Asuhan Keperawatan Pada Ny.D dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman : Nyeri pada Pasien
Post Operasi Fraktur Tibia 1/3 Proximal dextra di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Christi Agustina 142500051
PROGRAM STUDI DIII KEPERAATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.D dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman:
Nyeri pada Pasien Post Operasi Fraktur Tibia 1/3 Proximal Dextra di RSUD. Dr.
Pringadi Medan”, yang merupakan salah satus syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar besarnya kepada : 1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat selakuWakil Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum L Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Ibu Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Bapak Ikhsanuddin Ahmad Harahap, S.Kp, MNS selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan member masukan dalam KaryaTulis Ilmiah ini.
8. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII KeperawatanUniversitas Sumatera Utara yang telah banyak mendidik penulis selama proses perkuliahan dan Staff non akademik yang telah banyak membantu penulis di bidang administrasi.
9. Kedua orangtua penulis Bapak Nomensen Munte dan Ibu Siti Mariani tambunan yang telah membesarkan serta mendidik penulis sehingga mampu menyelesaikan perkuliahan, serta kakak-kakak saya Nofriyanti Marlinang, Rina Mawarni, dan abang saya Freddy Munthe yang selalu mendukung, mendoakan, dan memberi motivasi kepada penulis.
10. Roby Satria, sahabat yang siap menemani, menghibur, dan menolong di kala senang dan susah dan sahabat-sahabat penulis Maria Gultom, Erica Ginting, Martina Sihombing, Dessi Sitanggang, Yuke Sitorus, Ledy nainggolan, Ismaul Husna, Jesica Gultom dan juga teman-teman DIII Keperawatan USU stambuk 2014 khususnya Komunitas CBD: Bulan, Lia, Ayu, Desi Sinaga, Anna, Novi, Amin dan teman kelompok Eliora, lab A4,serta teman satu bimbingan KTI : Desi Sinaga, Tina Harahap, Dede Atika yang selalu memberikan dukungan pada saat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.
Medan, Juli 2017 Penulis
Christi Agustina
DAFTAR ISI Halaman Pernyataan Orisinalitas
Lembar Pengesahan ... i
Kata pengantar... ii
Daftar isi... iv
Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang. ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 3
Bab II Pengelolaan Kasus A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman Nyeri ... 4
1. Pengkajian ... 11
2. Analisa Data ... 14
3. Rumusan Masalah ... 16
4. Perencanaan ... 17
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 18
1. Pengkajian ... 18
2. Analisa Data ... 31
3. Masalah Keperawatan ... 35
4. Diagnosa Keperawatan ... 35
5. Perencanaan ... 36
6. Implementasi dan Evaluasi... 41
Bab III Penutupan A. Kesimpulan ... 46
B. Saran ... 46
Daftar Pustaka ... 48 Lampiran
-
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja merupakan suatu keadaan yang tidak diinginkan yang terjadi pada semua usia dan secara mendadak. Angka kecelakaan lalu lintas di Sumatera Utara sepanjang tahun 2013 mencapai 4.954 orang. Jumlah korban meninggal 1.931 orang, luka berat 2.792 orang, dan luka ringan sejumlah 6.763 orang (Polda Sumut, 2013).
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKERDAS) oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Depkes RI tahun 2013, angka kejadian cedera mengalami peningkatan dibandingkan pada hasil tahun 2007. Di Indonesia terjadi kasus fraktur yang disebabkan oleh cedera antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas dan trauma benda tajam atau tumpul. Kecendrungan prevalensi cedera menunjukkan kenaikan dari 7,5% (RKD 2007) menjadi 8,2% (RKD 2013). Dari 45.987 peristiwa terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak 1.775 orang (58%) mengalami penurunan menjadi 40,9%. Dari 20.829 kasus kecelakaan lalu lintas yang mengalami fraktur sebanyak 1.770 orang (25,9%) meningkat menjadi 47,7%. Dari 14.125 trauma benda tajam atau tumpul yang mengalami fraktur sebanyak 236 orang (20,6%) mengalami penurunan menjadi 7,3%.
Fraktur merupakan istilah dari hilangnya kontinuitas tulang, baik tulang rawan yang bersifat total maupun sebagian yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Helmi, 2012). Menurut Rosdahl (2014), fraktur terjadi ketika tekanan yang diberikan pada tulang lebih besar dari yang dapat ditahan oleh tulang. Salah satu dari dua tulang yang menyusun batang kaki ialah tibia (Dwisang, 2014). Menurut Muttaqin (2012), fraktur tibia adalah terputusnya hubungan tulang tibia yang disebabkan oleh cedera dari trauma langsung yang mengenai kaki. Patah tulang tertutup atau terbuka akan mengenai serabut syaraf yang akan menimbulkan rasa nyeri. Selain itu fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidayat, 2010).
Penanganan terhadap fraktur bisa dilakukan dengan pembedahan atau tanpa pembedahan, meliputi reduksi, imobilisasi, dan rehabilitasi. Pembedahan merupakan segala upaya tindakan pengobatan yang secara invasif dengan cara membuka bagian organ tubuh yang akan ditangani (Djamal, 2015). Immobilisasi adalah upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimum. Sedangkan Imobilisasi fraktur adalah fraktur yang telah direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna.
Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur (Arifianato, 2014).
Hampir semua pembedahan / operasi mengakibatkan rasa tidak nyaman;
nyeri. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di rumah sakit (Prasetyo, 2010).
Nyeri merupakan fenomena multidimensional sehingga sulit untuk didefenisikan. Nyeri merupakan pengalaman personal dan subjektif, dan tidak ada dua individu yang merasakan nyeri dalam pola yang identik. Nyeri biasanya dikaitkan dengan beberapa jenis kerusakan jaringan, yang merupakan tanda peringatan, namun pengalaman nyeri lebih dari itu. International Association for the Study of Pain (IASP) memberikan defenisi medis nyeri yang sudah diterima sebagai “pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan, aktual ataupun potensial, atau digambarkan sebagai kerusakan yang sama” (Black & Jane, 2014).
Berdasarkan latar belakang tersebut maka penulis menyusun Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.D dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman: Nyeri pada Pasien Post Operasi Fraktur Tibia 1/3 Proximal Dextra di RSUD. Dr. Pringadi Medan”.
B. Tujuan
I. Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien post operasi fraktur tibia 1/3 proximal dextra dengan masalah kebutuhan dasar rasa nyaman nyeri di RSUD. Dr.
Pringadi Medan.
II. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar rasa nyaman: nyeri.
b. Melakukan perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar rasa nyaman: nyeri.
c. Melakukan penyusunan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar rasa nyaman: nyeri.
d. Melakukan implementasi yang dilakukan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar rasa nyaman: nyeri.
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar rasa nyaman: nyeri.
C. Manfaat
I. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah dasar kenyamanan yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik mahasiswa keperawatan.
II. Bagi Praktik Keperawatan
Dapat sebagai bahan masukan kepada perawat untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar rasa nyaman; nyeri.
III. Bagi Kebutuhan Klien
Dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan klien khususnya kebutuhan dasar rasa nyaman nyeri.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
I. Konsep Dasar Rasa Nyaman: Nyeri 1. Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman
Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kehidupan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis,dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterprestasikan dan merasakan nyeri. Nyeri tidak dapat diukur secara objektif, seperti dengan menggunakan sinar-x atau pemeriksaan darah (Potter& Perry, 2006).
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu.
Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di rumah sakit (Prasetyo, 2010).
2. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien. Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.
Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita, yang akhirnya akan
mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain –lain (Asmadi, 2008).
McCaffery (dalam Prasetyo,2010) menyatakan nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri.
Defenisi ini menempatkan seseorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefenisikan nyeri. Defenisi diatas membantu perawat untuk lebih memahami nyeri yang dialami seorang pasien dan sebagai dasar didalam melakukan pengkajian keperawatan terhadap pasien yang mengalami nyeri, serta membangun suatu konsep / nilai yang berkaitan dengan nyeri:
Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh individu yang mengalaminyeri itu sendiri.
Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar merasakan nyeri walaupun mungkin anda tidak menemukan adanya kerusakan pada tubuhnya.
Nyeri mencakup dimensi psikis,emosional,kognitif,sosiokultural dan spiritual.
Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual maupun potensial.
3. Fisiologi Nyeri
Reseptor saraf untuk nyeri disebut dengan nosiseptor. Ujung saraf bebas ini bergelombang melalui seluruh jaringan tubuh kecuali otak. Nosiseptor merupakan beberapa bagian yang utama pada kulit dan otot. Nyeri terjadi ketika jaringan yang mengandung nosiseptor dicederai. Intensitas dan durasi stimulus menentukan sensasi. Stimulus yang intens dan berlangsung lama menghasilkan nyeri yang lebih hebat dibandingkan stimulasi yang singkat dan ringan.
Nosiseptor berespons terhadap beberapa jenis stimulus berbahaya yang berbeda: mekanik, kimia, atau termal. Beberapa nosiseptor hanya berespons terhadap satu jenis stimulus tunggal, sedangkan nosiseptor lain berespons terhadap ketiga jenis stimulus.
Persepsi nyeri pada bagian tubuh yang berbeda dipengaruhi oleh variasi sensitivitas ini terhadap jenis stimulus dan distribusi nosiseptor pada berbagai jaringan (Fauci, et al, 2008 dalam buku LeMone, 2016).
Trauma jaringan, inflamasi, dan iskemia cenderung mengeluarkan sejumlah biokimia. Biokimia ini memiliki beberapa efek. Zat kimia ini seperti bradikinin, histamin, serotonin, dan ion kalium merangsang nosiseptor secara langsung, dan menghasilkan nyeri. Zat kimia ini dan zat lainnya (seperti ATP dan prostaglandin) juga merangsang nosiseptor, meningkatkan respons nyeri dan menyebabkan stimulus yang normalnya tidak berbahaya (seperti sentuhan) diterima sebagai nyeri. Mediator kimia juga bekerja untuk memicu inflamasi, yang akhirnya menyebabkan pengeluaran zat kimia tambahan yang menstimulasi reseptor nyeri. Selanjutnya, yang disebut dengan nosiseptor silent (misalnya: reseptor sensori pada usus yang normalnya tidak merespons stimulus mekanik atau termal) dapat menjadi sensitif terhadap stimulus mekanik karena adanya mediator inflamasi sehingga menyebabkan nyeri yang parah dan melemahkan serta nyeri tekan (Fauci, et al, 2008 dalam buku LeMone, 2016).
4. Klasifikasi Nyeri
a. Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai suatu pengalaman sensori, persepsi dan emosional yang tidak nyaman yang berlangsung dari beberapa detik hingga enam bulan, yang disebabkan oleh kerusakan jaringan dari suatu penyakit seperti pada luka yang diakibatkan oleh kecelakaan, operasi, atau oleh karena prosedur terapeutik (Lewis, 1983). Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat
sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Brunner dan Suddarth, 2002).
b. Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya (Brunner dan Suddarth, 2002).
Perbedaan Antara Nyeri Akut dan Nyeri Kronis Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Tujuan Memperingatkan
klien terhadap adanya
cedera/masalah
Memberikan alasan pada klien untuk mencari informasi berkaitan dengan perawatan dirinya
Awitan Mendadak Terus
menerus/intermittent Durasi Intesitas Durasi singkat(dari
beberapa detik sampai 6 bulan) Ringan sampai
berat
Durasi lama(6 bulan /lebih)
Ringan sampai berat
Respon otonom Frekuensi jantung meningkat Volume sekuncup
meningkat Tekanan darah meningkat Dilatasi pupil meningkat Tegangan otot meningkat
Tidak terdapat respon otonom
Vital sign dalam batas normal
Motilitas gastrointestinal mnurun
Aliran saliva menurun
Respon psikoogis Ansietas Depresi Keputus asaan Mudah
tersinggung/marah Menarik diri
5. Penilaian Nyeri
Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010).
a. Skala Numerik
NRS (Numerical Rating Scale) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi teraupetik. Sebagai contoh: pada hari pertama post operasi klien menyatakan skala nyeri yang ia rasakan pada angka 8, kemudian hari kedua post operasi saat dilakukan pengkajian klien melaporkan adanya penurunan nyeri yang ia rasakan pada angka 4.
b. Skala Analog Visual
VAS (Visual Analog Scales) merupakan suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri yang ia rasakan. Skala Analog Visual merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (McGuire, 1984 dalam Prasetyo, 2010).
c. Skala Deskriptif Verbal
VDS (Verbal Desciptor Scale) merupakan salah satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala Deskriptif Verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri paling hebat. Perawat menunjukkan skala tersebut pada klien dan meminta untuk menunjukkan intesitas nyeri terbaru yang ia rasakan (Prasetyo,2010).
d. Skala oucher
Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat yang dinamakan “oucher”. Alat ini terdiri dari dua skala yang terpisah, sebuah skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak anak yang berusia lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi sebelah kanan yang digunakan pada anak – anak yang lebih kecil. Perlu diperhatikan dalam menggunakan skala nyeri, bahwa perawat tidak menggunakan skala nyeri tersebut untuk membandingkan satu klien dengan klien lainnya, walaupun skala tersebut untuk membandingkan satu klien dengan klien lainnya, walaupun skala tersebut bersifat objektif, akan tetapi tingkat keparahan nyeri terlalu subjektif untuk digunakan dalam perbandingan nyeri antar individu (Prasetyo, 2010).
e. Skala Wang dan Baker
Wong dan Baker (1988) juga mengembangkan skala wajah untuk mendiskripsikan nyeri pada anak anak skala tersebut terdiri dari 6 wajah profil kartun yang menggambarkan wajah tersenyum (bebas dari rasa nyaman nyeri) kemudian bertahap menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih dan wajah yang sangat
ketakutan (nyeri yang sangat). Anak-anak berusia tiga tahun dapat menggunakan skala tersebut (Prasetyo,2010).
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Nyeri IV. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul), menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, dan mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri (Prasetyo, 2010).
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan & Girton 1984 (dalam Prasetyo, 2010) mengidentifikasi komponen-komponen yaitu penentuan ada tidaknya nyeri, karakteristik nyeri, respon fisiologis, responperilaku, respon afektif, pengaruh nyeri terhadap kehidupan kita, persepsi klien tentang nyeri, dan mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri.
a. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata.
Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.
b. Karakteristik Nyeri (Metode PQRST) a) Faktor pencetus (P : Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera.
Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
b) Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah- pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain-lain, dimana tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c) Lokasi (R : Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasikan nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).
d) Keparahan (S : Severity)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
e) Durasi (T : Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan:
“Kapan nyeri mulai dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “Seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata lain yang semakna.
c. Respon Fisiologis
Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
d. Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalahmerubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.
e. Respon Afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan.
f. Pengaruh Nyeri terhadap Kehidupan Kita
Klien yang merasakan nyeri setiap hari pasti akan mengalami gangguan dalam kegitan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-
hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien.
g. Persepsi Klien tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitarnya.
h. Mekanisme Adaptasi Klien terhadap Nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan.
V. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Prasetyo, 2010). Data focus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Prasetyo, 2010).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan secara sistematis untuk menentukan masalah- masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapat data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak
klien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (Prasetyo, 2010).
Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, mual, perasaan malu.
b. Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik, misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik Data a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut; Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar atau tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan.
Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Prasetyo, 2010).
VI. Rumusan Masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah gangguan rasa nyaman; nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah gangguan rasa nyaman nyeri meliputi defisit perawatan diri : makan & minum. Sedangkan label diagnosis dengan masalah gangguan rasa nyaman nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Prasetyo, 2010).
Contoh diagnosa keperawatan NANDA untuk klien dengan gangguan nyeri :
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis.
2. Nyeri berhubungan dengan : - Cedera fisik/trauma
- Penurunan suplai darah ke jaringan - Proses melahirkan
3. Nyeri kronik berhubungan dengan : - Kontrol nyeri yang tidak adekuat
- Jaringan parut - Kanker maligna
4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan : - Nyeri muskuloskeletal
- Nyeri insisi
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.
VII. Perencanaan
Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien nyeri diharapkan berorientasi untuk memenuhi hal-hal berikut (Prasetyo, 2010) :
a) Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri.
b) Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.
c) Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki.
d) Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.
e) Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
1.PENGKAJIAN I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :JL. Bangau No.552 DeliSerdang
Tanggal Masuk RS : 2 Mei 2017 No. Register : 01.02.91.94 Ruangan / Kamar : Icu dewasa
Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2017 Tanggal Operasi : 2 Mei 2017
Diagnosa Medis : post op fraktur tibia 1/3 proximal dextra
II. KELUHAN UTAMA:
Pasien mengatakan nyeri pada tungkai bawah kaki kanan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya :
Nyeri disebabkan oleh post operasi hari ke-4
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat dan dengan pemberian obat analgesik
B. Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan :
Pasien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk tusuk.
2. Bagaimana dilihat :
Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Lokasi nyeri pada tungkai bawah sebelah kanan 2. Apakah menyebar :
Pasien mengatakan nyeri hanya pada tungkai bawah sebelah kanan (terlokalisasi)
D. Saverity
Pasien mengatakan sakit yang dirasakannya menganggu aktivitas. Skala nyeri : 6(PNRS).
E. Time
Klien mengatakan nyeri timbul tiba-tiba dan pada saat kaki digerakkan.
Berlangsung 5-10 menit saat nyeri muncul.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakanpernah mengalami sakit demam . B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika demam,membeli obat ke warung atau minum obat tradisional
C. Pernah dirawat/operasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat maupun operasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
Pasien tidak mendapatkan perawatan sebelumnya, sebab pasien belum pernah di rawat di rumah sakit.
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, cuaca dan obat-obatan.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya karena itu adalah pemberian dari Tuhan.
- Ideal diri : Pasien mengatakan sangat ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarganya.
-
-
-
- Harga diri
Peran diri
Identitas
:
:
:
Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani aktivitasnya sebagai anak/kakak di dalam keluarga.
Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu karena tidak bisa berkerja.
Pasien berperan sebagai anak ke2 berumur 47 tahun beragama islam.
C. Keadan Emosi
Pasien tampak gelisah dan sering meringis kesakitan.
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti adalah keluarga besarnya terutama abang dan adik adiknya - Hubungan dengan keluarga : Pasien menjalin hubungan yang
baik dengan keluarga terbukti keluarga pasien bergantian datang untuk menjenguk pasien dirumah sakit.
- Hubungan dengan orang lain : Pasien berhubungan baik dengan orang lain terbukti dengan pasien terlihat berkomunikasi dengan perawat diruangan.
- Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan kenyakinan : Pasien beragama islam dan dalam kehidupan sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari kenyakinannya.
- Kegiatan ibadah : Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan kegiatan ibadah yaitu berdoa.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Compos Mentis dengan Gcs 15 dan pasien tampak lemah dan kesakitan.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,8°C
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 84x/i
Pernafasan : 22x/i Skala Nyeri : 6 TB : 150 cm
BB : 55 kg
C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Kepala dan Rambut
- Bentuk : Bentuk kepala pasien simetris dan bulat.
- Ubun - ubun : Tepat di tengah dan tidak ada benjolan
- Kulit kepala : Kulit kepala tampak kurang bersih, berketombe dan kusam.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut pasien merata, tipis dan bewarna
hitam.
- Bau Wajah
: Berbau.
- Warna kulit : Normal, warna kulit sawo Matang
- Struktur wajah : Simetris
Mata
- Kelengkapan dan
kesismetrisan
: Lengkap dan simetris
- Palpebra : Tidak ada oedema pada mata kanan.
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva bewarna merah muda (tidak anemis) &
sklera bewarna putih (tidak icterus).
- Pupil : Isokor, dan refleks terhadap cahaya ada.
-Kornea dan iris : Tidak ada katarak dan peradangan.
Refleks terhdapap cahaya(+) Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
:
: Simetris
- Lubang hidung :
: Simetris dan bersih
- Cuping hidung :
: Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga :
Simetris antara telinga kanan dan kiri.
- Ukuran telinga :
Ukuran telinga simetris kanan dan kiri.
- Lubang telinga : Tidak bersih,ada kotoran
- Ketajaman pendengaran : Pasien dapat mendengar
Mulut dan Faring
dengan baik.
- Keadaan bibir : Keadaan bibir tampak lembab.
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi terawat baik.
- Keadaan lidah : Medial, berwarna merah muda, tidak ada sariawan dan pecah- pecah.
- Orofaring : tidak ada peradangan.
- :
Leher
- Posisi trachea : Posisi medial/normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid
- Suara : Suara pasien terdengar jelas dan tidak serak
- Kelenjar Limfa : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfa
- Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis - Denyut nadi karotis : Teraba, kuat dan teratur
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Kulit bersih, tidak ada kotoran pada Kulit
- Kehangatan : Akral teraba hangat
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Turgor kulit kurang < 2 detik - Kelembapan : Kulit pasien kering
- Kelainan pada kulit : Tidak ada alergi/kelainan pada kulit Pemeriksaan Thorak/Dada
- Inspeksi thoraks : Simetris kanan dan kiri - Pernapasan : 22 x/i dan berirama normal - Tanda kesulitan
bernafas
: Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan Paru - Palpasi dan getaran
suara : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Auskultasi
Pemeriksaan Jantung
: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Inspeksi : Tidak terlihat ada pembengkakan pada kardiak.
- Palpasi : Tidak ada pembengkakan - Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Auskultasi
Pemeriksaan Abdomen
: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Inspeksi : Tidak terdapat benjolan - Auskultasi : Peristaltik usus (+), tidak
ada suara tambahan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa
- Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas
Ekstremitas kaki kanan terpasang gips dari perbatasan sepertiga atas dan tengah paha sampai dasar jari kaki,lutut sedikit fleksi, terpasang infuse NaCl 0,9% 20 gtt/menit ekstremitas kanan atas.
Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis) Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi Sensorik
Tidak dilakukan pemeriksaan
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum
- Frekuensi makan/hari : 3 x sehari, ditambah dengan makanan selingan 2x
- Nafsu/selera makan : Baik.
- Nyeri ulu hati : Tidak terdapat masalah pada ulu hati.
- Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan.
- Mual dan muntah : Pasien mengeluh mual dan muntah.
- Waktu pemberian makan : Disesuaikan dari rumah sakit, pagi (07.00), siang (12.00), malam (20.00)
- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi bubur
- Waktu pemberian cairan : Sesuai dengan kebutuhan pasien - Masalah makan dan minum :Tidak ada masalah.
II. Perawatan Diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Pasien tampak bersih dan terawat
- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak kurang bersih dan ada kotoran pada gigi dan mulut.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku sedikit panjang dan bersih.
III. Pola Kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara mandiri, dan eliminasi urine pasien membutuhkan
bantuan baik dari petugas kesehatan maupun keluarga.
Pasien tidak bisa secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama masa perawatan pasien tampak melaksanakan kegiatan ibadah yaitu berdoa.
VIII. POLA ELIMINASI 1. BAB
-Pola BAB : 2 - 3 x perhari -Karakter feses : Encer
-Riwayat perdarahan: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB
-Diare : Pasien tidak pernah mengalami diare hebat -Penggunaan laktasif : Pasien tidak menggunakan laktasif
2. BAK
- Pola BAK : lancar (4 kali/hari) dengan volume >300 ml - Karakter urine : Kuning
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : terpasang kateter
- Riwayat penyakit ginjal : Pasien tidak menderita penyakit ginjal sebelumnya
- Penggunaan diuretik : Pasien tidak menggunakan direutik
- Upaya mengatasi masalah : Memberikan lingkungan yang nyaman dan pasien dianjurkan untuk istirahat.
IX. TERAPI OBAT Nama
Terapi/Obat
Dosis Fungsi Efek samping
NaCl 0,9% 20 gtt/i Untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolitpada dehidrasi.
Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan, thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi.
Inj. cefriaxon 1gr/12 jam Mengobati dan mencegah infeksi yang disebabkan bakteri.
Lelah, sariawan, nyeri tenggorokan, diare.
Inj.
Ketorolac
30mg/8 Jam
Untuk penata laksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat.
Diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat.
Inj.
Ranitidine
30mg/8 jam
Tukak lambung dan usus 12 jari, hipersekresi patologik sehubungan dengan syndrome zollinger- Ellison.
Diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam pada kulit, malaise, eosinofila, konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih, sedikit peningkatan kadar serum kreatinin.
2. ANALISA DATA
N O.
DATA MASALAH KEPERAWATAN MASALAH
KESEHATAN 1. DS:
-Ny. D mengatakan nyeri kaki pada tungkai kanan bawah hari ke-4 pasca operasi P : nyeri timbul setelah operasi
Q : Klien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusukpada tungkai kanan bawah (kaki yang di gips) R: Klien mengatakan nyeri dirasakan pada tungkai bawah kaki kanan
S: Klien mengatakan sakit yang
dirasakannya
mengganggu aktivitas, skala nyeri :6 (PNRS) T: Nyeri timbul tiba- tiba dan pada saat digerakkan,
berlangsung 5-10 menit saat nyeri muncul.
DO:
Post Operasi
Trauma jaringan pemasangan (luka insisi) gips
Peradangan imobilisasi / inflamasi
Keterbatasan gerak pelepasan
mediator
nyeri(histamine, prostaglandin bradikinin,
serotonin)
Gangguan mobilitas fisik
ditangkap reseptor nyeri perifer
Tirah baring Impuls ke otak
Defisit Perawatan Diri
Nyeri akut
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg HR : 84 x/i
RR: 22 x/i T : 36,8 °C
-kaki sebelah kanan terpasang gips dari perbatasan sepertiga atas dan tengah paha sampai dasar jari kaki,lutut sedikit fleksi -Klien terlihat meringis kesakitan terutama saat melakukan pergerakan.
-pasien mengalami nyeri sedang
persepsi nyeri
Nyeri Akut
2. DS:
-Ny. D mengatakan bahwa kaki sebelah kanan nya belum bisa digerakkan,sakit saat digerakkan.
-Ny. D mengatakan pada jari kaki kanan terasa kebas.
DO:
Gangguan Mobilitas Fisik
3. -Ny D tampak lemah -Ny. D terbaring di tempat tidur dan aktivitas seperti makan,berpakaian dibantu perawat -Ny. D dimandikan dengan cara di lap oleh perawat
-Ny. D terpasang kateter dan pampers DS:
-NY. D mengatakan belum mampu bergerak bebas
-Ny. D mengatakan belum mampu mandi sendiri, berpakaian, toileting, dan belum bisa beraktivitas DO:
-Ny.D mandi 2 kali sehari
-Ny.D mandi dibantu perawat dengan cara di lap
-Rambut Ny. D tampak kurang bersih,
berminyak,
berketombe, dan kusam -Gigi tampak kurang
Defisit Perawatan Diri
bersih, dan ada skaries pada gigi
3. MASALAH KEPERAWATAN 1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik 3. Defisit perawatan diri
4. DIAGNOSA KEPERAWATN
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah kanan dengan skala nyeri : 6.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan fiksasi eksternal ditandai dengan keterbatasan gerak.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan tungkai bawah ditandai dengan tirah baring pada klien .
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/Tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan Sabtu, 6Mei
2017
1. Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri berkurang.
Kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.
- Tampak rileks.
- Mampu untuk tidur/istirahat dengan tepat.
Intervensi Rasional 1. Lakukan
hubungan teraupetik dengan klien.
1. Membangun hubungan yang baik terhadap klien
2. Atur posisi imobilisasi pada tungkai
bawah(memberi posisi yang nyaman)
2. imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab nyeri pada tungkai bawah
3. Kaji skala nyeri yang dialami pasien dengan PQRST
3. Memberikan informasi untuk membantu dalam menentukan
pilihan/keefektifan intervensi.
4. Monitor
tanda-tanda vital.
4. Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan
indikator/derajat nyeri, tidak langsung yang dialami .
5.Berikan
lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan
disekitar ruangan.
5.Menurunkan reaksi
terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.
6. Ajarkan teknik relaksasi untuk tindakan pengendalian nyeri, yaitu tarik nafas dalam.
6. Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali
perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping
Kolaborasi 7.Berikan terapi sesuai indikasi.
IVFD Nacl 0,9%
inj.cefriaxon 1gr/12 jam inj.ranitidine 30 mg/8 jam
inj.katerolac 30 mg/8 jam
7.Mempercepat proses penyembuhan.
2. Tujuan dan Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil :
- Klien dapat ikut serta dalam program latihan - Tidak mengalami kontraktur sendi
- Kekuatan otot bertambah
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi Rasional 1. atur posisi
imobilisasi pada tungkai bawah.
1. imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab nyeri pada tungkai bawah
2. ajarkan klien melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit .
2. gerakan aktif memberikan massa,tonu,dan kekuatan otot,serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.
3. Bantu klien Melakukan latihan ROM ekstremitas bawah terutama pada jari kaki.
3. Untuk mempertahankan fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.
Kolaborasi 4. kolaborasi
dengan ahli fisioterapi untuk melatih fisik klien
4. kemampuan
mobilisasi,ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.
3 Tujuan dan Kriteria hasil :
Perawatan diri klien dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil:
- klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri
-mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan, dan mengidentifikasi individu/masyarkat yang dapat membantu.
Intervensi Rasional 1. Monitor
kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri
1. Membantu dalam
merencanakan pemenuhan secara individual
2. Pantau
kebutuhan klien untuk kebersihan pribadi,
berpakaian, toileting, dan makan
2. Mengarahkan klien dalam kebersihan diri
3. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan tingkat kemampuan
3. membantu dalam
mengantisipasi/merencan akan pemenuhan
kebutuhan secara individual
4. Mengarahkan
klien dalam kebersihan diri
4. Meningkatkan perasaan makna diri,meningkatkan kemandirian dan
mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu
Kolaborasi 5 . Kolaborasi
dengan keluarga untuk
mendorong kemandirian klien,namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya
5. Meningkatkan
kemandirian klien untuk berusaha secara kontinu.
6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI Hari/
Tanggal
No.
Dx
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Minggu, 7 Mei 2017
( R.ICU )
1. 1 Melakukan hubungan teraupetik dengan klien.
2 Memberikan posisi yang
nyaman(mempertaha nkan imobilisasi).
3 Mengkaji nyeri dengan PQRST.
4 Mengukur Tanda- Tanda Vital.
5 Memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan
nyeri,yaitu mengurangi kebisingan di sekitar ruangan.
6 Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk tindakan pengendalian nyeri.
Kolaborasi
7 Berikan terapi sesuai indikasi.
-inj.cefriaxon 1gr/12 jam
S : Pasien mengatakan nyeri pada tungkai bawah belum
berkurang.
P: Nyeri post operasi hari ke-5 Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk R:Ekstremitas bawah,kaki sebelah
kanan
S: Skala nyeri 6 (nyeri sedang) T: Nyeri timbul tiba tiba dan pada
saat digerakkan,berlangsung 5- 10 menit saat nyeri muncul.
O : Klien tampak kesakitan.
Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg HR : 82x/i
RR : 22 x/i T : 36,1 oC Skala nyeri : 6
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan, yaitu : - Memberi posisi
nyaman (mempertahankan
-inj.ranitidine 30 mg/8 jam
- inj.katerolac 30 mg/8 jam
imobilisasi)
-Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk tindakan pengendalian nyeri.
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi.
inj.cefriaxon 1gr/12 jam inj.ranitidine 30 mg/8 jam inj.katerolac 30 mg/8 jam
Minggu, 7 Mei 2017
2. 1. Mengatur posisi imobilisasi pada tungkai
bawah.(mempertahankan imobilisasi)
2. Mengajarkan klien melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit .
3. Membantu klien melakukan latihan ROM ekstremitas bawah pada jari kaki.
Dengan cara:
1.Fleksi:melengkungk an jari-jari kaki satu dengan yang lain.
2.Ekstensi:meluruska n jari-jari kaki satu dengan yang lain.
3.Adduksi:merapatka n jari-jari kembali secara bersama-sama.
4.Abduksi:meregangk an jari-jari kembali secara bersama-sama.
Kolaborasi
S : -Klien mengatakan bahwa kaki sebelah kanannya belum bisa digerakkan, sakit saat digerakkan.
- Klien mengatakan pada jari kaki kanan terasa kebas.
O :- Klien tampak antusias memperhatikan gerakan yang diajarkan.
- klien belum mampu melakukan gerakan ROM pada ekstremitas bawah bagian jari kaki.
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
1. mempertahankan imobilisasi 2. membantu pasien dalam rentang gerak latih dan bantu ROM(range Of
motion)psif/aktif seperti menggerakkan
4. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melatih fisik klien
Minggu, 7 Mei 2017
3. 1. Monitor
kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri 2. Observasi kebutuhan klien untuk kebersihan pribadi,mandi,
S : Klien mengatakan belum bias banyak bergerak,karena nyeri.
O : Klien tampak lemah, klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri seperti
mandi,berpakaian,toileting dan makan sendiri.
berpakaian, toileting, dan makan
3. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan tingkat
kemampuan 4. Mengarahkan
Klien dalam kebersihan diri
5. kolaborasi dengan keluarga untuk mendorong kemandirian klien,namun campur tangan ketika klien tidak mampu
melakukannya
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
- mendorong klien untuk melakukan aktivitas seperti mandi,berpakaian,berhias,makan ,toileting secara mandiri
- membersihkan tempat tidur - mendorong keluarga untuk
mendorong kemampuan klien dengan campur tagan keluarga bila klien tidak mampu
melakukannya.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Proses pengkajian yang penulis lakukan yaitu melalui wawancara kepada klien dan keluarga klien, juga dengan pemeriksaan fisik langsung kepada klien, sehingga dapat diperoleh data yang sesuai dengan keadaan klien dan dapat mempermudah dalam merencanakan tindakan keperawatan. Dalam melakukan tindakan keperawatan kepada klien, penulis menggunakan komunikasi teraupetik agar tercapai hubungan yang baik terhadap klien.
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakuan pada tanggal 06 Mei 2017 di RSUD Dr. Pirngadi Medan, ditemukan seorang pasien bernama Ny.D berumur 47 tahun yang dirawat di ruangan ICU. Ny.D mengatakan bahwa nyeri pada tungkai bawah kanan karena post operasi. Dari hasil analisa data yang didapat, prioritas masalah keperawatan yaitu: nyeri akut b/d trauma jaringan ditandai dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah kanan dengan skala nyeri : 6.
Implementasi yang telah dibuat salah satu contohnya adalah : mengajarkan klien teknik relaksasi tarik nafas dalam dan kolaborasi pemberian analgesik .untuk tindakan pengendalian nyeri pada Ny.D berkurang ditandai dengan klien tampak tenang dan dapat beristirahat, dengan skala nyeri : 3, namun masalah pada Ny. D belum teratasi.
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa
Agar mampu memahami tentang bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan rasa nyaman nyeri sehingga dapat meningkatkan kesehatan pasien yang ada di rumah sakit.
2. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar nyaman nyeri sehingga dapat
mencegah masalah kebutuhan dasar nyaman nyeri yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan dasar nyaman nyeri, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan dasar nyaman nyeri.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta. Salemba Medika.
Black & Jane. (2014). Keperawatan Medikal Bedah : Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8. Jakarta : Salemba Medika.
Bpdanp kesehatan (2013), Hasil RIKESDAS, [pdf],
(http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
%202013.pdf, diakses tanggal 11 Juni 2017)
Herlman. T. H. (2012). NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
LeMone, P. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 5. Jakarta : EGC.
Muttaqin,arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Muskuloskletal . jakarta : EGC.
Potter, A.P. & Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Vol 2. Jakarta: EGC.
Badan Pusat Statistik Provinsi Sumatera Utara. ____, Jumlah Kecelakaan Lalu Lintas Menurut Korban dan Kabupaten/Kota, 2011 – 2013,
(https://sumut.bps.go.id/frontend/linkTabelStatis/view/id/73, diakses tanggal 11 Juni 2017)
Prasetyo, S. N. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta.
Graha Ilmu.
Rosdahl,C.B. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Edisi 10. Vol 4. Jakarta :EGC
Smeltzer, C. (2010). Buku Ajar Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8.
Jakarta : EGC.
LAMPIRAN 1
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/
Tanggal
pukul No.Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Senin, 8 Mei 2017
( R.ICU )
15.00
15.30
16.30
17.00
19.00
1. 1. Mengkaji nyeri dengan PQRST.
2. Mempertahan imobilisasi 3. Mengukur Tanda-
Tanda Vital.
4. Memberikan
lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri,yaitu mengurangi kebisingan di sekitar ruangan.
5. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk tindakan pengendalian nyeri.
Kolaborasi
6. Berikan terapi sesuai indikasi.
- inj.cefriaxon 1gr/12 jam -inj.ranitidine 30 mg/8
jam -inj.katerolac 30 mg/8 jam
S : Pasien mengatakan nyeri pada
ekstremitas bawah sedikit berkurang.
P: Nyeri post operasi hari ke-5
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk R:Ekstremitas
bawah,kaki sebelah kanan
S: Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T: Nyeri timbul tiba tiba dan pada saat digerakkan,berlang sung 5-10 menit saat nyeri muncul.
O : Klien mencoba teknik relaksasi.
Tanda-tanda vital :
TD: 110/80 mmHg HR : 82x/i
RR : 22 x/i T : 36,1 oC Skala nyeri : 5
inj.cefriaxon 1gr/12 jam -inj.ranitidine 30 mg/8
jam -inj.katerolac 30 mg/8 jam
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan, yaitu : - Memberi posisi
nyaman(mempertaha nkan imobilisasi) -Mengajarkan teknik
relaksasi tarik nafas dalam untuk tindakan pengendalian nyeri.
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi.
inj.ranitidine 30 mg/8 jam inj.katerolac 30 mg/8 jam
Senin , 8 Mei 2017
20.00 2. 1. mengatur posisi imobilisasi pada tungkai
bawah.(mempertahankan imobilisasi)
2. Mengajarkan klien melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit .
3. Membantu klien melakukan latihan ROM ekstremitas bawah pada jari kaki.
Dengan cara:
1.Fleksi:melengkungk an jari-jari kaki satu dengan yang lain.
2.Ekstensi:meluruskan jari-jari kaki satu dengan yang lain.
3.Adduksi:merapatkan jari-jari kembali secara bersama-sama.
4.Abduksi:meregangk
S : Klien mengatakan bahwa kaki sebelah kanan nya belum bisa digerakkan,sakit saat digerakkan.
O :- Klien tampak antusias
memperhatikan gerakan yang diajarkan.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. mempertahankan imobilisasi 2. membantu pasien
dalam rentang gerak latih dan bantu ROM(range Of motion)psif/aktif seperti
menggerakkan
an jari-jari kembali secara bersama-sama.
Kolaborasi
5. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melatih fisik klien
Senin , 8 Mei 2017
18.00 3. 1. observasi kebutuhan
klien untuk
kebersihan pribadi,mandi,
berpakaian, toileting, dan makan
2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal
S : Klien mengatakan nyeri pada kaki sehingga susah melakukan banyak pergerakan
O : Klien belummampu makan sendiri, mandi, berpakaian, toileting klien masih dibantu
sehari-hari dengan tingkat kemampuan 3. Mengarahkan klien
dalam kebersihan diri
4. kolaborasi dengan keluarga untuk mendorong
kemandirian
klien,namun campur tangan ketika klien
tidak mampu
melakukannya
perawat
-mengganti sprei klien A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan - mendorong klien
untuk melakukan aktivitas seperti mandi,berpakaian,b erhias,makan,toileti ng secara mandiri - mendorong
keluarga untuk mendorong kemampuan klien dengan campur tagan keluarga bila klien tidak mampu melakukannya.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/
Tanggal
Puku l
No.D x
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Selasa, 9 Mei 2017(R.ke nanga)
10.00
10.30
1. 1. Mengkaji nyeri dengan PQRST.
2. Mempertahan imobilisasi 3. Mengukur Tanda-
S : Pasien mengatakan nyeri pada ekstremitas bawah berkurang//terkontrol
P: Nyeri post operasi hari
11.00
13.00
14.00
Tanda Vital.
4. Memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri,yaitu mengurangi
kebisingan di sekitar ruangan.
5. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk tindakan pengendalian nyeri.
Kolaborasi
6. Berikan terapi sesuai indikasi.
-inj.ranitidine 30 mg/8 jam -inj.katerolac 30 mg/8 jam
ke-7
Q: Nyeri seperti denyut- denyut
R: Ekstremitas bawah,kaki sebelah kanan
S: Skala nyeri 3(nyeri ringan)
T: Nyeri timbul tiba tiba dan pada saat
digerakkan
O : Klien tampak tidur dan beristirahat dengan baik.
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg HR : 84x/i
RR : 24 x/i T : 36,1 oC Skala nyeri : 3
inj.ranitidine 30 mg/8 jam
-inj.katerolac 30 mg/8 jam
A :Masalah sebagian teratasi.
P : Intervensi dihentikan
Selasa, 9 Mei 2017
09.00 2. 1. mengatur posis imobilisasi pada tungkai bawah.
(mempertahankan imobilisasi) 2. Mengajarkan klien melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit .
3. Membantu klien melakukan latihan ROM ekstremitas bawah pada jari kaki.
Dengan cara:
1.Fleksi:melengkung kan jari-jari kaki satu dengan yang lain.
2.Ekstensi:meluruska n jari-jari kaki satu dengan yang lain.
3.Adduksi:merapatka n jari-jari kembali secara bersama- sama.
S : klien mengatakan ingin mencoba latihan pada jari kaki
O :- klien sangat antusias memperhatikan
- Klien mampu melakukan gerakan ROM pada ekstremitas bawah terutama bagian jari kaki.
A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
