Lampiran
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 1. Pengkajian
I. BIODATA
Nama : Tn.H
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 34 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Supir Bus Antar Kota
Alamat : Jl. Bajak IV, kec. Harjosari II, Kel. Medan Amplas
Golongan Darah : O
II. KELUHAN UTAMA
Tn.H mengatakan merasa keletihan karena bekerja dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, Tn.H juga mengatakan merasa nyeri dibagian pinggangnya, dan kepala Tn.H terasa pusing.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Tn.H mengatakan keletihan yang dialaminya dikarenakan bekerja dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, dan dia mempunyai anak yang rewel dirumah. Dan dia merasa nyeri dibagian pinggangnya dan Tn.H menganggap ini terjadi karena keletihan selama bekerja. Tn.H mengatakan dia tidur kurang lebih 2 jam selama dirumahnya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Adanya rempah-rempah yang direbus istrinya, serta istrinya sering mengkusuknya.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Tn.H mengatakan merasa keletihan, dan kepalanya terasa pusing. 2. Bagaimana dilihat :
Tn.H terlihat keletihan, dan ada lingkaran hitam dibawah matanya. C. Severity
Akibat keletihan yang dialami Tn.H sebagian aktivitas Tn.H menjadi terganggu seperti bersosialisasi dengan tetangganya menjadi berkurang.
D. Time
Tn.H mengatakan keletihan yang dirasakannya terasa setelah dia pulang bekerja.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Tn.H mengatakan kira-kira 2 tahun lalu ada benjolan dibagian kepalanya, dan Tn.H mengatakan tidak tahu penyebab adanya benjolan dikepalanya. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Dokter sempat menyarankan Tn.H untuk melakukan operasi, tetapi Tn.H menoak, dan memilih berobat tradisional di daerah ruamahnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tn.H mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit daerah Tanjung Murawa karena kecelakaan.
D. Lama dirawat
Tn.H dirawat kurang lebih satu hari satu malam. E. Alergi
Tn.H mengatakan tidak mempunyai alergi apapun. F. Imunisasi
Tn.H tidak ingat betul tentang status imunisasinya, Tn.H hanya mengingat dia pernah dapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua laki-laki dari Tn.H menderita penyakit gondok. B. Saudara kandung
Tn.H meruapakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-). Riwayat Kecelakaan berat (-).
C. Penyakit keturunan yang ada
Tn. H mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota keluarga yang meninggal
Saudara perempuan. E. Penyebab meninggal.
Penyakit tidak jelas.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn.H mengatakan bahwa keletihan yang dialaminya dikarenakan pekerjaannya, rasa nyeri di pinggangnya dikarenakan masuk angin dan keletihan. Tn.H yakin keletihannya akan hilang setelah minum air rempah-rempah yang direbus istrinya. Oleh sebab itu Tn.H bisa menerima keadaannya.
B. Konsep Diri:
e. Gambaran diri : Tn. H dapat menerima gambaran dirinya
f. Ideal diri : Tn.H berharap dapat istirahat dan tidur dengan baik dan nyeri yang dirasakannya bisa hilang
g. Harga diri : Tidak ada gangguan harga diri yang berat
h. Peran diri : keletihan, serta nyeri yang dialami Tn.H tidak merubah perannya sebagai suami
i. Identitas : Tn.H sebagai suami dan ayah untuk anaknya. C. Keadaan emosi : Keadaan emosi Tn.H stabil.Tn.H mampu
D. Hubungan sosial
j. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi Tn.H adalah keluarga, istri dan anaknya.
k. Hubungan dengan keluarga: Hubungan Tn.H dengan keluarganya berjalan dengan baik dan harmonis.
l. Hubungan dengan orang lain: Hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan dengan baik. Ini dibuktikan dengan keakuran keluarga Tn.H dengan tetangga-tetangganya.
m. Hambatan berhubungan dengan orang lain: Karena tuntutan pekerjaannya, keletihan dan nyeri yang dialaminya setelah pulang bekerja menghambat aktivitas yang mungkin bisa dilakukannya.
E. Spritual
n. Nilai dan keyakinan : Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai o. Kegiatan ibadah : Keletihan dan nyeri yang dialaminya tidak
menghambat rutinitas ibadahnya, seperti shalat, mengaji Al-qur’an, dll. VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran Tn.H komposmentis namun Tn.H terlihat keletihan.. B. Tanda-tanda vital p. Suhu tubuh : 370 C q. Tekanan darah : 140/90 mmHg r. Nadi : 80 x/menit s. Pernafasan : 20 x/menit t. Skala nyeri : 3 u. TB : 165 cm v. BB : 75 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepela dan rambut
w. Bentuk : Simetris
x. Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan y. Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketompe maupun kotoran
Rambut
z. Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala.
aa. Bau : Tidak ada bau tidak sedap
bb. Warna kulit : Putih Kecoklatan Wajah
cc. Warna kulit : Kecoklatan
dd. Struktur Wajah : Bentuk wajah oval, simetris Mata
ee. Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
ff. Palpebra : Tidak dikaji
gg. Konjungtiva dan sklera : warna merah, skelera tidak ikterik
hh. Pupil : reflek terhadap cahaya normal
ii. Cornea dan iris : cornea bening
jj. Visus : tidak dikaji
kk. Tekanan bola mata : tidak dikaji Hidung
ll. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan
mm. Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip. nn. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga
oo. Bentuk telinga : bentuk daun telinga normal, simetris
pp. Ukuran telinga : Normal
qq. Lubang telinga : Tidak ada serumen maupun cairan rr. Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji
Mulut dan faring
ss. Keadaan bibir : lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis
uu. Keadaan lidah : bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik
vv. Orofaring : Ovula simetris
Leher
ww. Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan
xx. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid yy. Suara : suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi zz. Kelenjar limpe : tidak dikaji
aaa. Vena jugularis : teraba, kuat, teratur bbb. Denyut nadi karotis : teraba, kuat, teratur Pemeriksaan intengumen
ccc. Kebersihan : bersih
ddd. Kehangatan : hangat, suhu permukaan kulit 36, 90 C eee. Warna : Kecoklatan
fff. Turgor : Kembali <3 detik
ggg. Kelembaban : Lembab, tidak ada tanda kulit kering hhh. Kelainan pada kulit : Tidak ada
Pemeriksaan payudara dan ketiak
iii. Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji jjj. Warna payudara dan areola : tidak dikaji kkk. Kondisi payudara dan puting : tidak dikaji
lll. Produksi ASI : tidak dikaji
mmm. Aksila dan clavicula : tidak dikaji Pemeriksaan thoraks/dada
nnn. Inspeksi thoraks : normal
ooo. Pernafasan (frekuensi, irama) : RR : 20 x/menit, irama normal ppp. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada gangguan Pemeriksaan paru
qqq. Palpasi getaran suara : Tidak dikaji
rrr. Perkusi : tidak dikaji
Pemeriksaan jantug
ttt. Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung. uuu. Palpasi : Tidak ada pulpasi
vvv. Perkusi : Tidak dikaji
www. Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub Pemeriksaan abdomen
xxx. Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk simetris, cekung. Tidak ada pembengkakan di abdoment.
yyy. Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal.
zzz. Perkusi (suara abdomen) : Tidak dikaji
aaaa. Auskultasi : Tidak dikaji
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Kesimetrisan otot : Ekstremtias atas : simetris kiri dan kanan Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan Pemeriksaan edema : tidak ada edema
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) : Tingkat kesadaran : Composmentis
N I : Normosmia, fumgsi penciuman tidak ada kelainan N II : Tes ketajaman penglihatan normal
N III, IV, VI : Pupil isokor Ø 4 mm, pergerakan bola mata normal
N V : Sensori wajah dan pergerakan rahang saat mengunyah normal
N VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris N VIII : Ketajaman pendengaran baik
N IX, X : Kemampuan menelan baik Fungsi motoris : Tidak ada kelainan
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : Tidak dikaji.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) : Tidak dikaji.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
bbbb. Frekuensi makan/hari : 3 x/hari cccc. Nafsu/selera makan : Baik dddd. Nyeri ulu hati : Tidak ada
eeee. Alergi : tidak ada riwayat alergi
ffff. Mual dan muntah : Tn.H pernah mengalami mual
muntah 2 bulan yang lalu.
gggg. Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Tidak ada
hhhh. Jumlah dan jenis makan : 1,5-2 piring/1 kali makan, menu biasa
iiii. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, menguyah) : Tidak ada
II. Pearwatan diri/personal hygiene
jjjj. Kebersihan tubuh : Tn.H mandi 2 kali/hari, siang dengan sore hari, rambut Tn.H tampak acak-acakan.
kkkk. Kebersihan gigi dan mulut : Tn. H sikat gigi 2 x/hari, gigi dan mulut tampak bersih
llll. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki Tn.H tampak kotor dan panjang.
III. Pola kegiatan/Aktivitas
mmmm. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagahagian, atau total.
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
Ganti pakaian
nnnn. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit.
Untuk aktivitas ibadah Tn.H tidak mengalami kesulitan. Tn.H menjalankan ibadahnya seperti biasanya.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
oooo. Pola BAB : 2 kali sehari
pppp. Karakter feses : Berwarna kuning, konsistensi semi padat qqqq. Riwayat perdarahan : Tidak pernah
rrrr. BAB terakhir : 1 hari sebelum tanggal pengkajian
ssss. Diare : tidak ada
tttt. Penggunaan laktasif : tidak ada 2. BAK
uuuu. Pola BAK : 5 kali sehari
vvvv. Karakte urine : Kuning, kadang-kadang putih jernih, cair dan berbau khas
wwww. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tn.H pernah
merasakan nyeri saat BAK
xxxx. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada yyyy. Penggunaan diuretik : tidak ada
PELAKSANAAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi 1. Selasa/ 19 Mei 2015 10.00 wib 10.20 wib 1. Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur klien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur. Gangguan tidur klien
termasuk dalam
masalah deprivasi tidur yaitu tidak bisa tidur. Menanyakan kepada
klien tentang
kenyamanan klien saat tidur. Menanyakan klien tentang penyebab kurang tidur klien. 2. Mendiskusikan
bersama klien dan keluarga tentang cara memodifikasi
lingkungan rumah
untuk mempertahankan aktivitas harian dan minimalkan keletihan.
S: Klien mengatakan letih dikarenakan dia bekerja malam sebagai supir bus antar kota selama 10 jam dan tidur kurang lebih 2 jam. O: Klien tampak letih, Konjungtiva merah, ada lingkaran hitam disekitar mata.
TD: 140/90 mmHg
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1. Berikan tempat tidur
dan bantal nyaman dan bersih.
2. Anjurkan klien untuk mandi air hangat. 3. Anjurkan klien untuk
makan yang cukup sebelum tidur
4. Anjurkan klien
minum susu sebelum tidur. No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi 2. Selasa/ 19 Mei 2015 10.30 wib 10.45 ib 10.55 ib 3. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas nyeri, dan skala.
Menanyakan lokasi nyeri yang dirasakan
S: Klien mengatakan nyeri dibagian pinggangnya. O: Skala nyeri: 3. TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit,
No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
2. Rabu/20 10.35 4. Menganjurkan istirahat S: Klien mengatakan nyeri oleh klien. Menanyakan
skala nyeri yang dirasakan klien dengan menunjukkan media angka 0-10 untuk menentukan skala nyeri. 4. Memantau tanda-tanda vital.
5. Menjelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya. HR: 75 x/menit, T: 37o C. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. 1. Anjurkan istirahat selama fase akut. 2. Anjurkan dan ajarkan
teknik relaksasi. 3. Beri situasi lingkungan yang kondusif. No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi 1. Rabu/20 Mei 2015 10.00 wib 10.20 wib 10.25 wib 10.30 wib 1. Menganjurkan untuk melakukan mandi air hangat sebelum tidur. 2. Menganjurkan makan
yang cukup satu jam sebelum tidur.
3. Menganjurkan
memberi susu hangat sebelum tidur.
S: Klien mengatakan istirahat dan tidurnya sudah mulai terpenuhi. O: Klien tampak lebih segar dari sebelumnya. TD: 120/80 mmHg. A: Masalah teratasi sebagian No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Anjurkan dan ajarkan
masase pada daerah belakang.
2. Berikan pengetahuan kesehatan tentang
jadwal tidur
mengurngi sters, cemas, dan latihan relaksasi.
Mei 2015 wib
10.40 wib
10.45 wib
selama fase akut
5. Menganjurkan teknik distruksi: membaca Al-Quran jika nyeri dirasakan.
6. Menganjurkan teknik relaksasi: konpres air hangat di bagian pinggang yang nyeri.
yang dirasakan berkurang. O: Klien tampak lebih segar. Skala nyeri: 2 TD: 120/80 mmHg. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan 1. Periksa tanda-tanda vital. 2. Ajarkan teknik distraksi. 3. Ajarkan teknik relaksasi. No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi 1. Kamis/ 21 Mei 2015 10.00 wib 10.05 wib 10.20 wib 1. Menganjurkan agar bunyi telepon dan alarm dikecilkan. 2. Melakukan masase
pada daerah belakang, tutup jendela/pintu jika perlu.
3. Memberikan
pengetahuan kesehatan tentang jadwal tidur mengurangi stres, cemas, dan latihan relaksasi.
S: Klien mengatakan istirahat dan tidurnya sudah membaik, Klien mengatakan melakukan semua yang telah diajarkan perawat kepadanya.
O: Klien tampak segar. TD: 120/80 mmHg. HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit.
Lingkaran hitam disekitar mata mulai hilang.
A: Masalah teratasi
oleh klien dan keluarga. 2. Kamis/ 21 Mei 2015 10.30 wib 10.45 wib 10.55 wib 1. Mengkaji tanda-tanda vital. 2. Mengajarkan teknik distruksi: mendengarkan musik jika nyeri terasa, bercengkrama dengan keluarga jika nyeri terasa.
3. Mengajarkan teknik relaksasi: melakukan masase pada daerah pinggang yang sakit.
S: Klien mengatakan nyeri sudah jarang dirasakan. Klien mengatakan akan melakukan teknik-teknik yang diajarkan perawat
untuk menghilangkan
nyeri.
O: klien tampak segar TD: 120/80 mmHg HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit Skala nyeri: 0 A: Masalah teratasi P: Intervensi dilanjutkan klien dan keluarga.
