LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi
1,2,3 Rabu 04 juni 2014 14.00 15.00 15.30 16.00 17.00 17.30 18.00 19.00 − Pantau KU pasien − Mengukur tanda-tanda vital
− Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri
− Menganjurkan klien istirahat
− Memberikan injeksi tree way ketorolac dan ranitidi 1amp/ 8 jam,
− Mengganti cairan infuse dengan ringer laktat
− Memberi diet pasien (MII bubur)
− Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
S:
- Klien melaporkan nyerinya berkurang - Klien sudah mulai
menghabiskan makanannya
- Durasi tidur sudah lebih lama
O:
- Skala nyeri 4
- Klien tampak tenang, Tidak gelisah.
- Klien dapat mengontrol nyeri yang dirasakan. - Durasi tidur malam 5-6
jam
- Makanan sudah habis 1 porsi
A:
Masalah teratasi sebagian - Skala nyeri bisa
sewaktu-waktu naik apabila nyeri mendadak - Durasi tidur bisa
terganggu jika nyeri - Mual muntah masih ada
19.30 − menganjurkan klien istirahat jika megantuk
P:
Intervensi dilanjutkan. - Pemberian ketorolac 1
amp jika nyeri mendadak.
- Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam 17.00 WIB
- Menganjurkan pasien istihahat jika mengantuk langsung tidur
No. Hari/
tanggal Pukul Implementasi Evaluasi
1,2,3 Kamis, 05 juni 2014 14.00 15.00 16.00 16.30 17.00 18.00 18.30 − Memantau keadaan umum pasien − Menganjurkan pasien untuk istirahat − Memantau tetesan infuse − Menganjurkan pasien untuk menghabiskan 1 porsi makanan − Menganjurkan pasien untuk minum − Mengajarkan pasien teknik relaksasi
− Memberikan injeksi tree way ketorolac dan ranitidin 1 ampl/8 jam − Memberi diet pasien
(MII) − Menganjurkan klien istirahat S : - Klien mengatakan sudah menghabiskan 1 porsi makanan walaupun secara perlahan-lahan.
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien mengatakan sudah mulai tenang jika tidur
O:
− Klien tampak tenang − Makan 1 porsi − membram mukosa
lembab − skala nyeri 4
− Durasi tidur siang 1-2 jam
19.00 − Menganjurkan klien menggunakan teknik relaksasi tarik nafas dalam jika nyeri timbul
A:
Masalah teratasi sebagian − pasien sering mengkonsumsi makanan walaupun sedikit. − Skala nyeri 4 P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi cairan − Menganjurkan klien untuk banyak minum − Menganjurkan klien
istirahat
- Pemberian ketorolac 1 amp jika nyeri
mendadak.
- Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam 17.00 WIB
No. Dx
Hari/
Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi
1,2,3 Jumat 06 juni 2014 08.00 09.00 10.00 11.00 12.30 13.00 − Memantau keadaan umum pasien − Mengganti dan
merapikan tempat tidur pasien
− Memantau tetesan infuse − Memberikan suasana
tidur yang aman dan nyaman.
− Memberikan diet (MII) − Membantu dalam
S:
− Klien mengatakan sudah bisa tidur siang − Klien mengatakan
sudah mulai enak makan
− Klien mengatakan sudah bisa mengontrol nyeri
13.30 mengubah posisi menjadi duduk. − Menganjurkan Klien menghabiskan makanannya O:
− Pola tidur 5-6 jam − Klien tampak segar − Klin tidak sering
menguap − Skala nyeri 4
− Sudah sering ngemil walaupun sedikit
A:
Masalah sebagian teratasi − Pola tidur 5-6 jam − Masih sering terbangun
bila merasakan nyeri − Skala nyeri menjadi 4
P:
Intervensi dilanjutkan − Memberikan suasana
tidur yang nyaman. − Menganjurkan klien
untuk melakukan teknik relaksasi sebelum tidur - Pemberian ketorolac 1
amp jika nyeri mendadak.
- Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam 17.00 WIB
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Gunung Krakatau Gg. Mandor No. 20 Kec. Medan Timur Kota Medan
Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014 No. Registrasi : 00.91.09.28
Ruangan/kamar : Melati III Ruang VII Golongan darah : AB
Tanggal Pengkajian : Selasa, 3 Juni 2014 Tanggal Operasi : Direncanakan operasi
Diagnosa Medis : Difuse peritonitis d/t hollow organ perforation
II. KELUHAN UTAMA
Saat dilakukan pengkajian Tn. I mengeluh perutnya terasa tegang dan sangat nyeri di daerah sebelah kiri dan rasanya tajam seperti di tusuk-tusuk, saat klien ingin bergerak atau ingin duduk terasa nyeri yang sangat luar biasa sehingga klien sulit untuk duduk dan bergerak tetapi klien selalu mencoba untuk bergerak agar rasa nyerinya berkurang. Dan klien berharap bisa melakukan aktivitasnya. Pola tidur klien terganggu akibat nyeri secara mendadak atau tiba-tiba, klien juga mengalami mual muntah. Klien sangat lemah, dan belum mendapatkan tindakan operasi.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan nyeri di sekitar abdomen sebelah kiri jika terlalu banyak bergerak dan terlalu banyak melakukan aktivitas.
2. Hal-hal yang memperbaikin keadaan
Klien mengatakan nyeri akan hilang jika istirahat sejenak, namun nyeri bisa timbul secara tiba-tiba.
B. Quantity/quality
1. Bagaiman dirasakan
Nyeri terasa tajam seperti di tusuk-tusuk pada abdomen (hypochondria) sebelah kiri dan menyebar sampai ke punggung
2. Bagaimana dilihat
Terlihat pucat, jika timbul rasa nyeri klien akan meringis kesakitan. C. Region
1. Dimana lokasinya
Nyeri dirasakan di bagian abdomen (hypochondria) sebelah kiri. 2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri menyebar, dan dirasakannya sampai ke punggung. D. Severity
Klien mengatakankan nyerinya sangat mengganggu aktivitas dan tidur klien, karena nyeri dapat timbul secara tiba-tiba/mendadak.
E. Time
Sakit perut sudah dirasakan klien sejak 2 minggu terakhir.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mempunyai penyakit maag tetapi klien juga sering merasakan sakit perut di bagian abdomen sebelah kiri.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien sering berobat ke balai pengobatan untuk mengurangi rasa sakit perutnya dan hanya mendapatkan suntik dan obat tablet.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit dan ini sudah ke-4 kalinya klien kembali masuk rumah sakit.
D. Lama dirawat
Paling lama klien dirawat sekitar 2 minggu.
E. Alergi
Klien tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak tahu apakah permah imunisasi atau tidak
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti Tn.I.
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak pernah mengalami penyakit yan serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua klien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Orang tua klien meninggak karena sudah lanjut usia atau sudah tua.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya karena klien suka telat makan dan tidak tahu kalau sampai separah ini dan sampai akan perlu di lakukan tindakan operasi
B. Konsep diri
− Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
− Ideal diri : Klien berharap bisa menjadi kepala keluarga yang baik untuk istri dan anak-anaknya.
− Peran diri : Klien adalah kepala keluarga, pengambil keputusan disertai dengan persetujuan istri.
− Identitas : Klien adalah sorang ayah dari 3 orang anaknya.
C. Keadaan emosi
Klien mampu mengontrol dan mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan sosial
− Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup klien adalah anak dan istrinya.
− Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga klien ketika sedang berada di RS.
− Hubungan dengan orang lain : baik, klien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan : Klien adalah seorang muslim
− Kegiatan ibadah : Klien tidak melakukan ibadah hanya mengucakkan asma allah
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, meringis ketika nyeri. Terlihat lingkaran hitam dinawah mata, sering menguap.
B. Tanda-tanda vital − Suhu tubuh : 36.7oC − Tekanan darah : 120/70 mmHg − Nadi : 84 x/menit − Pernafasan : 24 x/menit − Skala nyeri : 5 − TB : 170 cm − BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut
− Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan
− Ubun-ubun : Simetris
− Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata
− Bau : Rambut tidak bau dan tidak
beraroma
− Warna kulit : Berwarna kuning langsat
Wajah
− Warna kulit : Kuning langsat
− Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
− Palpebra : Normal
− Konjungtiva dan sclera : Anemis pada konjungtiva, sclera tidak ikterik
− Pupil : Reflex cahaya +
− Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan
− Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
− Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip. − Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Telinga
− Bentuk telinga : simetris kanan/kiri − Ukuran telinga : simetris kanan/kiri − Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
− Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
− Keadaan gusi dan gigi : Klien mempunyai karang gigi. − Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.
− Orofaring : ovula simetris
Leher
− Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
− Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid
− Suara : suara kurang jelas (serak).
− Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan. − Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. − Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
− Kebersihan : kurang bersih.
− Kehangatan : hangat (normal).
− Turgor : kembali > 2 detik
− Kelembaban : lembab.
− Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan − Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan − Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan − Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan − Aksila dan klavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1
− Pernafasan : Nafas klien teratur frekuensi
nafas 24 x/menit
− Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung
− Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan
massa yang terlihat, tetapi terjadi distensi abdomen.
− Auskultasi : peristaltik usus ada tapi tapi lemah
− Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada
hypochondriac kiri, acites (-). − Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara dullness.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas
− Ekskremitas : Ekskremitas lengkap dan simetris
− Kekuatan Otot : 5
− Edema : Tidak ada edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi
− Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu klien cukup baik − Nervus Optikus/N II :
Adanya refleks cahaya dan dapat melihat daerah sekitar − Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal − Nervus Trigeminus/N V:
Klien mampu membedakan sentuhan − Nervus Fasialis/N VII :
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. − Nervus Vestibulocochlearis/N VIII :
Klien dapat mendengar dengan baik
− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.
− Nervus Aksesorius/N XI :
− Nervus Hipoglasus/ N XII :
Gerakan lidah klien terkoordinasi, klien memmpu melakukan tes jari-hidung, klien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.
Fungsi motorik : Fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
Fungsi sensorik : Fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
Refleks : Reflex pasien normal.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari I. Pola Makan Dan Minum
− Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari
− Nafsu/selera makan : Nafsu dan selera makan menurun − Nyeri ulu hati : Terdapat nyeri ulu hati
− Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan − Mual dan muntah : Terdapat mual dan muntah
− Waktu pemberian makan : Pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00 − Jumlah dan jenis makan : M II (bubur)
− Waktu pemberian cairan/minum : Ketika haus klien akan minum, klien tidak suka minum.
− Masalah makan dan minum : Klie tidak menghabiskan makanannya karena merasa mual ketika mau makan, dan pasien tidak menghabiskan makanannya dalam 1 porsi.
II. Perawatan Diri/Personal Higine
− Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika panjang.
III. Pola Kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Kegiatan atau aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, dan ganti pakaian dibantu secara total. Pasien mengatakn letih dan tidak bisa bergerak.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Klien berdoa dan berdzikir sambil memegang tasbih.
IV. Pola Eliminasi 1) BAB
− Pola BAB : Normal
− Karakter feses : Kuning dan lembek. − Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan − BAB terakhir : Saat dilakukan pengkajian − Diare : Tidak diare
− Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
− Pola BAK : Normal.
− Karakter urine : Agak kemerahan dan keruh. − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK − Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. − Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.
