Lampiran
posisi, muka klien tam
III. RIWAYAT KES
: Tanjung balai, Asahan
suk RS : Kamis, 26 mei 2014
ngatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian se
seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika
n tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala
ESEHATAN SEKARANG ative
ya
yeri yang dialami disebabkan oleh post apendi N
U
n sekitar luka insisi
ka klien merubah
la nyeri klien 7.
2. Hal – hal yang memperbaiki
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai
dengan istirahat dan tarik nafas dalam.
B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri 7.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat.
C.Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar.
D.Severity
Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengg
E.Time
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada daerah abdomen sebelah kanan
bawah, muncul pada saat merubah posisi, klien mengatakan skala nyeri 7.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah alami
Klien mengatakan tidak ada penyekit kronik yang pernah dialami
B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan/tindakan sebelumnya
karena tidak pernah mengalami penyakit kronik
C. Pernah dirawat/dioperasi
D. Lama dirawat
Klien tidak memiliki riwayat rawat inap sebelumnya, dan saat dilakukan
pengkajian, klien mengatakan telah empat hari dirawat dirumah sakit Dr. Pirngadi
Medan.
E.Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
F.Imunisasi
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Klien mengatakan alm. Ibunya pernah menderita diabetes, dan ayahnyanya tidak
memiliki riwayat penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga atau saudara kandungnya yang
menderita penyakit diabetes, atau penyakit yang sama seperti yang dialami klien
saat ini.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan alm. Ibunyanya pernah menderita diabetes, tetapi tidak ada
anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami alm.
Ibunyanya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak empat tahun yang lalu.
F. Penyebab meninggal
Disebabkan karena penyakit diabetes yang dideritanya.
VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
B.Konsep diri - Gambaran diri
Klien mengatakan ia yakin penyakit yang dialaminya akan sembuh secara total.
- Ideal diri
Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh
- Harga diri
Klien mengatakan ia menerima keadaanya yang sekarang.
- Peran diri
Klien bekerja sebagai nelayan untuk membantu keuangan keluarganya.
- Identitas
klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien bekerja sebagai nelayan.
C.Keadaan emosi
Saat dilakukan pengkajian, keadaan emosi klien stabil.
D.Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah orang tua (ayah), dan ketiga saudara
kandungnya.
2. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya.
3. Hubungan dengan orang lain:
Klien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan sekitarnya. klien
tidak ada masalah dengan tetangganya dan klien yang berada dalam ruangan
tempat ia dirawat
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain disekitar rumah, tetapi di ruangan tempat ia dirawat klien tidak dapat
berkomunikasi dengan baik karena masih dalam kondisi lemah.
E.Spiritual
2. Kegiatan ibadah : Sholat, tetapi selama dirawat di rumah sakit klien
tidak pernah beribadah (sholat).
VII.PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan umum
Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien lemah dan sangat terlihat
klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ; nyeri diabdomen bagian kanan
bawah.
B.Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 38 C
- Tekanan darah : 120/90
- Nadi : 80 x/i
- Pernafasan : 28 x/i
- Skala nyeri : 7
- TB : 165 cm
- BB : 60 kg
C.Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
• Bentuk : Bulat
• Ubun-ubun : Keras dan tertutup
• Kulit kepala : Tidak dijumpai kelainan pada kulit kepala
Rambut
• Penyebaran dan keadaan
• Rambut : Merata di seluruh kepala, rambut lebat dan terlihat kotor.
• Bau : Berbau keringat
• Warna rambut : Rambut klien berwarna hitam
Wajah
• Warna kulit : Wajah terlihat pucat
Mata
• Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap, dan simetris antara kiri dan kanan
• Palpebra : Ptosis (-), edema (-), tidak dijumpai tanda radang
• Konjungtiva dan sclera :Konjungtiva tidak anemis, edema (-), sclera terliha kemerahan
• Pupil :Ukuran pupil 3mm, reflek cahaya (+),
isokor antara kanan dan kiri
• Kornea dan iris :Edema (+), tidak dijumpai pengapuran katarak
• Visus :Klien dapat membaca pada jarak 5
meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter
• Tekanan bola mata :Tidak dilakukan pemeriksaan pada tekanan bola mata.
Hidung
• Tulang hidung dan posisi septum nasi :Simetris di medialis
• Lubang hidung :Tidak ada secret dan tidak di jumpai tanda randang
• Cuping hidung :Tidak dijumpai pernafasan cuping hidung
Telinga
• Bentuk telinga :Simetris kiri dan kanan
• Ukuran telinga :Normal
• Lubang telinga :Tidak dijumpai tanda radang
• Ketajaman pendengaran :Baik, klien tidak mengalami penurunan ketajaman pendengaran
Mulut dan faring
• Keadaan bibir :Terdapat luka jahitan pada bibir atas, mukosa bibir kering,
• Keadaan lidah :Makroglosia (-), glosoptosis (-), klien mengeluhkan tidak bisa menjulurkan lidah karena terasa sakit pada saat membuka
mulut
• Orofaring :Tidak ada tanda radang
Leher
• Posisi trachea :Terdapat pada medial leher
• Thyroid :Tidak dijumpai pembesaran kelenjar
thyroid
• Suara : Normal dan jelas
• Kelenjar limfe :Tidak ada kelainan pada kelenjar limfe
• Vena jugularis :Tidak ada distensi pada vena jugulari
• Denyut nadi karotis :Teraba jelas, iramanya teratursaan
Pemeriksaan integument
• Kebersihan :Saat dilakukan pengkajian kulit
klien terlihat agak sedikit kotor karena selama dirawat di rumah sakit klien tidak
pernah mandi atau melakukan perawatan diri
• Kehangatan :Normal
• Warna :Kecoklatan
• Turgor :Normal, kembali < 2 detik
• Kelembaban :Kulit terasa kering
• Kelainan pada kulit :Tidak dijumpai kelainan pada kulit klien
Pemeriksaan payudara dan ketiak
• Ukuran dan b\entuk :Simetris
• Warna payudara dan areola :Areola berwarna hitam
• Kondisi payudara dan putting :Normal, tidak dijumpai kelainan
• Produksi asi :Tidak ada
• Aksila dan Clavicula :Tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
• Pernafasan :22 x/menit, regular (teratur)
• Tanda kesulitan bernafas :Tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
• Palpasi getaran suara :Fremitus taktil simetris kiri dan kanan
• Perkusi :Pada saat dilakukan pengkajian
terdengar resonan
• Auskultasi :Suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas dan tidak terdapat suara tambahan
Pemeriksaan jantung
• Inspeksi :Tidak dijumpai ictus cordis
• Perkusi :Batas jantung intercostal 5,
kardiomegali (-)
• Auskultasi :Suara jantung I dan II terdengar jelas dengan frekwensi 88 x/menit dan regular (teratur)
Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi :Simetris, ada luka insisi di abdomen
bagian kanan bawah
• Auskultasi :Peristaltik usus 6 x/menit, tidak ada suara tambahan
• Palpasi :Tidak dilakukan palpasi karena klien
masih merasakan sangat nyeri
• Perkusi :Tidak dilakukan perkusi karena
klien sangat nyeri
Pemeriksaan pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar
• Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan
• Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan neurilogi (nervus cranialis)
• N I : Fungsi indera penciuman baik
• N II : Fungsi indera penglihatan baik
• N III, IV, VI : Baik
• N V : Baik
• N VII : Persepsi pengecapan baik
• N VIII : Keseimbangan klien baik
• N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik
• N XI : Baik
• N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik
Fungsi motorik
• Klien mampu berjalan dengan bantuan keluarga
Fungsi sensorik
• Klien mampu mengidentifikasi sentuhan kapas, tajam-tumpul, panas-dingin.
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 2 kali sehari
- Nafsu/selera makan : 3 sendok dan sangat sedikit sekali
- Nyeri ulu hati : Sangat nyeri
- Alergi : Tidak ada alergi
- Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah
Waktu pemberian makan
Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan
Jumlah dan jenis makan
Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan
yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk
makanan selingan
Waktu pemberian cairan/minum
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan
mengunyah
II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : Bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Bersih
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Klien tidak mandi dikarenakan post operasi,prinsipnya harus kering. Klien makan
dibantu oleh keluarga dengan memakan bubur secara perlahan dikarena abdomen
klien masih merasakan nyeri, eliminasi klien kurang baik karena post operasi jadi
ada percampuran darah, kemudian ganti pakaian dibantu oleh keluarga.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Klien tidak melakukan ibadah sewaktu dirawat dirumah sakit.
Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakter feses : Lembek
- Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : 3 juni 2014, pagi hari
- Diare : Tidak ada
- Penggunaan laksatif : Tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : 3 kali sehari
- Karakter urine : Kuning kemerahan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak ada
ANALISA DATA
NO DATA Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS:
Klien mengatakan nyeri pada
jahitan operasinya,seperti ditusuk
tusuk dan skala nyeri 7.
P : kilen mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak (alih
baring) dan berkurang bila tidur,
dan istirahat
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di area luka
operasinya tidak menyebar
kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul saat bergerak
DO:
Pasien tampak menahan nyeri
Terdapat luka jahitan di abdomen
Klien tampak melindungi daerah
jahitan
Pasien tampak pucat dan
tidak rileks
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 38⁰C
Post Appendictomy
Luka insisi
Kerusakan jaringan
kulit
Kerusakan Saraf
Neuromuskuler
Nyeri
Gangguan
aman dan
nyaman ;
Masalah Keperawatan
1.Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp
apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan
diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat
dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C
(NANDA, 2012).
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang atau terkontrol
- Skala nyeri 3
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri
- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Lakukan pengkajian secara
komprehensif tentang nyeri
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor
presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal
dari ketidaknyamanan
(misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan
untuk berkomunikasi secara
efektif.
1. Mempengaruhi pilihan /
pengawasan keefektifan
intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat
mempengaruhi persepsi /
3. Kaji efek pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup
4. Ajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik (relaksasi
progresif, latihan napas dalam,
imajinasi, sentuhan terapeutik.)
5. Kontrol faktor - faktor
lingkungan yang yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
(ruangan, suhu, cahaya, dan
suara)
Kolaborasi
Penggunaan kontrol analgetik, jika
perlu.
3. Mengetahui sejauh mana
pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup pasien.
4. Memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan
kontrol dan meningkatkan
harga diri dan kemampuan
koping
5. Memberikan ketenangan kepada
pasien sehingga nyeri tidak
bertambah
Analgetik dapat mengurangi
pengikatan mediator kimiawi nyeri
pada reseptor nyeri sehingga dapat
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari / Tanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
selasa /
03 Juni
2014
- Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah
meringis) terutama ketidakmampuan
untuk berkomunikasi secara efektif.
- Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
S: Klien mengatakan
merasakan nyeri
O: Klien tampak
meringis menahan
nyeri, klien tampak
tidak rileks, tampak
sulit untuk
bergerak, skala
nyeri 7
Tanda-tanda vital :
TD :110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36⁰C
A: Masalah nyeri
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Rabu / 04
Juni 2014
- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : relaksasi progresif,
latihan napas dalam
S: Klien mengatakan
nyeri masih terasa
- Memberikan analgetik jahitan O: Klien sudah
mampu miring
kanan dan kiri
secara perlahan-
lahan, klien masih
memegang bagian
abdomen, skala
nyeri 6
Tanda-tanda vital :
TD :120/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36⁰C
A: Masalah belum
teratasi
- Ajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik seperti relaksasi progresif,
latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan
terapeutik
- Kontrol faktor - faktor lingkungan
yang yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan seperti
ruangan, suhu, cahaya, dan suara
- Memberikan analgetik
S: Klien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang, muncul
secara tiba-tiba jika
melakukan gerakan
yang berlebihan
O: Klien tampak
rileks, skala nyeri
4-5, klien tampak
sudah bisa duduk
di tempat tidur
Tanda-tanda vital :
TD :120/70 mmHg
RR : 22 x/menit
T : 36,2⁰C
A: Masalah sebagian
teratasi
P: Intervensi
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. DX Hati/Tanggal Pukul (wib) Tindakankeperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Selasa, 03
Juni 2014
15.00
15.55
16.20
1.Melakukan pengkajian
secara komprehensif
tentang nyeri meliputi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Mengobservasi respon
nonverbal dari
ketidaknyamanan
(misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan
untuk berkomunikasi
secara efektif
3. Kaji efek pengalaman
nyeri terhadap kualitas
hidup
S: Klien mengatakan
merasakan nyeri
O: Klien tampak
meringis menahan
nyeri, klien
tampak tidak
rileks, tampak sulit
untuk bergerak,
skala nyeri 7
Tanda-tanda vital :
TD :110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36⁰C
A: Masalah nyeri
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
2014
11.40
teknik nonanalgetik :
relaksasi progresif, latihan
napas dalam
2.Memberikan analgetik
nyeri masih terasa
di bagian luka
jahitan
O: Klien sudah
mampu miring
kanan dan kiri
secara perlahan-
lahan, klien masih
memegang bagian
abdomen, skala
nyeri 6
Tanda-tanda vital :
TD :120/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36⁰C
A: Masalah belum
teratasi
1. Ajarkan menggunakan
teknik nonanalgetik
seperti relaksasi progresif,
latihan napas dalam,
imajinasi, sentuhan
terapeutik
2. Kontrol faktor - faktor
lingkungan yang yang
dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan seperti
ruangan, suhu, cahaya,
S: Klien mengatakan
nyeri sedikit
O: Klien tampak
rileks, skala nyeri
4-5, klien tampak
sudah bisa duduk
12.20
dan suara
3. Memberikan analgetik
Tanda-tanda vital :
TD :120/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,2⁰C
A: Masalah sebagian
teratasi
P:Intervensi
