Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Gangguaan Istirahat dan Tidur di RSUD dr. Pirngadi Medan

(1)

Lampiran 1. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An.H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 17 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Jln. Sm.Raja, Garu I Medan

Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2014

No. Register : 00.10.10.20

Ruangan/kamar : 701

Golongan darah : O

Tanggal pengkajian : 2 Juni 2014

Tanggal operasi : -

Diagnosa Medis : Hemoptoe

II. KELUHAN UTAMA :

Klien mengatakan akhir-akhir ini mengeluhsering batuk-batuk, sesak napas. Hal

ini dialami klien sekitar seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Klien mengatakan akhir-akhir ini sering mengalami sakit demam, flu, dan

batuk-batuk.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Apabila klien mengalami penyakit tersebut, klien mengatakan untuk lebih

(2)

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan karena sering batuk-batuk dan oleh karena itu klien

mengalami susah untuk tidur, ini sering terjadi dialami klien pada malam

hari.

2. Bagaimana dilihat

Klien tampak lemah, badan kurus, bibir kering dan rambutnya kurang

bersih, tidak ada sianosis.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Klien mengatakan lokasinya di dada dan ditenggorokan.

2. Apakah menyebar

Klien mengatakan sakitnya tidak menyebar.

D. Severity

Klien mengatakan sakit yang dialami mengganggu aktifitas.

E. Time

Klien mengatakan sakit yang dialami timbul mulai seminggu yang lalu.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami:

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya,

klienhanya pernah mengalami sakit demam, flu, dan batuk.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan:

Klien mengatakan tidak ada tindakan yang dilakukan untuk penyakitnya.

C. Pernah dirawat/dioperasi:

Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat/dioperasi.

D. Lama dirawat: - E. Alergi:

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

F. Imunisasi:

(3)

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua:

Orang tua (ayah) memiliki riwayat penyakit ginjal.

B. Saudara kandung:

Klien mengatakan memiliki 4 saudara kandung.

C. Penyakit keturunan yang ada:

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan yang ada.

D. Anggota keluarga yang meninggal:

Klien mengatakan ayahnya sudah meninggal.

E. Penyebab meninggal: Penyakit ginjal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :

Klien mengatakan penyakitnya ini mudah-mudahan bisa cepat sembuh.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : Klien mengatakan ia merasa percaya diri.

2. Ideal diri : Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh dan ingin

berkumpul bersama keluarga dan kawannya di sekolah.

3. Harga diri : Klien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang.

4. Peran diri : Klien mengatakan terganggu dengan penyakitnya

karena tidak bisa masuk sekolah.

5. Identitas : Klien mengatakan ia adalah siswa SMA.

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi pasien sabar dan tidak banyak mengeluh.

D. Hubungan sosial

1. Hubungan dengan keluarga

Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan keluarganya.

2. Hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain, seperti:

(4)

VII.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Klien komposmentis B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 37,4oC

2. Tekanan darah : 120/80 mmHg

3. Nadi : 80 x/m

4. Pernapasan : 24 x/m

5. TB : 165 cm

6. BB : 50 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

1. Bentuk : Bentuk kepala bulat, simetris, tidak

ada masa.

2. Ubun-ubun : Ubun-ubun tertutup dan keras.

3. Kulit kepala : Kulit kepala terlihat kurang bersih.

Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut secara merata di

kepala.

2. Bau : Rambut klien berbau keringat dan

tidak rapi.

3. Warna kulit : Sawo matang.

Wajah

1. Warna kulit : Warna kulit pada wajah klien kuning

langsat.

2. Struktur wajah : Tidak ada benjolan dan simetris.

Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan :

Struktur mata lengkap dan simetris kanan dan kiri.

2. Palpebra :

Tidak ada tanda radan, tidak terdapat edema.

3. Konjungtiva dan sklera :

(5)

4. Pupil : Pupil isokor kanan dan kiri, reflek

cahaya ada (mengecil saat

diberikan rangsangan cahaya).

5. Kornea dan iris : Tidak ada peradangan, tidak ada

pengapuran katarak.

6. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan.

7. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris di medialis.

2. Lubang hidung : Simetris kanan dan kiri, bersih,

tidak ada tanda radang.

3. Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung tidak

ada.

Telinga

1. Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri.

2. Ukuran telinga : Ukuran telinga anatomis.

3. Lubang telinga : Lubang telinga bersih.

4. Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran baik.

Mulut dan Faring

1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, mulut kotor.

2. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan.

3. Keadaan lidah : Lidah terlihat sedikit kotor.

4. Orofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Leher

1. Posisi trachea : Posisi trakhea simetris.

2. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid.

3. Suara : Terdengar kurang jelas.

4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar

limfe.

5. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.

(6)

Pemeriksaan integumen

1. Kebersihan : Kulit terlihat kurang bersih dan

kusam.

2. Kehangatan : Teraba hangat pada ekstermitas

atas dan bawah.

3. Warna : Warna kulit kuning langsat.

4. Turgor : Turgor kulit normal <2 detik.

5. Kelembaban : Keadaan kulit klien lembab dan

normal.

6. Kelainan pada kulit : Tidak ada tanda kelainan pada

kulit.

Pemeriksaan thoraks/dada 1. Inspeksi thoraks

Normal : Thoraks terlihat normal

Burrel chest : Tidak ada burrel chest

Funnel chest : Tidak ada funnel chest

Pigeon chest : Tidak ada pigeon chest

Flail chest : Tidak ada flail chest

Kifoskloliasis : Tidak ada kifoskloliasis

2. Pernapasan

Frekuensi : 24 x/i

Irama : Irreguler

3. Tanda kesulitan bernafas : Klien mengatakan hari pertama di

rawat sesak dan sulit bernapas

Pemeriksaan paru

1. Palpasi getaran suara : Vokal fremitus

2. Perkusi : Resonan

3. Auskultasi

Suara napas : Suara napas tidak normal

Suara ucapan : Suara jelas

(7)

Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi : Tidak ada tanda sianosis

2. Palpasi : Pulsasi teraba

3. Perkusi : Suara dullnes

4. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal

Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi

Bentuk : Bentuk abdomen simetris

Benjolan : Tidak ada bejolan/masa di

abdomen

2. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan pada

abdomen

3. Palpasi

Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

Benjolan : Tidak ada benjolan di abdomen

Tanda ascites : Tidak ada

Hepar : Tidak ada pembesaran pada hepar

Line : Tidak ada pembesaran

4. Perkusi (suara abdomen) : Timpani

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

1. Kesimetrisan otot : Simetris kanan dan kiri

2. Kekuatan otot : Kekuatan otot 5

3. Edema : Tidak ada edema pada ekstremitas

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum

Frekuensi makan/hari : 3 kali

Nafsu/selera makan : Klien mengatakan kurang nafsu

makan

Nyeri ulu hati : Klien tidak ada mengalami nyeri

uluh hati

Alergi : Klien tidak ada memiliki riwayat

(8)

Mual dan muntah : Klien tidak ada mengalami mual

muntah

Waktu pemberian makan : Pagi 08.00 WIB

Siang 12.30 WIB

Malam 19.00 WIB

Jumlah dan jenis makan : Satu porsi nasi putih

Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan klien

Masalah makan dan minum : -

Kesulitan menelan : Klien tidak ada kesulitan menelan

Kesulitan mengunyah : Klien tidak ada kesulitan

mengunyah

2. Perawatan diri/personal hygine

Kebersihan tubuh :

Klien terlihat kurang bersih dan kulitnya jorok

Kebersihan gigi dan mulut :

Klien terlihat kurang bersih di gigi dan mulut

Kebersihan kuku kaki dan tangan :

Klien terlihat kurang bersih dalam merawat kuku, dan kukunya terlihat

panjang

3. Pola kegiatan/aktivitas

Uraian aktifitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan secara mandiri, kadang dibantu oleh keluarga.

Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Klien mengatakan jarang untuk melakukan ibadah karena penyakitnya.

IX. POLA ELIMINASI 1. BAB

Pola BAB : Satu kali sehari

Karakteristik feses : Feses klien lembek

Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

BAB terakhir : BAB terakhir klien 3 Juni 2014

pada malam hari

(9)

Penggunaan laktasif : Klien tidak ada menggunakan

laktasif

2. BAK

Pola BAK : 6-9 kali sehari

Karakteristik urine : Warna urine klien kuning keruh

Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ada riwayat ginjal

Penggunaan diuretik : Klien tidak ada penggunaan

diuretik

Upaya mengatasi masalah : Klien tidak tahu cara mengatasi

(10)

Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan Perkembangan Hari/

Tanggal Diagnosa Pukul

Implementasi

Keperawatan Evaluasi Senin,

2 Juni

2014

Gangguan

pola tidur

15.30

15.45

16.00

16.15

1. Mengkaji masalah

gangguan tidur pasien,

karakteristik dan

penyebab kurang tidur

2. Mengkaji tanda-tanda

vital klien.

3. Memberikan keadaaan

tempat tidur yang

nyaman, bersih, dan

bantal yang nyaman.

4. Menganjurkan pasien

untuk mandi sebelum

tidur

S= Klien

melaporkan

gangguan pola tidur

belum berkurang

O= TTV

TD= 120/80mmHg

HR= 80x/menit

RR= 24x/menit

T= 37,4oC

A= Masalah belum

teratasi P= Intervensi dilanjutkan Nutrisi kurang dari kebutuhan 17.30 18.15 18.30 18.45

1. Mengkaji pola kebiasaan

makan klien

2. Menganjurkan kebersihan

mulut pasien.

vital klien.

4. Menyajikan makanan

yang mudah dicerna,

dalam keadaan hangat,

tertutup, dan berikan

sedikit-sedikit tetapi

sering.

5. Menganjurkan pada

keluarga pasien untuk

oral hygiene setiap 4 jam

S= Klien melaporkan belum nafsu makan O= TTV TD= 130/90mmHg HR= 80x/menit RR= 24x/menit

T= 36oC

A= masalah belum

teratasi

P= intervensi

(11)

Selasa, 3 Juni 2014 Gangguan pola tidur 16.30 16.45 17.00 17.15

1. Mengkaji masalah

karakteristik dan

penyebab kurang tidur.

vital klien

3. Memberikan keadaaan

tempat tidur yang

nyaman, bersih, dan

bantal yang nyaman.

untuk mandi sebelum

tidur S= klien mengatakan gangguan tidurnya sudah mulai berkurang O= TTV

TD= 120/ 90 mmHg

HR= 86x/menit

RR=24x/menit

T =36,6°C

A= masalah sebagian teratasi P= intervensi dilanjutkan Nutrisi kurang dari kebutuhan 17.30 17.45 18.00 18.15 18.30

1. Mengkaji pola makan

kebiasaan pasien

vital klien

mulut pasien

4. Mengatur posisifowler

saat memberikan

makanan

5. Menghindari makanan

yang banyak

mangandung gas

6. Menganjurkan pada

keluarga pasien untuk

oral hygiene setiap 4 jam

S=klien mengatakan

nafsu makan sudah

mulai ada

O= TTV

TD:130/80mmHg

HR:84x/menit

RR:20x/menit

T :37°C

A= masalah sebagian teratasi P=intervensi dilanjutkan Bersihan jalan napas tidak 18.00 18.45

1. Mengkaji bersihan jalan

napas klien

vital

S=klien mengatakan

susah bernapas

O=TTV

(12)

efektif 19.00

19.15

3. Menyediakan alat suction

dalam kondisi baik

4.Memberikan posisi fowler

5.Melatih pernapasan dalam

dan batuk efektif

6.Memberikan obat ventolin,

dengan menggunakan

nebulizer

HR:84x/menit

RR:24x/menit

T :37,5°C

A: masalah belum

teratasi P: intervensi dilanjutkan Rabu, 4 Juni 2014 Gangguan pola tidur 08.30 09.00 09.15 09.30 09.45

1. Mengkaji masalah

karakteristik dan

vital klien

untuk membaca buku

4. Menganjurkan makan

yang cukup satu jam

sebelum tidur

untuk mandi sebelum

tidur S=klien mengatakan gangguan pola tidurnya sudah mulai berkurang O=TTV TD:120/80mmHg HR:84x/menit RR:24x/menit T:37,3°C A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan Bersihan jalan napas tidak efektif 10.00 10.15 10.30 10.45

1. Mengkaji bersihan jalan

napas klien

vital

3. Memberikan pendidikan

kesehatan (efek merokok,

alkohol, menghindari

alergan, dan latihan

bernapas)

4. Melatih pernapasan

dalam dan batuk efektif

S=klien mengatakan bersihan napasnya sudah mulai berkurang O=TTV TD:130/85mmHg HR:80x/menit RR:24x/menit

T :36,4°C

A= masalah

(13)

5. Memberikan obat ventolin, dengan menggunakan nebulizer P=intervensi dilanjutkan Nutrisi kurang dari kebutuhan 11.15 11.30 11.45 12.00 12.15

mulut pasien.

vital klien.

3. Menyajikan makanan

yang mudah dicerna,

dalam keadaan hangat,

tertutup, dan berikan

sedikit-sedikit tetapi

sering.

4. Menganjurkan selingi

makan dengan minum

5. Meningkatkan intake

makanan melalui:

a) Mengurangi gangguan

dari lingkungan seperti

berisik dan lain-lain

b) Menjaga privasi klien

c) Memberikan obat

sebelum makan jika ada

indikasi

S=klien mengatakan

nafsu makan sudah

membaik, klien

sudah bisa

menghabiskan porsi

makan dari RS

O=TTV

TD:120/80mmHg

HR:80x/menit

RR:20x/menit

T :37°C

A=masalah teratasi P=intervensi dihentikan Kamis, 5 Juni 2014 Gangguan pola tidur 17.00 17.15 17.30

1. Mengkaji masalah

karakteristik dan

vital

3. Menganjurkan makan

yang cukup satu jam

sebelum tidur

S= Klien

mengatakan

pola tidur sudah

membaik

O= TTV

TD= 120/80mmHg

HR= 80x/menit

RR= 22x/menit

(14)

17.45 4. Memberikan keadaan

tempat tidur nyaman,

bersih, dan bantal yang

nyaman

A= masalah teratasi

P= intervensi

dihentikan

Bersihan

jalan

napas

tidak

efektif

18.00

18.15

18.30

18.45

1. Mengkaji kebersihan

jalan napas

2. Mengukur tanda-tanda

vital klien

3. Menyediakan alat

suction dalam kondisi

baik

4. Memberikan pendidikan

kesehatan (efek merokok,

alkohol, menghindari

alergi, dan latihan

bernapas).

5. Melatih pernapasan

dalam dan batuk efektif

6. Memberikan obat

ventolin, dengan

menggunakan nebulizer

S= Pasien

mengatakan

bersihan

napasnya sudah

lancar

O=Tanda-tanda

vital:

TD:130/90 mmHg

HR:80x/mnt

RR:24x/mnt

T :37,6C

A= Masalah teratasi

P= Intervensi