SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) ARTHA BODHI ISWARA
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KDM, INTERNE DAN BEDAH
Nama Fasilitator : Nama Mahasiswa :
Nilai : N I M :
Tgl. MS : Jam :
No. Register : Diagnosa Medis :
Tempat/ Tgl pengkajian :
1. PENGKAJIAN 1.1 ANAMNESE 1.1.1 BIODATA
1. Idenitas Pasien
a. Nama : ...
b. Jenis Kelamin : L / P
c. Umur : ...
d. Suku/ Bangsa : ...
e. Agama : ...
f. Status Material : ...
g. Pendidikan/Pekerjaan : ...
h. Alamat & No. Telp : ...
i. Kiriman dari : ...
2. Penanggung Jawab Klien / Pasien
a. Nama Lengkap : ...
b. Hub. Dgn klien : ...
c. Umur : ...
d. Pendidikan / Pekerjaan : ...
e. Alamat & No. Tlp : ...
1.1.2 Keluhan Utama
...
...
...
...
...
...
1.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang
(diuraikan dari timbulnya gejala penyakit sampai sekarang) :
...
...
...
...
...
...
...
1.1.4. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini :
1. Penyakit yang pernah dialami : ...
2. Penyebab penyakitnya : ...
3. Pernah di rawat di : ...
4. Tindakan yang dilakukan : ...
5. Lamanya dirawat : ...
6. Riwayat alergi (obat/makan) : ...
1.1.5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Riwayat Penyakit Keturunan : ...
...
...
2. Genogram
1.1.6. Pola Aktvitas
Aktivitas sehari – hari Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi 1) Makan
a. Frekuensi b. Jumlah
c. Jenis Makanan d. Diit
e. Alat bantu 2) Minum
a. Jenis minuman
b. Banyaknya (ml/24 jam) 2. Eliminasi ( BAB / BAK )
1) BAB
a. Frekuensi b. Konsistensi c. Warnanya 2) BAK
a. Frekunsi b. Banyaknya c. Warnanya d. Kelainan & Bau e. Alat bantu BAK 3. Istirahat dan Tidur
1) Istirahat a. Siang b. Malam 2) Tidur
a. Siang b. Malam
c. Gangguan tidur d. Cara mengatasi 4. Kebersihan Diri
1) Badan 2) Gigi 3) Rambut 4) Kuku 5) Dll 5. Rekreasi
1) Mendengarkan radio
2) Menonton TV 3) Lain – lain
1.1.7. Psikososial 1. Psikologis
1) Persepsi klien terhadap penyakitnya : ...
...
...
...
2)Harapan Klien selama sakit / dirawat di Rumah sakit : ...
...
...
...
2. Sosial
1) Hubungan antara anggota keluarga : ...
...
...
...
2). Dukungan yang diberikan oleh keluarga : ...
...
...
...
3. Spiritual
1) Pelaksanaan Ibadah : ...
...
...
...
3) Keyakinan tentang kesehatan : ...
...
...
...
1.2. PEMERIKSAAN FISIK 1.2.1. Keadaan Umum
1. Penampilan : ...
2. Postur : ...
3. Ekpresi : ...
1.2.2. Tanda - Tanda Vital
1. Kesadaran : ...
2. GCS : ...
3. Tensi : ...
4. Suhu : ...
5. Nadi : ...
6. Pernapasan : ...
1.2.3. Antropometri
1. Berat Badan : ...
2. Tinggi Badan : ...
3. Lingkar Lengan : ...
1.2.4. Pemeriksaan Secara Umum ( Palpasi, Inspeksi, Perkusi, Auskultasi ) 1. Kepala
1) Bentuk : ...
2) Ukuran : ...
3) Kulit Kepala : ...
4) Nyeri Tekan : ...
2. Rambut
1) Bentuk : ...
2) Warna : ...
3) Kebersihan : ...
3. Mata ( Penglihatan )
1) Bentuk : ...
2) Kebersihan : ...
3) Sclera : ...
4) Kornea : ...
5) Kelopak Mata : ...
6) Konjungtiva : ...
7) Pupil & Reflek Cahaya : ...
8) Visus / Tajam Penglihatan : ...
9) Tekanan Bola Mata : ...
10) Alat Bantu Penglihatan : ...
4. Hidung ( Penciuman )
1) Bentuk dan posisi : ...
2) Lubang hidung : ...
3) Meatus hidung : ...
4) Warna : ...
5) Mukosa : ...
5. Telinga ( Pendengaran )
1) Bentuk dan posisi : ...
2) Ukuran : ...
3) Warna : ...
4) Lesi : ...
5) Lubang telinga : ...
6) Alat bantu pendengaran : ...
6. Mulut dan Gigi
1) Bibir : ...
2) Gigi : ...
3) Mukosa mulut : ...
4) Lidah : ...
5) Rongga mulut : ...
7. Leher
1) Bentuk : ...
2) Kelnj. Getah bening : ...
3) Kelenjar tiroid : ...
4) Tekn. vena jugularis : ...
5) Trakea : ...
8. Payudara
1) Inspeksi :
a. Kulit payudara : ...
b. Areola : ...
c. Papila mamae : ...
2) Palpasi : ...
a. Sekret : ...
b. Nyeri tekan : ...
c. Benjolan : ...
9. Thorax ( fungsi pernapasan )
1) Inspeksi : ...
...
...
2) Palpasi : ...
...
...
3) Perkusi : ...
...
...
4) Auskultasi : ...
...
...
10. Abdomen
1) Inspeksi : ...
...
...
2) Palpasi : ...
...
...
3) Perkusi : ...
...
...
4) Auskultasi : ...
...
...
11. Urogenital
1) Inspeksi : ...
2) Palpasi : ...
12. a. Muskuluskeletal
...
...
...
b. Kekuatan otot
...
...
...
13. Integumen
...
...
...
14. Neurologis
a. Reflek fisiologis : ...
...
...
...
b. Reflek patologis : ...
...
...
...
1.3. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium :
...
...
...
...
2. USG
...
...
...
...
3. PA
...
...
...
...
1.4. TERAPI :
...
...
...
...
1.5. DATA TAMBAHAN :
...
...
...
...
...
...
Mengetahui
CI/ Ka. Ruangan Pemeriksa
( ... ) (... )
