Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri pada Post Op Appendicsitis di RSUD.dr Pirngadi Medan

(1)

Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan

Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar

Aman dan Nyaman ; Nyeri Pada Post Op Appendicsi

tis di

RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Fitria Sawitri

112500021

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

(2)

(3)

KATA PENGANTAR

“Bismillahhirrohmannirohim”

Sembah sujud syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan hanya izinnya dan ridhonya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ( KTI) ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri pada Post Op Appendicsitis di RSUD.dr Pirngadi Medan.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis menyadari bahwasannya jauh dari kesempurnaan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Adapun maksud dan tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan di Fakultas Keperarwatan USU.

Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi dan makna maupun tata bahasa tata cara penulisan oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang sifatnya membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Pada kesempatan ini izinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada ibu Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku dosen pembimbing dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktunya dan kesempatanya untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan. 2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I.

3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, M.Kep selaku Pembantu Dekan II

(4)

5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU dan sekaligus selaku Pembimbing Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Ibu Siti Saidah SKpM.Kep.Sp.Mat selaku dosen penguji karya tulis ilmiah ini. 7. Seluruh Staf Dosen dan Staf Administrasi Fakultas Keperawatan USU

8. Staf Pegawai khususnya di ruang Melati III Rumah Sakit Umum Daerah dr.Pirngadi Medan.

Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya kepada :

1. Terutama sekali sembah sujud ananda serta ucapan terima kasih yang sangat mendalam ananda persembahkan kepada kedua orang tua yang telah mendidik dan membesarkan ananda dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dan juga do’a yang tak pernah henti-hentinya serta dukungan baik moril maupun materil serta do’a tulusnya sehingga ananda sukses dalam menempuh perkuliahan ini, ananda berjanji tidak akan menyia-nyiakan pengorbanan ayahanda dan ibunda. Semoga ALLAH SWT selalu memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah bundaku, Amiiin. 2. Kepada Abang saya Alfath Andre dan Adik ku Fatwahul Andini serta keluarga yang terus memberikan motivasi buat saya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

3.Kepada Teman dekat saya Muhammad Fazil Hekar yang terus memberikan motivasi buat saya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 4.Seluruh sahabat-sahabatku Oneheart : Furqan faisal, Rika Kurniawati, Rukia riskita dewi harahap, Ririen feby shara, Asmah Nasution, Marina Safitri, Stella purnama sari, Nanda putri utami, Khairunisa, Siti hardianti, Nina noviani, Wara madina yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

(5)

Medan, juni 2013

Penulis

(6)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

Bab I Pendahuluan 1.1Latar Belakang ... 1

1.2Tujuan ... 3

1.3 Manfaat ... 3

Bab II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Nyeri ... 4

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri ... 4

2.2.1 Pengkajian ... 9

2.2.2 Analisa Data ... 12

2.2.3 Rumusan Masalah ... 12

2.2.4 Perencanaan ... 13

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus ... 15

2.3.1 Pengkajian ... 15

2.3.2 Analisa Data ... 16

2.3.3 Rumusan Masalah ... 18

2.3.4 Perencanaan ... 18

2.3.5 Implementasi dan Evaluasi ... 21

Bab III Kesimpulan dan Saran 3.1 Kesimpulan ... 24

3.2 Saran ... 24

(7)

BAB 1 PENDAHULUAN

A.Latar belakang

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan

sensori yang dinyatakan sepeti pegal, linu, ngilu yang dapat dianggap sebagai

modalitas nyeri. Walaupun rasa nyeri hanya salah satu rasa protopatik (primer),

namun pada hakikatnya ada yang tersirat dalam rasa nyeri itu adalah rasa

majemuk yang diwarnai oleh nyeri, panas atau dingin, dan rasa tekan (Muttaqin,

2011).

Pada peninjauan selanjutnya nyeri harus dimengerti sebagai pengertian

yang mewakili rasa majemuk, yaitu kombinasi segala komponen rasa protopatik

(kepekaan terhadap rangsangan sakit dan suhu yang daya pembedanya rendah

atau kurang). Meskipun penting artinya bagi setiap perawat untuk mempercayai

klien yang melaporkan nyeri, yang juga sama pentingnya untuk waspada terhadap

klien yang mengabaikan nyeri saat nyeri terjadi. Seorang perawat yang menduga

nyeri pada klien yang menyangkal nyeri harus menggali bersama klien terhadap

dugaan nyeri, seperti pernyataan bahwa gangguan atau prosedur biasanya

menimbulkan nyeri, atau bahwa klien meringis saat bergerak atau menghindari

gerakan (Muttaqin, 2011).

Salah satu penyakit yang menimbulkan nyeri adalah Appendicsitis (usus

buntu). Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm

94 inci, melekat pada sekum tepat dibawah katup ileoksial. Appendiks berisi

makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena

pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil, appendiks cenderung menjadi

tersumbat dan rentan terhadap infeksi (Haryono, 2012).

Appendiksitis merupakan peradang pada appendiks (umbai cacing).

Kira-kira7% populasi akan mengalami appendiksitis pada waktu yang bersamaan

dalam hidup mereka. Pria lebih cenderung terkena appendiksitis dibanding wanita.

Appendiksitis lebih sering menyerang pada usia 10 sampai 30 tahun. Penyebab

(8)

oleh beberapa faktor diantaranya : Hiperplasia jaringan limfe, fekalit tambahan

tumor appendiks dan cacing askaris tetap menyumbat (Haryono, 2012).

Di Indonesia sendiri appendicitis merupakan penyakit dengan urutan keempat

terbanyak pada tahun 2006. Data yang dirilis oleh Departemen Kesehatan RI pada

tahun 2008 jumlah penderita appendicitis diindonesia mencapai 591.891 orang

dan meningkatan pada tahun 2009 sebesar 596.132 orang. Kelompok usia yang

umumnya mengalami appendicitis yaitu pada usia anatar 10-30 tahun. Dimana

insiden laki-laki lebih tinggi daripada perempuan (Eylin,2009).

Pengebotan apendisitis dapat melalui dua cara yaitu operasi dan non operasi

pada kasus ringan apendisitis bisa sembuh hanya dengan pengobatan tetapi untuk

apendisitis yang sudah luas infeksinya maka harus segera dilakukan operasi

appendiktomi. Appendiktomi adalah pembedahan untuk mengangkat appendiks

yang meradang (Smeltzer, 2002). Pembedahan segera dilakukan untuk mencegah

rupture, terbentuknya abses atau peradangan pada selaput rongga parut

(peritonitis) (Smeltzer, 2002). Hasil akhir operasi pun berbeda tergantung dari

tingkatan keparahan, komplikasi setelah operasi antara lain perdarahan,

perlengketan organ dalam, atau infeksi pada daerah operasi (Smeltzer, 2002).

Nyeri harus segera diatasi karena dapat menimbulkan perubahan pada aspek

psikologis (ansietas, depresi), dan gangguan aktifitas dasar sehari-hari. Pasca

operasi appendicsitis pasti meninggalkan luka dan rasa nyeri, itu adalah efek

samping yang normal setelah dilakukan prosedur bedah, perawat memberikan

intervensi sebagai penghilang rasa nyeri. Untuk smenangani rasa nyeri perawat

melakukan intervensi secara mandiri dan kolaboratif. Penanganan rasa nyeri

secara mandiri dilakukan dengan cara tarik nafas dalam, mengalihkan perhatian

dengan cara menonton tv, mendengarkan musik. Dan intervensi secara kolaboratif

dengan dokter dalam pemberian analgetik (Smeltzer, 2002).

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 3 Juni 2014 klien

mengatakan bahwa nyeri pada bagian luka bedah appendictomy sangat

mengganggu kegiatannya. Hal ini disebabkan karena klien merasa sakit dan

meringis. Saat sakit efek dari anastesi telah hilang sehingga tidak mampu untuk

(9)

Untuk mengatasi nyeri pasca operasi apendictomy dibutuhkan asuhan

keperawatan yang efektif. Manajemen nyeri merupakan intervensi yang dapat

menurunkan rasa nyeri sehingga nyeri dapat ditoleransi oleh klien. Manajemen

nyeri tidak hanya untuk menghilangkan atau menurunkan nyeri tetapi sebagai

upaya untuk meningkatkan kualitas hidup, kemampuan dan kemandirian klien

dalam merawat diri serta membantu klien untuk bersosialisasi dengan keluarga

dan masyarakat.

Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul KTI yaitu Asuhan

Keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman ; nyeri

pada post op appendicsitis diRSU Dr. Pirngadi medan.

B.Tujuan

Sebagai syarat menyelesaikan program D-III Keperawatan.

C.Manfaat

Dalam pembuatan ini penulis mengharapkan dapat memberikan manfaat bagi

pihak-pihak terkait dengan Karya Tulis Ilmiah ini, yaitu:

1. Bagi Penulis

Menambah ilmu pengetahuan dan pengalaman belajar dibidang ilmu

keperawatan.

2. Bagi Institusi / pendidikan

- Untuk menambah khasanah kepustakaan dibidang ilmu kesehatan

yaitu dalam bidang ilmu keperawatan.

- Dapat digunakan sebagai bahan masukan bagi pihak-pihak yang

berkepentingan langsung dalam Karya Tulis Ilmiah ini untuk

tenaga kesehatan khususnya keperawatan.

3. Bagi Rumah Sakit

- Hasil karya tulis ilmiah ini dapat digunakan sebagai tambahan

referensi karya ilmiah yang bertujuan untuk mengembangkan ilmu

kesehatan khususnya dibidang keperawatan.

- Agar dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, khususnya

(10)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Nyeri

Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat

akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam

istilah seperti awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai

berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya

kurang dari enam bulan (NANDA, 2007).

Menurut McCaffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala

sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja

saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Suatu sensasi yang tidak

menyenangkan baik secra sensori maupun emosional yang berhungunan dengan

adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa

tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktifitas sehari-hari, psikis

(Asmadi, 2008).

Suatu konsep / nilai yang berkaitan dengan nyeri :

• Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh individu yang mengalami nyeri itu sendiri.

• Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar merasakan nyeri

• Nyeri mencakup dimensi psikis, emosional, kognitif, sosiokultural dan spiritual.

• Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual maupun potensial.

2.1.1 Etiologi

Menurut Asmadi (2008), penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam

dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan

dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma

(11)

sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya

trauma psikologis.

Nyeri yang disebabkan oleh faktor fiski berkaitan dengan terganggunya

serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar

pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam.

Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang

dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis

dan pengaruhnya terhadap fisik.

2.1.2 Klasifikasi Nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan

pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.

a. Nyeri berdasarkan tempatnya:

1) Pheripeal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan

tubuh misalnya pada kulit, mukosa.

2) Deep pain, yaitu nyeri yang tersa pada permukaan tubuh

yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.

3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena

penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan

ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal

nyeri.

4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena pemasangan

pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus.

b. Nyeri berdasarkan sifatnya:

1) Incedental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu

lalu menghilang.

2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul akan menetap serta

dirasakan dalam waktu yang lama.

3) Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas

tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap

±10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.

(12)

1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah

2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi

3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi

d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang

singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan

daerah nyeri diketahui dengan jelas.

2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam

bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung

berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik

Tujuan Memperingatkan klien

terhadap adanya cedera /

masalah

Memberikan alasan pada

klien untuk mencari

Respon otonom Frekuensi jantung

meningkat

Tidak terdapat respon

otonom

Vital sign dalam batas

normal

(13)

Keputusasaan

Mudah tersinggung

Menarik diri

Contoh Nyeri bedah, trauma Nyeri kanker, arthritis,

euralgia terminal

2.1.3 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangasangan nyeri, di

antaranya (Barbara C. Long, 1989):

1. Teori Pemisahan (Specificity Theory)

Menurut teori ini, rangasangan sakit masuk ke medulla spinalis

(spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah

posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis

median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat

rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

2. Teori Pola (Pattern Theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar gangglion dorsal ke medulla

spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan

suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu

korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot

berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi

oleh modalitas respon dari reaksi sel T.

3. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)

Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja seart saraf besar dan

kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis.

Rangasangan pada serat saraf besar akan meningkatkan aktivitas

substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu

mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebablan

hantaran rangasangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat

langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan

dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat eferendan

(14)

membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T

yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.

4. Teori Transmisi dan Inhibisi

Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-implus

saraf, sehingga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh

neurotransmiter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri

menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut- serabut besar yang

meblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen opiate

sistem supresif.

2.1.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Menurur Sigit (2010), terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi

persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadapa nyeri, diantaranya :

• Usia

Usia merupakan variabel yang paling penting dalam mempengaruhi

nyeri pada individu.

• Jenis kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan

dalam berespon terhadapa nyeri. Hanya beberapa budaya yang

mengganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan

tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi

yang sama ketika merasakan nyeri.

• Kebudayaan

Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu

dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira

bagaimana pasien berespon terhadap nyeri.

• Makna nyeri

Makna nyeri pada seseorang mempengaruhui pengalaman nyeri

dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.

• Lokasi dan tingkat keparahan nyeri

Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi

(15)

• Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi

persepsi nyeri.

• Ansietas (kecemasan)

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas

yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri,

akan tetapi nyeri juga akan menimbulkan ansietas.

• Keletihan

Keletihan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi

nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.

• Pengalaman sebelumnya

Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan

mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai

pengalaman tentang nyeri.

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,

verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah

menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilaai, dan

gaya hidup yang dilakukan klien. (Potter & Perry, 2005).

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan

mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa

keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan

memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan.

Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut dalah :

a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).

b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.

c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien

dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya mengurangi

kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi

(16)

Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen

yang harus diperhatikan :

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, harus mempercayai

ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi

tidak ditemukan adanya cedera atau luka.

2.Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T)

• Faktor pencetus ( P : Provocate)

Mengakaji tentang penyebab atau stimulus- stimulus nyeri

pada klien, dalam hal ini juga dapat melakukan observai

bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Menanyakan

pada klien perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan

nyeri.

• Kualitas (Q : Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang

diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan

nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut,

berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dimana

tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan

kualitas nyeri yang dirasakan.

• Lokasi (R: Region )

Untuk mengakji lokasi nyeri maka meminta klien untuk

menunjukkan semua bagian / daerah dirasakan tidak

nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik,

maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah

nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan

sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).

• Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan

karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini

klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan

(17)

• Me

danr

dira

Pengkajian ny

yang paling umum y

nyeri, angka 1-3 ada

adalah nyeri hebat, an

paling hebat (Potter &

Skala nyeri numerik (0-10) :

Skala nyeri analog visual (VAS) :

Skala nyeri wajah :

Durasi (T: Time)

enanyakan pada pasien untuk menentukan

danrangkaiian nyeri. Menanyakan “Kapan

dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasaka

nyeri dengan menggunakan skala numerik

yaitu dengan menggunakan angka 0-10. An

dalah nyeri ringan,angka 4-5 adalah nyeri seda

, angka 9 adalah nyeri sangat hebat dan angka

r & Perry, 2006).

n awitan, durasi,

an nyeri mulai

kan?”.

k merupakan alat

ngka 0 tidak ada

sedang, angka 6-8

(18)

2.2.2 Analisa Data

Pada kasus Tn. M dari hasil pengkajian didapatkan data subyektif yaitu

pasien mengatakan nyeri perut dibagian kanan bawah atau bagian yang habis

dioperasi, nyeri perih dan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri yang

dirasakan hilang timbul. Sedangkan data objektif yaitu pasien tampak lemah dan

meringis kesakitan, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 28

x/menit, suhu 38 C, skala nyeri 7. Maka penulis melakukan analisa data sehingga

dapat diangkut masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut. Berdasarkan hasil

perumusan masalah tersebut, penulis menegakkan diagnose keperawatan utama

nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pembedahan apendiktomi).

2.2.3 Rumusan Masalah

Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula

dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA,

label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko

Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi

bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008).

Diagnosa

Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena

kadang-kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun

batasan karakteristik lain yang berdiri sendiri dan dapat mencukupi untuk

mendiagnosisi nyeri akut. Faktor yang berhubungan mengindikasi bahwa seorang

pasien dapat menderita Nyeri Akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat

harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi,

dan sifat nyeri (NANDA, 2012). Nyeri berhubungan dengan :

- Proses pembedahan

- Nyeri insisi

- Trauma jaringan

(19)

1. Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp

apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka

jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien

tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22

x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).

2.2.4 Perencanaan

Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami

gangguan nyeri, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik

masing-masing individu. Menurut Sigit (2010), beberapa tujuan umum pada pasien yang

mengalami masalah nyeri :

• Mampu mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

• Melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman

• Mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki

• Mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri

• Dapat menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang

bermasalah nyeri. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan skala nyeri klien,

dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat

kesehatan, dan gaya hidup.

Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut :

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

2. Nadi dalam batas normal

3. Suhu dalam batas normal

4. Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks

5. Nyeri berkurang

6. Skala nyeri 3

(20)

8. Klien bisa tidur nyenyak

(NANDA, 2012).

Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil :

- Nyeri berkurang atau terkontrol

- Skala nyeri 3

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan

nyeri

- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai

kemampuan

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri

1.Lakukan pengkajian secara

komprehensif tentang nyeri

meliputi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri dan faktor

presipitasi.

2. Observasi respon nonverbal

dari ketidaknyamanan

(misalnya wajah meringis)

terutama ketidakmampuan

untuk berkomunikasi secara

efektif.

3. Kaji efek pengalaman nyeri

terhadap kualitas hidup

4. Ajarkan menggunakan teknik

nonanalgetik (relaksasi

progresif, latihan napas dalam,

1. Mempengaruhi pilihan /

pengawasan keefektifan

intervensi.

2. Tingkat ansietas dapat

mempengaruhi persepsi /

reaksi terhadap nyeri

3. Mengetahui sejauh mana

pengaruh nyeri terhadap

kualitas hidup pasien.

4. Memfokuskan kembali

perhatian, meningkatkan

(21)

imajinasi, sentuhan

terapeutik.)

5. Kontrol faktor - faktor

lingkungan yang yang dapat

mempengaruhi respon pasien

terhadap ketidaknyamanan

(ruangan, suhu, cahaya, dan

suara)

Kolaborasi

Penggunaan kontrol analgetik, jika

perlu.

harga diri dan kemampuan

koping

5. Memberikan ketenangan

kepada pasien sehingga

nyeri tidak bertambah

Analgetik dapat mengurangi

pengikatan mediator kimiawi

nyeri pada reseptor nyeri

sehingga dapat mengurangi

rasa nyeri

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di

rumah sakit untuk mengambil kasus sehubungan dengan penyususnan tugas akhir,

pada tanggal 03 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada

pasien Tn.M. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara

lengkap terdapat di lampiran 1.

Klien seorang laki-laki atas nama Tn.M, berusia 19 tahun belum menikah

dan beragama Islam. Tn. M bekerja sebagai seorang nelayan sebelum sakit dan

tinggal di Tanjung balai Asahan. Pada tanggal 26 Mei 2014 klien dirawat di

RSUD. Pirngadi Medan dengan No Rekam Medik 00.04.02.32, di ruang Melati 3

kamar 8, klien dioperasi pada tanggal 2 Juni 2014 atas indikasi appendicitis. Klien

mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitudi

(22)

klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7. Klien

mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitu

diabdomen seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah posisi,

muka klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7. Klien

mengatakan nyeri dialami disebabkan oleh post op appendicsitis. Klien

mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai dengan

istirahat dan tarik nafas dalam. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat

sakit, dengan skala nyeri 7. Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat.

Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah. Klien

mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar. Klien mengatakan nyeri yang

dirasa sangat mengganggu.

Secara umum klien tampak lemas, tidak bersemangat dan sangat terlihat

klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ;nyeri diabdoomen dibagian kanan

bawah,. Saat dikaji tanda-tanda vital, suhu tubuh klien 380C, Tekanan Darah:

120/90 mmhg, HR: 85 kali/menit dan pernapasan klien 28 kali/menit. Pada saat

dikaji skala nyeri 7 karena klien tampak memegang abdomen dibagian kanan

bawah dan tampak kesakitan. Diperkirakan tinggi badan klien 165 cm dengan

berat badan 60 kg. Pada pemeriksaan abdomen, saat diinspeksi bentuk simetris,

ada luka insisi diabdomen bagian kanan bawah. Peristaltik usus 6 kali / menit,

tidak ada suara tambahan. Palpasi tidak dilakukan karena klien masih merasakan

sangat nyeri dibagian abdomen yang dioperasi, tidak dilakukan perkusi karena

klien sangat nyeri. Pada pemeriksaan kelamin dan diaderah sekitarnya tidak

dilkukan. Pada pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas tidak dikukan

pemeriksaan.

2.3.2 Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 03 Juni 2014

dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan

(23)

ANALISA DATA

NO DATA Penyebab Masalah

Keperawatan

1. DS:

Klien mengatakan nyeri pada

jahitan operasinya,seperti ditusuk

tusuk dan skala nyeri 7.

P : kilen mengatakan nyeri

bertambah jika bergerak (alih

baring) dan berkurang bila tidur,

dan istirahat

Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk

R : nyeri di area luka

Terdapat luka jahitan di abdomen

Klien tampak melindungi daerah

(24)

2.3.3 Rumusan Masalah

Dari analisa data yang dilakukan ditemukan satu masalah keperawatan

menurut NANDA yaitu: Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena

kadang-kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun

batasan karakteristik lain yang berdiri sendiri dan dapat mencukupi untuk

mendiagnosisi nyeri akut. Faktor yang berhubungan mengindikasi bahwa seorang

pasien dapat menderita Nyeri Akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat

harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi,

dan sifat nyeri (NANDA, 2012).

1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp

apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan

diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat

dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C

(NANDA, 2012).

2.3.4 Perencanaan Keperawatan

Rencana keperawatan adalah tahap bukti tertulis dari tahap dua dan tahap

tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien,

tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan

menangani masalah/kebutuhan pasien (Doenges, 2000).

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan

analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan

dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan

tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Tn. M.

Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel

(25)

PERENCANAAN KEPERAWATAN No.

Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan kriteria hasil :

- Skala nyeri 3

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri

1. Lakukan pengkajian secara

meliputi lokasi, karakteristik,

presipitasi.

untuk berkomunikasi secara

efektif.

1. Mempengaruhi pilihan /

pengawasan keefektifan

intervensi.

mempengaruhi persepsi / reaksi

terhadap nyeri

(26)

imajinasi, sentuhan terapeutik.)

suara)

Kolaborasi

perlu.

koping

5. Memberikan ketenangan kepada

pasien sehingga nyeri tidak

bertambah

pengikatan mediator kimiawi nyeri

pada reseptor nyeri sehingga dapat

(27)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

selasa /

03 Juni

2014

- Melakukan pengkajian secara

komprehensif tentang nyeri meliputi

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

- Mengobservasi respon nonverbal dari

ketidaknyamanan (misalnya wajah

meringis) terutama ketidakmampuan

untuk berkomunikasi secara efektif.

- Kaji efek pengalaman nyeri terhadap

kualitas hidup

- Ajarkan menggunakan teknik

nonanalgetik : relaksasi progresif,

latihan napas dalam

S: Klien mengatakan

nyeri masih terasa

(28)

- Memberikan analgetik jahitan

nonanalgetik seperti relaksasi progresif,

latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan

terapeutik

- Kontrol faktor - faktor lingkungan

yang yang dapat mempengaruhi respon

pasien terhadap ketidaknyamanan seperti

ruangan, suhu, cahaya, dan suara

(29)

RR : 22 x/menit

T : 36,2⁰C

A: Masalah sebagian

teratasi

P: Intervensi

(30)

BAB III

Kesimpulan dan Saran

3.1Kesimpulan

Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman

; nyeri pada Tn,M. Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen seperti di

tusuk-tusuk, klien terlihat gelisah, klien meringis kesakitan, nyeri dirasakan ketika klien

merubah posisi,skala nyeri 7 TD 110/70,Temp 36,50c, HR 84 x/menit, RR 22

x/menit, dan klien tampak cemas.

Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu gangguan rasa aman dan

nyaman ; nyeri pada post op appendicsitis berhubungan dengan luka insisi pada

abdomen.

Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn.M dibuat suatu

perencanaan untuk memecahkan masalah, perencanaan tersebut meliputi tujuan

dan kriteria hasil seperti nyeri berkurang atau terkontrol, skala nyeri 3, wajah

tidak tampak meringis. Salah satu intervensi yang dilakukan yaitu dengan tekhnik

relaksasi nafas dalam. Setelah itu diimplementasikan secara mandiri dan

didapatkan evaluasi klien mampu miring kiri dan kanan secara perlahan, skala

nyeri menjadi 3, masalah masih teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

3.2 Saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut :

1. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan institusi pelayanan kesehatan dapat meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan terutama pada kasus post op appendicsitis, yaitu

dengan cara pengobatan dan pendkes.

2. Bagi pendidikan

Diharapkan agar dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang

berkualitas dan professional, guna terciptanya perawat-perawat yang

profesional, terampil, cekatan dan handal dalam memberikan asuhan

(31)

3. Bagi Klien dan Keluarga

Diharapkan kepada Klien untuk lebih menjaga pola makan yang sehat dan

keluarga menerapkan pendkes yang telah diajarkan dirumah sakit oleh

(32)

Daftar Pustaka

Asmadi, (2008). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Eylin, (2009), Keperawatan Dasar Googlebook. Jakarta : Salemba

Hidayat, A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep

dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika.

Haryono,R, (2012).Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan, Jakarta :

Gosyeng Publishing.

Muttaqin, A, (2011). Buku ajarAsuhan Keperawatan dengan gangguan Sistem

Persarafan.Jakarta :Salemba.

Mubarak, Wahid Iqbal, (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan

pertama, Jakarta: EGC.

Nanda, (2007). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9,Jakarta : EGC.

Nanda, (2012). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9, Jakarta : EGC

Perry, Potter, (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta :

EGC.

Prasetyo, Sigit, (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1,

(33)

Lampiran

: Tanjung balai, Asahan

suk RS : Kamis, 26 mei 2014

edis : Post Op Appendicsitis

AMA

ngatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian se

seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika

n tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala

ESEHATAN SEKARANG ative

ya

yeri yang dialami disebabkan oleh post apendi N

U

n sekitar luka insisi

ka klien merubah

la nyeri klien 7.

(34)

2. Hal – hal yang memperbaiki

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai

dengan istirahat dan tarik nafas dalam.

B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri 7.

2. Bagaimana dilihat

Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat.

C.Region

1. Dimana lokasinya

Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah.

2. Apakah menyebar

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar.

D.Severity

Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengg

E.Time

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada daerah abdomen sebelah kanan

bawah, muncul pada saat merubah posisi, klien mengatakan skala nyeri 7.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah alami

Klien mengatakan tidak ada penyekit kronik yang pernah dialami

B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan/tindakan sebelumnya

karena tidak pernah mengalami penyakit kronik

C. Pernah dirawat/dioperasi

(35)

D. Lama dirawat

Klien tidak memiliki riwayat rawat inap sebelumnya, dan saat dilakukan

pengkajian, klien mengatakan telah empat hari dirawat dirumah sakit Dr. Pirngadi

Medan.

E.Alergi

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.

F.Imunisasi

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Klien mengatakan alm. Ibunya pernah menderita diabetes, dan ayahnyanya tidak

memiliki riwayat penyakit keturunan.

B. Saudara kandung

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga atau saudara kandungnya yang

menderita penyakit diabetes, atau penyakit yang sama seperti yang dialami klien

saat ini.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan alm. Ibunyanya pernah menderita diabetes, tetapi tidak ada

anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami alm.

Ibunyanya.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak empat tahun yang lalu.

F. Penyebab meninggal

Disebabkan karena penyakit diabetes yang dideritanya.

VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

(36)

B.Konsep diri

- Gambaran diri

Klien mengatakan ia yakin penyakit yang dialaminya akan sembuh secara total.

- Ideal diri

Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh

- Harga diri

Klien mengatakan ia menerima keadaanya yang sekarang.

- Peran diri

Klien bekerja sebagai nelayan untuk membantu keuangan keluarganya.

-Identitas

klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien bekerja sebagai nelayan.

C.Keadaan emosi

Saat dilakukan pengkajian, keadaan emosi klien stabil.

D.Hubungan sosial 1. Orang yang berarti

Orang yang berarti bagi klien adalah orang tua (ayah), dan ketiga saudara

kandungnya.

2. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya.

3. Hubungan dengan orang lain:

Klien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan sekitarnya. klien

tidak ada masalah dengan tetangganya dan klien yang berada dalam ruangan

tempat ia dirawat

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang

lain disekitar rumah, tetapi di ruangan tempat ia dirawat klien tidak dapat

berkomunikasi dengan baik karena masih dalam kondisi lemah.

E.Spiritual

(37)

2. Kegiatan ibadah : Sholat, tetapi selama dirawat di rumah sakit klien

tidak pernah beribadah (sholat).

VII.PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan umum

Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien lemah dan sangat terlihat

klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ; nyeri diabdomen bagian kanan

bawah.

B.Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 38 C

- Tekanan darah : 120/90

- Nadi : 80 x/i

- Pernafasan : 28 x/i

- Skala nyeri : 7

- TB : 165 cm

- BB : 60 kg

C.Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

• Bentuk : Bulat

• Ubun-ubun : Keras dan tertutup

• Kulit kepala : Tidak dijumpai kelainan pada kulit kepala

Rambut

• Penyebaran dan keadaan

• Rambut : Merata di seluruh kepala, rambut lebat dan terlihat kotor.

• Bau : Berbau keringat

• Warna rambut : Rambut klien berwarna hitam

Wajah

• Warna kulit : Wajah terlihat pucat

(38)

Mata

• Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap, dan simetris antara kiri dan kanan

• Palpebra : Ptosis (-), edema (-), tidak dijumpai tanda radang

• Konjungtiva dan sclera :Konjungtiva tidak anemis, edema (-), sclera terliha kemerahan

• Pupil :Ukuran pupil 3mm, reflek cahaya (+), isokor antara kanan dan kiri

• Kornea dan iris :Edema (+), tidak dijumpai pengapuran katarak

• Visus :Klien dapat membaca pada jarak 5

meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter

• Tekanan bola mata :Tidak dilakukan pemeriksaan pada tekanan bola mata.

Hidung

• Tulang hidung dan posisi septum nasi :Simetris di medialis

• Lubang hidung :Tidak ada secret dan tidak di jumpai tanda randang

• Cuping hidung :Tidak dijumpai pernafasan cuping hidung

Telinga

• Bentuk telinga :Simetris kiri dan kanan

• Ukuran telinga :Normal

• Lubang telinga :Tidak dijumpai tanda radang

• Ketajaman pendengaran :Baik, klien tidak mengalami penurunan ketajaman pendengaran

Mulut dan faring

• Keadaan bibir :Terdapat luka jahitan pada bibir atas, mukosa bibir kering,

(39)

• Keadaan lidah :Makroglosia (-), glosoptosis (-), klien mengeluhkan tidak bisa menjulurkan lidah karena terasa sakit pada saat membuka

mulut

• Orofaring :Tidak ada tanda radang

Leher

• Posisi trachea :Terdapat pada medial leher

• Thyroid :Tidak dijumpai pembesaran kelenjar

thyroid

• Suara : Normal dan jelas

• Kelenjar limfe :Tidak ada kelainan pada kelenjar limfe

• Vena jugularis :Tidak ada distensi pada vena jugulari

• Denyut nadi karotis :Teraba jelas, iramanya teratursaan

Pemeriksaan integument

• Kebersihan :Saat dilakukan pengkajian kulit klien terlihat agak sedikit kotor karena selama dirawat di rumah sakit klien tidak

pernah mandi atau melakukan perawatan diri

• Kehangatan :Normal

• Warna :Kecoklatan

• Turgor :Normal, kembali < 2 detik

• Kelembaban :Kulit terasa kering

• Kelainan pada kulit :Tidak dijumpai kelainan pada kulit klien

Pemeriksaan payudara dan ketiak

• Ukuran dan b\entuk :Simetris

• Warna payudara dan areola :Areola berwarna hitam

• Kondisi payudara dan putting :Normal, tidak dijumpai kelainan

• Produksi asi :Tidak ada

• Aksila dan Clavicula :Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada

(40)

• Pernafasan :22 x/menit, regular (teratur)

• Tanda kesulitan bernafas :Tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru

• Palpasi getaran suara :Fremitus taktil simetris kiri dan kanan

• Perkusi :Pada saat dilakukan pengkajian

terdengar resonan

• Auskultasi :Suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas dan tidak terdapat suara tambahan

Pemeriksaan jantung

• Inspeksi :Tidak dijumpai ictus cordis

• Perkusi :Batas jantung intercostal 5,

kardiomegali (-)

• Auskultasi :Suara jantung I dan II terdengar jelas dengan frekwensi 88 x/menit dan regular (teratur)

Pemeriksaan abdomen

• Inspeksi :Simetris, ada luka insisi di abdomen

bagian kanan bawah

• Auskultasi :Peristaltik usus 6 x/menit, tidak ada suara tambahan

• Palpasi :Tidak dilakukan palpasi karena klien

masih merasakan sangat nyeri

• Perkusi :Tidak dilakukan perkusi karena

klien sangat nyeri

Pemeriksaan pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar

• Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan

• Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

(41)

Pemeriksaan neurilogi (nervus cranialis)

• N I : Fungsi indera penciuman baik

• N II : Fungsi indera penglihatan baik

• N III, IV, VI : Baik

• N V : Baik

• N VII : Persepsi pengecapan baik

• N VIII : Keseimbangan klien baik

• N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik

• N XI : Baik

• N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik

Fungsi motorik

• Klien mampu berjalan dengan bantuan keluarga Fungsi sensorik

• Klien mampu mengidentifikasi sentuhan kapas, tajam-tumpul, panas-dingin.

VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 2 kali sehari

- Nafsu/selera makan : 3 sendok dan sangat sedikit sekali

- Nyeri ulu hati : Sangat nyeri

- Alergi : Tidak ada alergi

- Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah

Waktu pemberian makan

Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan

Jumlah dan jenis makan

Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan

yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk

makanan selingan

Waktu pemberian cairan/minum

(42)

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :

Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan

mengunyah

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Bersih

- Kebersihan gigi dan mulut : Bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Bersih

III. Pola kegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan

secara mandiri, sebahagian, atau total.

Klien tidak mandi dikarenakan post operasi,prinsipnya harus kering. Klien makan

dibantu oleh keluarga dengan memakan bubur secara perlahan dikarena abdomen

klien masih merasakan nyeri, eliminasi klien kurang baik karena post operasi jadi

ada percampuran darah, kemudian ganti pakaian dibantu oleh keluarga.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Klien tidak melakukan ibadah sewaktu dirawat dirumah sakit.

Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : 1 kali sehari

- Karakter feses : Lembek

- Riwayat perdarahan : Tidak ada

- BAB terakhir : 3 juni 2014, pagi hari

- Diare : Tidak ada

- Penggunaan laksatif : Tidak ada

2. BAK

- Pola BAK : 3 kali sehari

- Karakter urine : Kuning kemerahan

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

- Penggunaan diuretik : Tidak ada

(43)

ANALISA DATA

NO DATA Penyebab Masalah

Keperawatan

1. DS:

Klien mengatakan nyeri pada

jahitan operasinya,seperti ditusuk

tusuk dan skala nyeri 7.

P : kilen mengatakan nyeri

bertambah jika bergerak (alih

baring) dan berkurang bila tidur,

dan istirahat

Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk

R : nyeri di area luka

Terdapat luka jahitan di abdomen

Klien tampak melindungi daerah

(44)

Masalah Keperawatan

1.Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp

apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan

diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat

dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C

(NANDA, 2012).

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan kriteria hasil :

- Skala nyeri 3

- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri

1. Lakukan pengkajian secara

meliputi lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas,

presipitasi.

mempengaruhi persepsi /

(45)

imajinasi, sentuhan terapeutik.)

suara)

Kolaborasi

perlu.

kontrol dan meningkatkan

koping

5. Memberikan ketenangan kepada

pasien sehingga nyeri tidak

bertambah

pengikatan mediator kimiawi nyeri

pada reseptor nyeri sehingga dapat

(46)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

selasa /

03 Juni

2014

- Melakukan pengkajian secara

komprehensif tentang nyeri meliputi

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

- Mengobservasi respon nonverbal dari

ketidaknyamanan (misalnya wajah

meringis) terutama ketidakmampuan

untuk berkomunikasi secara efektif.

- Kaji efek pengalaman nyeri terhadap

kualitas hidup

nonanalgetik : relaksasi progresif,

latihan napas dalam

S: Klien mengatakan

nyeri masih terasa

(47)

- Memberikan analgetik jahitan

nonanalgetik seperti relaksasi progresif,

latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan

terapeutik

- Kontrol faktor - faktor lingkungan

yang yang dapat mempengaruhi respon

pasien terhadap ketidaknyamanan seperti

ruangan, suhu, cahaya, dan suara

(48)

RR : 22 x/menit

T : 36,2⁰C

A: Masalah sebagian

teratasi

P: Intervensi

(49)

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. DX Hati/Tanggal Pukul (wib) Tindakankeperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Selasa, 03

tentang nyeri meliputi

lokasi, karakteristik,

intensitas nyeri.

2. Mengobservasi respon

nonverbal dari

3. Kaji efek pengalaman

nyeri terhadap kualitas

(50)

2014

11.40

teknik nonanalgetik :

relaksasi progresif, latihan

1. Ajarkan menggunakan

teknik nonanalgetik

seperti relaksasi progresif,

latihan napas dalam,

imajinasi, sentuhan

terapeutik

lingkungan yang yang

dapat mempengaruhi

respon pasien terhadap

(51)

12.20

dan suara

3. Memberikan analgetik

Tanda-tanda vital :

TD :120/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,2⁰_C

A: Masalah sebagian

teratasi

P:Intervensi