BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Nyeri
Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (NANDA, 2007).
Menurut McCaffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secra sensori maupun emosional yang berhungunan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktifitas sehari-hari, psikis (Asmadi, 2008).
Suatu konsep / nilai yang berkaitan dengan nyeri :
• Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh
individu yang mengalami nyeri itu sendiri.
• Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar
merasakan nyeri
• Nyeri mencakup dimensi psikis, emosional, kognitif, sosiokultural dan
spiritual.
• Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat
aktual maupun potensial.
2.1.1 Etiologi
sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.
Nyeri yang disebabkan oleh faktor fiski berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.
2.1.2 Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.
a. Nyeri berdasarkan tempatnya:
1) Pheripeal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa.
2) Deep pain, yaitu nyeri yang tersa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral. 3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena
penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena pemasangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus. b. Nyeri berdasarkan sifatnya:
1) Incedental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul akan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.
1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah 2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi 3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :
1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas.
2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik Tujuan Memperingatkan klien
terhadap adanya cedera / masalah
Memberikan alasan pada klien untuk mencari
Respon otonom Frekuensi jantung meningkat
Tidak terdapat respon otonom
Vital sign dalam batas
normal
Keputusasaan Mudah tersinggung Menarik diri
Contoh Nyeri bedah, trauma Nyeri kanker, arthritis, euralgia terminal
2.1.3 Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangasangan nyeri, di antaranya (Barbara C. Long, 1989):
1. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Menurut teori ini, rangasangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori Pola (Pattern Theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar gangglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon dari reaksi sel T.
3. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
4. Teori Transmisi dan Inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-implus saraf, sehingga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmiter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut- serabut besar yang meblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.
2.1.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Menurur Sigit (2010), terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadapa nyeri, diantaranya :
• Usia
Usia merupakan variabel yang paling penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu.
• Jenis kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon terhadapa nyeri. Hanya beberapa budaya yang mengganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri.
• Kebudayaan
Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri.
• Makna nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhui pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
• Lokasi dan tingkat keparahan nyeri
• Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri.
• Ansietas (kecemasan)
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga akan menimbulkan ansietas.
• Keletihan
Keletihan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.
• Pengalaman sebelumnya
Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman tentang nyeri.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilaai, dan gaya hidup yang dilakukan klien. (Potter & Perry, 2005).
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut dalah :
a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang harus diperhatikan :
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi tidak ditemukan adanya cedera atau luka.
2.Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T)
• Faktor pencetus ( P : Provocate)
Mengakaji tentang penyebab atau stimulus- stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini juga dapat melakukan observai bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Menanyakan pada klien perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
• Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
• Lokasi (R: Region )
Untuk mengakji lokasi nyeri maka meminta klien untuk menunjukkan semua bagian / daerah dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).
• Keparahan (S: Severe)
•
Me danr dira Pengkajian ny yang paling umum y nyeri, angka 1-3 ada adalah nyeri hebat, an paling hebat (Potter &
Skala nyeri numerik (0-10) :
Skala nyeri analog visual (VAS) :
Skala nyeri wajah :
Durasi (T: Time)
enanyakan pada pasien untuk menentukan danrangkaiian nyeri. Menanyakan “Kapan dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasaka
nyeri dengan menggunakan skala numerik yaitu dengan menggunakan angka 0-10. An dalah nyeri ringan,angka 4-5 adalah nyeri seda , angka 9 adalah nyeri sangat hebat dan angka
r & Perry, 2006).
n awitan, durasi, an nyeri mulai kan?”.
2.2.2 Analisa Data
Pada kasus Tn. M dari hasil pengkajian didapatkan data subyektif yaitu pasien mengatakan nyeri perut dibagian kanan bawah atau bagian yang habis dioperasi, nyeri perih dan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri yang dirasakan hilang timbul. Sedangkan data objektif yaitu pasien tampak lemah dan meringis kesakitan, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 28 x/menit, suhu 38 C, skala nyeri 7. Maka penulis melakukan analisa data sehingga dapat diangkut masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut. Berdasarkan hasil perumusan masalah tersebut, penulis menegakkan diagnose keperawatan utama nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pembedahan apendiktomi).
2.2.3 Rumusan Masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008).
Diagnosa
Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiri dan dapat mencukupi untuk mendiagnosisi nyeri akut. Faktor yang berhubungan mengindikasi bahwa seorang pasien dapat menderita Nyeri Akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi, dan sifat nyeri (NANDA, 2012).
Nyeri berhubungan dengan :
- Proses pembedahan
- Nyeri insisi
- Trauma jaringan
1. Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).
2.2.4 Perencanaan
Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami gangguan nyeri, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik masing-masing individu. Menurut Sigit (2010), beberapa tujuan umum pada pasien yang mengalami masalah nyeri :
• Mampu mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
• Melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman
• Mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki • Mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
• Dapat menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa
nyeri saat dirumah
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah nyeri. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan skala nyeri klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup.
Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Nadi dalam batas normal 3. Suhu dalam batas normal
4. Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks 5. Nyeri berkurang
6. Skala nyeri 3
8. Klien bisa tidur nyenyak (NANDA, 2012).
Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang atau terkontrol
- Skala nyeri 3
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri
- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
Mandiri
1.Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam,
1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri
3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.
imajinasi, sentuhan terapeutik.)
5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)
Kolaborasi
Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.
harga diri dan kemampuan koping
5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah
Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di rumah sakit untuk mengambil kasus sehubungan dengan penyususnan tugas akhir, pada tanggal 03 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.M. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7. Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitu diabdomen seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah posisi, muka klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7. Klien mengatakan nyeri dialami disebabkan oleh post op appendicsitis. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai dengan istirahat dan tarik nafas dalam. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri 7. Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat. Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar. Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengganggu.
Secara umum klien tampak lemas, tidak bersemangat dan sangat terlihat klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ;nyeri diabdoomen dibagian kanan bawah,. Saat dikaji tanda-tanda vital, suhu tubuh klien 380C, Tekanan Darah: 120/90 mmhg, HR: 85 kali/menit dan pernapasan klien 28 kali/menit. Pada saat dikaji skala nyeri 7 karena klien tampak memegang abdomen dibagian kanan bawah dan tampak kesakitan. Diperkirakan tinggi badan klien 165 cm dengan berat badan 60 kg. Pada pemeriksaan abdomen, saat diinspeksi bentuk simetris, ada luka insisi diabdomen bagian kanan bawah. Peristaltik usus 6 kali / menit, tidak ada suara tambahan. Palpasi tidak dilakukan karena klien masih merasakan sangat nyeri dibagian abdomen yang dioperasi, tidak dilakukan perkusi karena klien sangat nyeri. Pada pemeriksaan kelamin dan diaderah sekitarnya tidak dilkukan. Pada pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas tidak dikukan pemeriksaan.
2.3.2 Analisa Data
ANALISA DATA
NO DATA Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS:
Klien mengatakan nyeri pada jahitan operasinya,seperti ditusuk tusuk dan skala nyeri 7.
P : kilen mengatakan nyeri bertambah jika bergerak (alih baring) dan berkurang bila tidur, dan istirahat
2.3.3 Rumusan Masalah
Dari analisa data yang dilakukan ditemukan satu masalah keperawatan menurut NANDA yaitu: Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiri dan dapat mencukupi untuk mendiagnosisi nyeri akut. Faktor yang berhubungan mengindikasi bahwa seorang pasien dapat menderita Nyeri Akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi, dan sifat nyeri (NANDA, 2012).
1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).
2.3.4 Perencanaan Keperawatan
Rencana keperawatan adalah tahap bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien (Doenges, 2000).
PERENCANAAN KEPERAWATAN No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang atau terkontrol
- Skala nyeri 3
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri
- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam,
1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri
3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.
imajinasi, sentuhan terapeutik.)
5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)
Kolaborasi
Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.
harga diri dan kemampuan koping
5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari / Tanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP) selasa /
03 Juni 2014
- Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
- Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam
- Memberikan analgetik jahitan
- Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik
- Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan, suhu, cahaya, dan suara
RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C
A: Masalah sebagian teratasi
