ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z DENGAN DIAGNOSIS GASTROENTERITIS AKUT (GEA) DI RUANGAN INTERNA RSUD KOTA
MAKASSAR
OLEH :
NAMA : NURMAYA
STAMBUK :14220220024
Preceptor Lahan Precepror institusi
(………) (……….)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR
2023
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN DEWASA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nurmaya NIM : 14220220024
No. RM : 324563
Tanggal : 03 Desember 2023
Tempat : Ruangan Interna Lantai 5
I. DATA UMUM 1. Identifikasi Klien
Nama : Tn.Z
Umur : 48 thn
Tempat/tanggal lahir : Makassar, 05 juli 1975 Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Suku : Makassar
Pekerjaan : -
Lama bekerja : -
Alamat : Jl. Matuangi
Tanggal Masuk RS : 03 Desember 2023
Ruangan : Interna lantai 5 RSUD Kota makassar Golongan darah : O
Sumber informasi : Pasien dan Rekam medis pasien 2. Penanggung Jawab / pengantar
Nama : Ny.H
Umur : 46 Thn
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : istri dari pasien
Alamat : Jl. Matuangi
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : BAB encer di sertai mual, muntah 2. Alasan masuk Rs : BAB encer di sertai mual, muntah 3. Riwayat penyakit saat ini
Provocative/Palliative : factor yang memperburuk rasa nyeri gerakan Quality : rasa nyeri seperti berdenyut
Region : Bagian perut
Severity : tingkat keparahan nyeri sedang
Timing : nyeri berlangsung hilang timbul , lama nyeri 5 menit 4. Data medik
a. Dikirim oleh :
UGD b. Diagnosa medik
Saat masuk : BAB encer disertai mual, muntah
Saat pengkajian : Gastroenteritis akut (GEA) III. RIWAYAT PENTAKIT MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit sebaliknya
Riwayat Perawatan : klien mengatakan tidak ada riwayat perawatan sebelumnya
Riwayat operasi : klien mengatakan tidak ada riwayat operasi sebelumnya
Riwayat pengobatan : klien mengatakan tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya
2. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi sebelumnya 3. Riwayat imunisasi : klien mengatakan tidak ada Riwayat imunisasi
sebelumnya
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA RIWAYAT PSIKO-SPRITUAL
1. Pola koping : klien mengatakan tidak ada perubahan akhir- akhir ini dalam hidupnya
2. Harapan Klien terhadap penyakit : klien berharap agar segera sembuh dan Kembali ke rumah
3. Konsep diri : Klien mengatakan semuanya diserahkan kepada Allah Swt atas penyakit yang dialami
4. Fakror stressor : klien mengatakan tidak ada
5. Pengetahuan tentang penyakit : Klien mengatakan mengetahui penyakitnya 6. Adaptasi : klien mengatakan selalu menyesuaikan diri
terhadap lingkungan
7. Hubungan dengan keluarganya : keluarga mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik
8. Hubungan dengan masyarakat : keluarga mengatakan klien sering berbaur dengan teman sebayanya
9. Perhatian thd orang lain :klien mengatakan perhatian terhadap orang lain 10. Aktivitas social :Klien mengatakan aktivitas sosialnya baik 11. Bahasa yang sering digunakan : bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkunagan : keluarga mengatakan keadaan lingkungan baik 13. Kegiatan pola ibadah : keluarga mengatakan klien aktif melakukan
sholat
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan klien berharap agar bisa sembuh kembali dan dapat beraktivitas seperti biasanya
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI-HARI 1. Makan
Sebelum masuk RS : Klien mengatakan porsi makan klien baik
Setelah masuk RS : Klien mengatakan nafsu makan klien tidak berubah 2. Minum
Sebelum masuk RS : klien mengatakan minum klien baik
Setelah masuk RS : klien mengatakan porsi minum klien tidak berkurang dari biasanya
3. Tidur
Sebelum masuk RS : klien mengatakan tidurnya baik
setelah masuk RS : klien mengatakan tidur klien kurang baik selalu terbangun tengah malam
4. Eliminasi fekal /BAB
Sebelum masuk RS :klien mengatakan BAB encer
Setelah masuk RS : klien mengatakan klien BAB terus 3x sehari 5. Eliminasi urin /BAK
Sebelum masuk RS : klien mengatakan BAK baik Setelah masuk RS : Klien mengatakan BAK baik 6. Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk RS : Klien mengatakan selalu beraktivitas Setelah masuk RS : Klien hanya berbaring
7. Personal Hygine
Sebelum masuk RS : kebersihan klien baik Setelah masuk RS : kebersihan klien baik VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Rabu, tanggal 06 desember 2023, jam 14:05 1. Keadaan umum
Kehilangan BB : klien mengatakan tidak ada kehilangan BB Kelemahan : BAB encer
Perubahaan mood : klien mengatakan tidak ada perubahan mood
Vital sign : td : 151 mmhg s : 36,1C SPO2 : 93% P : 22x/mnit N:
118x/mnit
Tingkat kesadaran : kompos mentis
Ciri-ciri tubuh : agak berisi, tampak pucat dan lemah
2. HEAD TO TOE (teknik pemeriksaan fisik menggunakan metode Inspeksi, Palpasi)
o Kulit/integumen
Textur : kenyal Kelembaban : kering Warna : sawo matang Sensasi : kasar
Mobilitas : -
o Kepala dan rambut : rambut pendek, berwarna hitam, tekstur kasar o Kuku : kuku panjang, berwarna merah muda
o Mata/penglihatan : Bentuk simetris kanan dan kiri, konjungtiva berwarna agak kuning
o Hidung/pembauan : penciuman normal o Telingan/pendengaran : pendengaran baik
o Mulut dan gigi : Terdapat karang gigi, bibir kering o Leher : tidak ada kesulitan menelan
o Dada : nampak simetris
o Abdomen : Nampak icterus, perut nampak buncit, kulit nampak kering
o Extremitas atas dan bawah : kurang menggerakan tubuh bagian atas akibat nyeri pada perut
3. Pengkajian data fokus
