neuromuscular, skala nyeri 5, posisi pasien miring kiri kanan diubah setiap 2 jam sekali, TD:160/110 mmHg, HR:88x/menit, RR:28x/menit, T:37,1oC. A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi. P : Intervensi mengubah posisi setiap 2 jam dan
ROM pasif dilanjutkan.
S : O :
22.00
23.00
- Mengubah posisi pasien miring kiri kanan setiap 2 jam sekali. - Mengkaji tanda-tanda vital pasien (TD, HR, RR dan T) penurunan mobilisasi, GCS 8 (E4M1V3), pasien mengalami kerusakan neuromuscular, posisi pasien miring kiri kanan di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada
tanda-tanda edema, decubitus. Melainkan ada peradangan pada ektremitas bawah kanan. TD:160/110 mmHg, HR:88x/menit, RR:28x/menit, T:37,1oC. A : Masalah gangguan mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit teratasi sebagian. P : Intervens observasi integritas kulit dan memberi rsa nymana dilanjutkan.
