FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
D
Daatta a ddiiaammbbiil l ttaannggggaall :: ……….. R
Ruuaanng g rraawwaatt//kkeellaass : : ……….. No. Rekam Medik
No. Rekam Medik : : ……….……….
II.. IIDDEENNTTIITTAAS S AANNAAKK IIDDEENNTTIITTAAS S OORRAANNG G TTUUAA Nama
Nama :: An. HAn. H Nama AyahNama Ayah :: Tn. BTn. B T
Taannggggaal l llaahhiirr :: 221 1 --0088--22000077 NaamN ma a IIbbuu :: NNyy. . AA JJeenniis s kkeellaammiinn :: PP PeekP keerrjjaaaan n aayyaahh//iibbuu :: SSwwaassttaa T
Taannggggaal l MMRRSS :: 1100--0044--22001111 PPeennddiiddiikkaan n aayyaahh//iibbuu :: SSLLTTAA A
Allaammaatt :: KKoorreek k SSaarri i II//IIIII I WWaarru Au Aggaammaa :: IIssllaamm D
Diiaaggnnoossa a mmeeddiiss :: EEppiilleeppssi i RRoolloouuddiikk SSuukkuu//bbaannggssaa :: JJaawwaa//IInnddoonneessiiaa S
Suummbbeer r iinnffoorrmmaassii :: IIbbuu AllaamA maatt :: KKuurreek k SSaarri i II//IIIII I WWaarruu
II
II.. RIRIWWAYAYAT AT KKEPEPERERAWAWATATANAN 1
1.. RRiiwwaayyaat t kkeeppeerraawwaattaan n sseekkaarraanngg aa.. KKeelluuhhaan n uuttaamma a : : KKeejjaanngg
b.
b. Riwayat penyakit saat ini : 1 minggu yang laluRiwayat penyakit saat ini : 1 minggu yang lalu, pasien dirawat di, pasien dirawat di RS Siti Khodijah dengan diagnosa yang s
RS Siti Khodijah dengan diagnosa yang sama, pada tanggal 10-04-2011ama, pada tanggal 10-04-2011 dilarikan ke UGD RS. Siti Khodijah dengan keluhan kejang-kejang pada saat dilarikan ke UGD RS. Siti Khodijah dengan keluhan kejang-kejang pada saat tidur , diopname di poli Ismail
tidur , diopname di poli Ismail 2
2.. RRiiwwaayyaat t kkeeppeerraawwaattaan n sseebbeelluumm aa.. RRiiwwaayyaat t kkeesseehhaattaan n yyaanng g llaallu u ::
-- PePenynyakakit it yayang ng pepenanah dh dididereritita :a : √
√ DemamDemam √√ KKeejjaanng g -- MMiimmiissaann √
√ BBaattuukk//ppiilleekk -- LLaaiinn--llaaiinn
-- OOppeerraassii -- AAlleerrggii
b.
b. Imunisasi: Imunisasi: BCG 1xBCG 1x Polio Polio 4x 4x DPT 3 xDPT 3 x C
Caammppaak k 1 1 xx HHeeppaattiittiis s 3 3 xx
-- YaYa √√ TTiiddaakk ttaahhuunn -- MMaakkaann -- OObbaatt -- UUddaarraa
-- DDeebbuu -- LLaaiinnnnyyaa, , sseebbuuttkkaan n ssuussu u ddoonnffuuww, , ssggtt
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan : ……… ……… ……… ……… ……… ………
3. Riwayat penyakit keluarga a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Tidak ada (DM, HT, TBC, Jantung) biasanya Cuma batuk pilek b. Lingkungan rumah dan komunitas
Tinggal dalam lingkungan rumah bersih dan aman bagi anak (tidak ada hambatan/bahaya yang berarti)
c. Perilaku yang mempengaruhi keluarga
Keluarga tidak ada minum-minuman keras, merokok, dan tidak ada ketergantungan obat
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Ibu dan bapak kawatir mengenai penyakit terutama saat kejang serta tentang masa depan anaknya
Lain-lain : Ibu gelisah, sering bertanya mengenai penyakit anaknya, pucat
4. Riwayat nutrisi
• Nafsu makan : baik, muntah • Pola makan : 3x/hr
• Minum : Jenis susu Jumlah : ± 600 cc/hr • Pantangan : tidak ada
• Menu makanan : Nasi, lauk, sayur, buah
5. Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan
• BB saat ini : 13 Kg, TB: - cm, LK : - cm, LD : - cm, LLA : - cm Masalah Keperawatan :
Ansietas (keluarga)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
• BB lahir : 2,5 gr BB sebelum sakit : 10 kg sudah lama • Panjang lahir : - cm
• Pengkajian perkembangan (DDST)
-• Tahap perkembgangan sosial
Initrative vs gulit ineseratif vs rasa seosolah
• Tahap perkembangan seksual : fase phaiic
6. Genogram
III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM) Keadaan umum : T/D : -/- mmHg S : 36,8 oC N : 96 x/menit RR : 22 x/menit 1. PERNAPASAN Masalah Keperawatan : ……… ……… ………
a. Bentuk dada : √ Normal - Tidak, jenis b. Pola nafas : Frekuensi 22x/menit
Irama : √ teratur - Tidak teratur
Jenis : - Dispnea - Orthopnea - Kusmaul - Biot - Cheyne stokes - PCH
Bunyi nafas : √ Vesikuler - Bronchial - Bron, vesikuler - Ronchi - Weezing - Frictien rub c. Retraksi otot bantu nafas : - Ada √ Tidak ada
- ICS - Supraclavikula - Suprasternal d. Perkusi thorax : √ Sonor - Hipersonor - Redup/pekak e. Alat bantu pernafasan : √ Tidak - Ya : liter/menit
- Nasal - Masker - Respirator f. Batuk : √ Tidak - Ya, sputum : - Tidak ada
√ Ada warna : ... Jumlah ; .... Konsistensi g. Lain-lain
Saat kejang :
- Suaragonglung
- Menge???
Masalah keperatan :
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2. KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada : √ Tidak - Ya - Menjalar b. Irama jantung : √ Reguler - Ireguler
c. Pulsasi : √ Kuat - lemah
d. Bunyi jantung : S1, S2 tunggal √ Ya - Tidak - Mumur - Gallop - Thirl e. CRT : √ < 3 detik - > 3 detik
f. Cyanosis : - Ya √ Tidak g. Clubingfinger : - Ada √ Tidak ada h. Lain-lain
………
3. PERSYARAFAN
a. Kesadaran : √ CM - Apatis - Somnolen - Sopor - Koma
b. GCS : √ Eye : 4 √ Verbal : 5 √ Motorik : 6
c. Reflek-reflek :
Mengisap : √ Ada - Tidak Menolah : √ Ada - Tidak Menggenggam : √ Kuat - Lemah Babinsky : √ Positif - Negatif Moro : √ Ada - Tidak Patella : √ Positif - Negatif
d. Kejang : - Tidak ada √ Ada, lamanya : ± 15 menit
Jenis : - Tonik - Klonik √ Tonik klonik e. Kaku kuduk : - Ada √ Tidak
f. Brudsky 1 : - Ada √ Tidak g. Nyeri kepala : - Ya √ Tidak h. Istirahat dulu : Siang 2 jam/hari, Malam 7 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
- Minum susu √ Mainan - Cerita/dongen i. Kelinan N. Cranialis : √ Tidak - Ada, sebutkan :
... j. Lain-lain : Kejang timbul saat tidur
Masalah keperawatan : Resiko tinggi kekambuhan
4. GENETOURINARIA
a. Bentuk : √ Normal - Tidak normal sebutkan b. Uretra : √ Normal - Hipospadia
Lainnya, sebutkan
... c. Kebersihan alat kelamin
√ Bersih - Kotor
Frekuensi kemih : 7 x hari, warna : kuning jernih, bau : khas Produksi urine : 7 ml/hari
Masalah eliminasi urine :
- Normal - Disuria - Oliguria - Poliuria - Inkontinensia
- Retensio - Menggunakan kateter d. Lain-lain :
... Masalah keperawatan :
5. PENCERNAAN a. Mulut :
Mukosa : √ Lembab - Kering - Somatitis Bibir : √ Normal - Labioskisis - Patatoskisis Lidah : - Hiperemik - Kotor - Bergetar Kebersihan rongga mulut :
√ Bersih - Kotor - Berbau Kebiasaan gosok gigi : √ 2 x sehari - 3 x sehari Caries : - Ada √ Tidak ada
b. Tenggorokan : - Kemerahan - Sakit saat menelan
c. Abdomen : - Mual - Muntah ... kali - Nyeri √ Normal/supel - Tegang - kembung Nyeri tekan, lokasi... peristaltik... x/menit
Buang air besar : 1 x/hr, Konsistensi lembek, warna kuning , bau khas Masalah eliminasi alvi :
- Konstipasi - Diare - Obstipasi - Feces berdarah / berlendir
Pemakaian obat pencahar : - Ya √ Tidak Lavement : - Ya √ Tidak
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6. MUSKULUS KELETAL DAN
INTEGUMEN
a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) √ Bebas - Terbatas b. Kekuatan otot / tonus otot :
5 5 5 5
c. Fraktur : √ Tidak - Ya, lokasi... d. Dislokasi : √ Tidak - Ya, lokasi...
e. Kulit : - Ikterik - Hyperpigmentasi - Pucat f. Akral : √ Hangat - Dingin
g. Turgor : √ Baik - Kurang - Jelek h. Kelembaban : √ Kering - Kurang - Basah i. Oedema : √ Tidak ada - Ada, lokasi
j. Kebersihan : √ Bersih - Kotor
k. Lain-lain : ... Masalah keperawatan :
7. PENGINDERAAN
a. Mata :
Pupil : √ Isoskor - Anisokor - Midriasis - Miosis
Reflek cahaya √ Positif - Negatif
Konsungtiva : - Pucat √ Merah muda - Merah Sklera : - Ikterik √ Tidak ikterik
Palpebra : - Edema √ Tidak Alat bantu : - Kaca mata √ Tidak
b. Hidung : √ Normal - Mimisal - Beringus Mukosa : - Pucat - Edema
Sekret : - Purulen - Jernih
Pergerakan bila mata : √ Normal - Tidak Kelainan lain, sebutkan : ... c. Telinga, Bentuk : √ Normal - Tidak
- Nyeri / gatal - Sekret mukopurulen - Berbau - Benda asing - Serumen
Ketajaman pendengaran √ Normal - Tidak Kelainan lain, sebutkan : ... d. Perasa : √ Manis √ Pahit √ Asin c. Peraba : √ Panas - Dingin
f. Kelainan lain :
... Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
8. ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : - Ya √ Tidak b. Pembesaran kelenjar parotis : - Ya √ Tidak c. Hiperglikemia : - Ya √ Tidak d. Hipoglikemua : - Ya √ Tidak e. Lain-lain
... Masalah keperawatan :
9. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Ekspresi efek dan emosi - Senang √ Sedih √ Menangis √ Cemas √ Marah - diam √ Takut √ Lain
Memalingkan muka, murung dan mencatat tindakan
b. Hubungan dengan keluarga √ Akrab - Kurang akrab c. Dampak hospitalisasi bagi anak :
Anak merasa takut terhadap petugas kesehatan d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
- Ibu merasa kuwatir mengenai kondisi anak serta masa depannya - Ibu mengatakan bingung terutama saat kejang
Masalah Keperawatan :
- Ansietas (anak)
- Ansietas (orang tua)
IV. KARDIOVASKULER Terlampir V. TERAPI 1. Infeksi - Phenitoon 3x25 mg - Vacum 3 mg s/kejang 2. PO : : Pyr. Tegretal 3 x 25 mg 3. Stesoled suap2,5 mg 4. Infus RL7 tpm
VI. DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Resiko ketidakefektifan berkaitan jalan nafas
2. Ansietas (anak)
3. Ansietas (orangtua)
Surabaya, ... Ners.
