PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI NERS
Nama Mahasiswa
Nama Mahasiswa : Muawana Bahmin: Muawana Bahmin Ruangan
Ruangan : : Lontara Lontara I I BDBD Tanggal
Tanggal Pengkajian Pengkajian : : 24 24 November November 20152015 I.
I. IDENTITAS DIRI KLIENIDENTITAS DIRI KLIEN Nama
Nama : Tn: Tn“E”“E” Tgl Tgl masuk masuk RS RS : : 0101 – – 11 -2015 11 -2015 TTL
TTL : : 2828 – – 06 06 - - 1981 1981 Sumber Sumber Informasi Informasi : : Pasien,KeluargaPasien,Keluarga Umur
Umur : : 34 34 Tahun Tahun Keluarga Keluarga yang yang dapatdapat JenisKelamin
JenisKelamin : : Laki-Laki Laki-Laki dihubungi dihubungi : : NyNy“A”“A”
Alamat
Alamat : : Kampung Kampung Biru Biru No.12 No.12 Pendidikan Pendidikan : : SMASMA Status
Status Perkawian Perkawian : : belum belum kawin kawin Pekerjaan Pekerjaan : : wirasuastawirasuasta Agama
Agama : : kristen kristen Alamat Alamat : : Kampung Kampung BiruBiru Suku
Suku : : Toraja Toraja No. No. RM RM : : 41-04-1741-04-17 Pendidikan
Pendidikan : : SMASMA Pekerjaan
Pekerjaan : : WiraswastaWiraswasta II.
II. STATUS KESEHATAN SAAT INISTATUS KESEHATAN SAAT INI 1.
1. Alasan Alasan Kunjungan : bengkak Kunjungan : bengkak pada betis sebelah pada betis sebelah kirikiri 2.
2. Keluhan utama pada saat dikaji : pasien mengeluh nyeri pada betis sebelah kiri denganKeluhan utama pada saat dikaji : pasien mengeluh nyeri pada betis sebelah kiri dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan tertusuk-tusuk, hilang timbul selama 5-10 menit (nyeri skala nyeri 4, nyeri dirasakan tertusuk-tusuk, hilang timbul selama 5-10 menit (nyeri sedang).
sedang). 3.
3. Lokasi : betis sebelah kiriLokasi : betis sebelah kiri 4.
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : pasien dan keluarga segera berobat keUpaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : pasien dan keluarga segera berobat ke RS.
RS. 5.
5. Diagnosa Medik : DVT (Deep Vein Thrombosis)Diagnosa Medik : DVT (Deep Vein Thrombosis) III.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALURIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1.
1. Penyakit yang pernah dialami :Penyakit yang pernah dialami : a.
a. Kanak- kanak : Pernah demam,flu dan batukKanak- kanak : Pernah demam,flu dan batuk b.
b. Kecelakaaan : Tidak pernahKecelakaaan : Tidak pernah c.
c. Pernah dirawat : pernah, dengan penyakit yang sama.Pernah dirawat : pernah, dengan penyakit yang sama. d.
2.
2. Alergi Alergi : Ti: Tidak ada.dak ada. 3.
3. Imunisasi : yaImunisasi : ya 4.
4. Kebiasaan Kebiasaan ::
-- Merokok Merokok : : yaya -- Minum Minum alkohol alkohol : : yaya -- Minum Minum kopi kopi : : yaya
-- Minum Minum obat-obatan obat-obatan : : tidak tidak Jenis Jenis obat obat : : Obat Obat GenerikGenerik 5.
5. Pola Nutrisi :Pola Nutrisi : Sebelum Sakit : Sebelum Sakit :
Berat Berat Badan Badan : : 58 58 Kg, Kg, TB TB : : 160 160 cm,cm,
Jenis Makanan : PadatJenis Makanan : Padat
Makanan yang disukai : Semua jenis makananMakanan yang disukai : Semua jenis makanan
Makanan yang tidak disukai : tidak adaMakanan yang tidak disukai : tidak ada
Makanan pantangan : Tidak adaMakanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : Baik Nafsu makan : Baik Perubahan
Perubahan Setelah Setelah Sakit Sakit ::
Jenis diet : tidak adaJenis diet : tidak ada
Nafsu Nafsu makan : Baikmakan : Baik
Rasa mual/muntah : Tidak adaRasa mual/muntah : Tidak ada
Porsi makan : sedangPorsi makan : sedang
BB BB : : 53 53 kg, kg, TB TB : : 160 160 cmcm 6.
6. Pola EliminasiPola Eliminasi Sebelum Sakit : Sebelum Sakit : a.
a. Buang Air BesarBuang Air Besar
Frekuensi :1 kali per hariFrekuensi :1 kali per hari
Penggunaan pencahar : TidakPenggunaan pencahar : Tidak
Waktu : PagiWaktu : Pagi
Konsistensi : padat LunakKonsistensi : padat Lunak b.
b. Buang Air KecilBuang Air Kecil
Frekuensi : ± 4x/ hariFrekuensi : ± 4x/ hari
Warna : Kuning
Keluhan lain : Tidak ada Perubahan Setelah Sakit : a. Buang Air Besar
Frekuensi :tidak tentu.
Penggunaan pencahar :Tidak Waktu :Pagi, sore,
Konsistensi : padat lunak b. Buang Air Kecil
Frekuensi : tidak tentu, terpasang kateter Volume : 100 ml
Warna : Kuning Bau : Amonia
Keluhan lain : Tidak ada 7. Pola Tidur danI stirahat
Sebelum Sakit
Waktu Tidur (jam) : siang : 13.00 WITA dan malam : 22.00 WITA
Lama tidur perhari : 8 - 10 jam
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kesulitan dalam tidur : Tidak ada Perubahan Setelah Sakit
Waktu Tidur (jam) : siang : tidak menentu dan malam : tidak menentu
Lama tidur per hari : tidak menentu
Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam tidur : tidak ada 8. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : wiraswasta
b. Olahraga : tidak ada olahraga yang rutin dilakukan c. Kegiatan di wakt uluang : Tidur
Segala sesuatu di bantu dengan keluarga (makan maupun BAB dan BAK)
9. Pola pekerjaan Sebelum sakit ;
a. Jenis pekerjaan ; wiraswasta
b. Jumlah jam kerja; tidak dapat dihitung c. Jadwal kerja: tidak menentu
Perubahan setelah sakit ;
Pasien meninggalkan pekerjaannya. IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram : G I G II G III Ket : Laki-laki : kawin : perempuan : tdk diketahui : ? meninggal : klien :
Generasi I : Kedua kakek dan nenek pasien dari bapak dan ibu pasien telah meninggal Karena faktor usia.
X X X X X ? ? ? 65 34 ? ? ? ? ? ? ? 32 30
Generasi II :Ayah klien sudah meninggal tanpa diketahui penyebab, dan Ibu klien masih hidup.
Generas III : dalam hal ini klien menderita DVT ( Deep Vein Thrombosisi). V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih, tidak berbahaya, dan bebas dari polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada b. Kesulitan yang dialami: tidak ada.
2. Persepsi sendiri:
Hal yang amat dipirkirkan saat ini : Kesembuhan pasien Harapan setelah perawatan : Kesembuhan.
Perubahan setelah sakit : pasien lebih memperhatikan kesehatannya.
3. Suasana hati : kurang baik
Rentang perhatian : keluarga pasien selalu mendampingi pasien. 4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal Bersama, ibu b. Bicara : Jelas
Bahasa Utama : Bahasa Indonesia Bahasa Daerah : Bahasa Toraja c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Adat Toraja.
2) Pembuat keputusan keluarga : ibu pasien, beserta keluarga melalui musyawara 3) Pola komunikasi : Baik.
5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada b. Pemahaman tentang seksual : tidak ada 6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu dengan keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : semua tentang diri pasien c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : lebih menjaga kesehatan d. Yang dilakukan jika stres : minta pertolongan, dan berdoa
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :memberikan perawatan sesuai dengan terapy yang telah direncanakan
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan :Tuhan.
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : berdoa.
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Lemah Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg N : 94 x/i
P : 20 x/i S : 37,5º C
2. Kepala a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Bulat - Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris. - Warna/ distribusirambut/ kepala : Hitam tebal. b. Palpasi
- Massa : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada c. Keluhan yang berhubungan pusing/ sakit kepala : Tidak ada.
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Baik. - Konjungtiva : Anemis.
- Sklera : tidak Ikhterus - Ukuran pupil : normal
- Isokor : Iya
- Reaksi terhadap cahaya : Baik. b. Palpasi
TIO : - Massa tumor : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : baik
4. Hidung a. Inspeksi:
- Bentuk : Simetris - Bengkak : Tidak ada
- Septum : ada b. Palpasi :
Sinus : Normal
Nyeri tekan/ bengkak : Tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan : - Karies : ada
- Kulit/ gangguan bicara : coklat / tidak - Kesulitan menelan : Tidak
- Pemeriksaan gigi terakhir : pasien tidak melakukan pemeriksaan gigi
6. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/ kesimetrisan : Simetris. - Mobilisasi leher : Baik.
b. Palpasi
- Kelenjar tiroid : Tidak teraba - Kelenjar limfe : Tidak teraba
- Vena jugularis : tidak distensi
7. Dada, paru-paru, jantung: Inspeksi
- Bentuk dada : Normal - Kesimetrian : Simetris - Ekspansi dada : simetris
- Retraksi : ada Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak Ada - Massa Tumor : Tidak ada - Taktil Fremitus : bergetar Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada - Ronchi : Tidak ada Wheezing : Tidak ada - Bunyi jantung I dan II : Normal Gallop : Tidak ada
Perkusi : sonor.
8. Abdomen a. Inspeksi
Kesimetrisan daan waarna sekitar : simetris dan berwarna coklat. b. Auskultasi
Peristaltik : 8 x/ menit c. Perkusi
Identifikasi batas organ : pekak sebelah kanan atas, yang lain timpani. d. Palpasi
Heper/ lien/ ginjal kandung kemih : tidak ada pembesaran.
9. Genitalia dan system reproduksi :
Pendarahan :Tidak ada
Penggunaan kateter : tidak ada
10. Ekstremitas:
Keadaan ekstremitas : Lemah,
Kesimetrisan : Simetris
Atropi : Tidak ada ROM : Pasif Edema : Tidak ada
Cyanosis :Tidak Akral: Hangat
Nyeri :ya Perubahan warna : Tidak ada Clubbing (-) Baal (-)
Kekuatan otot:
-5 5 3 5
VIII. Data Penunjang
1. Laboratorium tgl 20 November 2015
Nama pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Hematologi Koagulasi PT INR APTT Kimia darah Gulkosa GDS Fungsi ginjal Urium Kreatinin 12,2 1,11 29.1 120 10 6,67 10 - 14 -22,0 - 30,0 140 10-15 L(<1,3);P(<1,1) Detik Detik Mg/dl Mg/dl Mg/dl
IX. Terapi Medis Obat – obatan :
Nama obat Dosis Tujuan Indikasi Kontra indikasi Efek samping Ceftazidime 1 gr/ 12 jam Ceftazidime digunakan untuk mengobati berbagai jenis infeksi bakteri, termasuk keadaan Septikaemia, bakteriemia, pneumonia, bronchopneumonia , pleuritis, empyema. Hipersensitif terhadap antibiotic cephalosporin. Local : flebitis atau tromboflebitis, nyeri atau inflamasi di tempat suntik. Hipersensitivitas : erupsi kulit, demam,.
parah atau yang mengancam nyawa. Pruritus, angioedema, anafilaksis. Gastrointestinal : diare, mual, muntah, nyeri abdomen colitis. Metronidazole 500 mg/ 8 jam Mencegah dan mengobati berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh mikroorgani sme protozoa dan bakteri anaerob, Metrinidazole efektif untuk pengobatan : 1. Trikominiasis, seperti vaginitis dan uretritis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis. 2. Amebiasisi, seperti amebiasis intestinal dan ambesiasis hepatic yang disebabkan oleh E. histolytica. Penderita yang hipersensitif terhadap metronidazole atau derivate nitromidazol lainnya dan kehamilan trimester pertama. Beberapa efek samping yang biasa terjadi saat
mengonsumsi metronidazole: Warna urin menjadi gelap Nafsu makan menurun Mual Konstipasi Sakit perut Sakit kepala Pusing Perubahan rasa pada lidah
Ranitidine 50 mg/ 12 jam Mengobati asam lambung Pengobatan jangka pendek tukak usus
dua belas jari aktif, tukak lambung aktif, dan mengurangi gejala refluks esofagitis Hipersensitif terhadap ranitidine. Adapun efek samping tersebut beserta persentase frekuensi kemunculannya adalah sebagai berikut: 1. Sakit kepala (3%); 2. Sulit buang air besar (<1%); 3. Diare (<1%); 4. Mual (<1%); 5. Nyeri perut (<1%); 6. Gatal-gatal pada kulit (<1%).
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah betis sebelah kiri
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk- tusuk R : betis sebelah kiri S : skala 4
T : 5- 10 menit
- Pasien mengatakan nyeri pada betis sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri pada saat menggerakkan kakinya.
- Klien tampak meringis - TD : 140/90 mmHg - N : 94 x/ i
- P : 20 x/i - S : 37,5º C
- Pasien Nampak meringis bila menggerakkan kakinya. - Kekuatan otot:
5 5 3 5
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah betis sebelah kiri
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk- tusuk R : betis sebelah kiri S : skala 4
T : 5- 10 menit DO :
- Klien tampak meringis - TD : 140/90 mmHg - N : 94 x/ i - P : 20 x/i - S : 37,5º C Nyeri akut 2. DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada betis sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri pada saat menggerakkan kakinya.
DO :
- Pasien nampak meringis bila menggerakkan kakinya. - Kekuatan otot: 5 5 3 5 Hambatan mobilitas fisik Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d penyakit DVT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d penyakit DVT. Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam nyeri terkontrol, dengan criteria : - Pasien mengatakan nyeri terkontrol/ teratasi - Pasien Nampak tenang/ tidak meringis - TD : 110/80 mmHg - S : 36 C - Skala nyeri 1- 2
1. Kaji skala nyeri dengan menggunakan PQRST. 2. Bantu untuk memperoleh posisi yang nyaman. 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam. 1. Untuk mengetahui sejauh mana perkembangan
rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya. 2. Dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk rileks/ istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri. 3. Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh
4. Ukur tanda – tanda vital 5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik. - Ketorolac 30 mg/ iv jaringan. 4. Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan adanya peningkatan nyeri. 2. Mobilitas fisik b.d nyeri pada daerah betis kiri.
Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam pasien mampu
mencapai mobilitas fisik, Pasien mampu menggerakkan bagian tubuh yang mengalami inkontinuitas. Criteria hasil : - Pasien mampu melakukan ROM aktif, ambulasi dengan perlahan. - Pasien dapat menggerakkan kakinya tanpa merasa nyeri 1. Kaji tingkat kemampuan ROM aktif pasien. 2. Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi. 3. Berikan sokongan (ekstremitas) yang luka. 1. ROM aktif dapat membantu dalam mempertahanka n kekuatan dan kelentutan otot. 2. Ambulasi merupakan usaha untuk mempertahanka n keseimbangan yang tepat. 3. Memberikan sokongan pada ekstremitas yang luka dapat meningkatkan kerja vena,
4. Ajarkan cara-cara yang benar dalam melakukan mobilisasi menurunkan edema, dan mengurangi rasa nyeri. 4. Agar pasien terhindar dari kerusakan kembali pada ekstremitas yang luka.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI/ TANGG AL NO. DX
PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI
Rabu 25-11-2015 1 10.00 10.05 10.10 10.15 12.00
6. mengkaji skala nyeri dengan menggunakan PQRST. Hasil :
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk- tusuk R : betis sebelah kiri S : skala 4
T : 5-10 menit
7. membantu untuk memperoleh posisi yang nyaman.
Hasil :
Pasien dengan posisi supinasi. 8. mengajarkan teknik relaksasi.
Hasil :
Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
9. Ukur tanda – tanda vital Hasil :
TD : 140/90 mmHg N : 94 x/ i
P : 20 x/i
10. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik.
Jam 14.00
S : klien mengatakan nyeri betis kiri.
O : klien tampak meringis. A : masalah belum teratasi. P : lanjutkan intervensi
2. 10.00 5. mengkaji tingkat kemampuan ROM aktif pasien.
Jam 14.00 S: pasien
10.05
10.15
10.20
Hasil :
Pasien mampu melakukan ROM aktif dengan sedikit bantuan orang lain.
6. menganjurkan pasien untuk melakukan ambulasi.
Hasil :
Pasien melakukan ambulasi dengan bantuan orang lain. 7. memberikan sokongan (support)
ekstremitas yang luka. Hasil :
pasien senang tetap mendapat support dari keluarga.
8. mengajarkan cara- cara yang benar dalam melakukan
mobilisasi. Hasil :
Pasien mampu melakukan mobilisasi.
mengatakan masih butuh bantuan dalam
dalam melalukan ROM
O : Nampak pasien dibantu keluarga dan perawat A ; masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Kamis, 26-11-2015
1 11.00 1. mengkaji skala nyeri dengan menggunakan PQRST. Hasil :
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk- tusuk R : betis sebelah kiri S : skala 2 T : 5-10 menit Jam 14.00 S : klien mengatakan skala nyeri 2. O : klien tampak rileks. A : masalah teratasi. P : pertahankan
11.05
11.10
11.15
12.00
2. membantu untuk memperoleh posisi yang nyaman.
Hasil :
Pasien dengan posisi supinasi. 3. mengajarkan teknik relaksasi.
Hasil :
Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
4. Ukur tanda – tanda vital Hasil :
TD : 110/80 mmHg N : 94 x/ i
P : 20 x/i
5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik.
intervensi
2 12.02
12.10
13.20
1. mengkaji tingkat kemampuan ROM aktif pasien.
Hasil :
Pasien mampu melakukan ROM aktif dengan sedikit bantuan orang lain.
2. menganjurkan pasien untuk melakukan ambulasi.
Hasil :
Pasien melakukan ambulasi
dengan sedikit bantuan orang lain. 3. memberikan sokongan (support)
ekstremitas yang luka. Hasil :
pasien senang tetap mendapat
Jam 14.00 S: pasien
mengatakan masih butuh bantuan dalam
dalam melalukan ROM
O : Nampak pasien dibantu keluarga dan perawat
A ; masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
13.22
support dari keluarga.
4. mengajarkan cara- cara yang benar dalam melakukan
mobilisasi. Hasil :
Pasien mampu melakukan mobilisasi
