ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. M DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA) DI RUANG BOUGENVILE RSUD UNGARAN
Disusun Oleh : MERI NASRUL
NIM: SN171114
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. M DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA) DI RUANG BOUGENVIL RSUD UNGARAN
Tgl/Jam Masuk RS : 19 desember 2017/Jam 21.30 Wib Tgl/Jam Pengkajian : 20 desember 2017/Jam 09.00 Wib Metode Pengkajian : Wawancara dan Observasi
Diagnosa Medis : Gastroenteritis akut (GEA) No Registrasi : 1037xxx
A. PENGKAJIAN I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. M
Jenis kelmain : Laki-laki
Alamat : Stangkle 5/16 Kemirimuka, Ungaran
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 32 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Griya Pesona Alam Banaran Hubungan dengan klien : Teman
II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan diare 2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Ungaran dengan keluhan diare, BAB nya 5-6 x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir. Perutnya sakit sesudah BAB.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami diare dan belum pernah dirawat di rumah sakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan.
Genogram :
Keterangan :
: Meninggal :Laki-laki : perempuan
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit klien tidak bisa menjaga pola makannya. Klien mengatakan kesehatan merupakan hal penting. Jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke rumah sakit atau puskesmas terdekat. Selama sakit, klien merasa cemas akan
penyakitnya. Klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antopometri) : BB : 57 Kg, TB : 167 Cm
IMT : 20,5 (klien termasuk dalam normal weight) B (Biomecanical) :
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket
Hb 13,7 L : 13-18/
P : 11-16.5
g / dl Normal
C(Clinical) : klien tampak lemah dan terbaring dikasur, conjugtiva tidak anemis.
D (Diet) : Pasien makan 3xsehari dengan makanan bubur nasi , sayur, lauk, buah. Makanan tidak dihabiskan ¾ porsi b. Pengkajian pola nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x1 hari 3x1 hari
Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur nasi, lauk, sayur
Porsi Habis ¾ porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Pola Eliminasi a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2x/hari 5x/hari
Konsistensi Lunak Cair
Warna Coklat Kuning kehijauan
bercampur lendir Penggunaan
pencahar (laktasif) Tidak ada Tidak ada Keluhan Tidak ada Sakit perut sesudah
BAB b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6x /hari 5x / hari
Jumlah urine Lebih kurang 800 cc/
hari
Lebih kurang 600 cc/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Normal Normal
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan
Intake Output Analisa
a. Minuman : 800 cc/
hari
b. Makanan : 150 cc c. Cairan IV : 1500
cc/hari
a. Urine : 600 cc b. Feses : 900 cc c. Muntah : - d. IWL selama 24
jam : 15 x 57 kg = 855 cc
Inteke : 2.450 cc Output : 2.355 cc
Total : 2.450 cc Total : 2. 355 cc Balance : 95 cc 4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket :
0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = dibantu oang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit Saat sakit Jumlah tidur siang 2 jam Tidak tidur siang
Jumlah tidur malam 8 jam 5 jam
Penggunaan obat
tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak Ya
Peraasaan waktu Segar Tidak segar
bangun Kebiasaan sebelum
tidur
Memainkan
handphone -
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Status mental : Sebelum dan selama sakit pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tidak ada gangguan status mental b. Kemampuan penginderaan :
Kemampuan penginderaan berfungsi dengan baik c. Pengkajian nyeri
Paliatif/provoktaif : Nyeri saat sebelum dan sesudah BAB
Quality : Seperti diremas
Region : Di perut
Severity : Skala 6
Time : Terus menerus
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/ citra tubuh : klien tidak mengalami gangguan citra tubuh.
b. Ideal diri : klien mempunyai kepercayaan diri yang tinggi dan klien tidak mengeluh terhadap masalah yang di alaminya.
c. Harga diri : klien tidak mengalami harga diri rendah d. Peran diri : tidak ada masalah
e. Identitas diri : tidak ada masalah.
8. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarganya dan lingkungan sekitarnya baik. Pola interaksi klien dengan perawat sangat baik dan kooperatif.
9. Pola Mekanisme Koping
Klien mengalami kecemasan setelah mendapat penyakitnya karna klien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya. Namun klien berencana jika penyakitnya sembuh klien akan menjaga kesehatan dengan menjaga pola makan yang sehat.
10. Pola seksual reproduksi
Klien belum menikah, klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak mengalami gangguan genetalia.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama islam. Aktivitas ibadah setiap hari adalah solat dan klien menganggap penyakitnya merupakan sebuah ujian dan berusaha untuk tegar menghadapinya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmetis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 100/70 mmhg 2) Nadi
o Frekuensi : 80x/menit
o Irama : Teratur
3) Pernafasan
o Frekuensi : 20 x/menit
o Irama : Teratur
4) Suhu : 38,5 oC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesosefal b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut :Warna hitam, lurus dan tidak mudah dicabut
3. Muka a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada oedema 2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sklera : Warna putih, tidak ikterik 4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil kiri/kanan : 2mm
6) Reflek terhadap cahaya : Reflek normal
7) Pengguanaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
b. Hidung
Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping tambahan
c. Mulut
Gigi lengkap, bibir kering, stomatitis tidak ada.
d. Telinga
Fungsi pendengaran normal, bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri telinga
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe, tidak teraba benjolan
c. JVP : Tidak teraba
5. Dada ( Thorax) a. Paru-paru
o Inspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan dan kiri sama
o Palpasi : Vokal premitus kanan kiri sama
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Suara vesiculer b. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordic tidak tampak o Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
o Perkusi : Redup
o Auskultasi : BJ I BJ II Lup Dup 6. Abdomen
o Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas, simetris o Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/menit
o Perkusi : Hypertimpani, perut kembung
o Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
7. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada odema, tidak ada kelainan, dan tidak menggunakan selang kateter
8. Rektum
Tidak ada hemoroid/wasir atau masalah yang lain
9. Ektremitas a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Aktif Aktif
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Aktif Aktif
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Rabu, 20 desember 2017
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket Darah
Hb 13,7 L : 13-18
P : 11-16.5
g / dl Normal
Lekosid 8.1 4,0-11,0 Ribu Normal
Eosinofil 0 1-3 %
Basofil 0 0-1 % Normal
Staff 0 2-6 % -
Segmen 86 50-70 % Abnormal
Limfosit 14 20-40 % Abnormal
Monosit 0 2-8 % -
Trombosit 227 150-450 Ribu Normal
Golongan darah O A, AB, O, B - -
Hematokrit 40 40-50 Ribu Normal
VI. TERAPI MEDIS Hari/
Tanggal Jenis Terapi Dosis
Golongan dan kandungan
Fungsi dan farmakologi Rabu,
20
desember 2017
Infus RL 30 tpm Kristaloid Untuk mengganti cairan yang hilang Oral : Sulcrafat
syrup
3x1 Obat untuk tukak duodenum
Untuk mengobati tukak lambung Oral :
Azitromicin
1x 500 Antibiotik Untuk mengobati infeksi bakteri
Oral : L-Bio 3x1 Obat untuk
mengatasi masalah fungsi pencernaan atau diare.
Oral : Paracetamol
3x1 Analgesik atau antipiretik
Meredakan rasa sakit dan demam Parenteral :
Cefoperazon
1 gr/12jam Antibiotik golongan sefalosporin
Mengobati infeksi serius akibat bakteri Parenteral :
Omeprazole
40 mg / 24 jam
Penghamba t pompa proton
Mengurangi produksi asam
lambung.
ANALISA DATA
Nama : Sdr. M No. CM : 1037xxx
Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : GEA
No
Hari/
Tanggal/
Jam
Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1. Rabu, 20 desembe r 2017 9.45 WIB
Ds :
- Pasien mengatakan bahwa sebelum dan sesudah BAB perutnya kembung P : Nyeri saat sebelum dan sesudah BAB Q : Seperti diremas R : Di perut
S : Skala 6 T : Sering Do :
1. Ekspresi wajah tampak menahan sakit
Nyeri akut Agen cedera biologis
2. Pasien tampak memegang bagian perutnya
3. Peristaltik : 40x/menit 4. TTV
TD : 100/70 mmhg RR : 20x/m
Nadi : 80 x/m Suhu : 38,5 oC 2. 9.50
WIB
DS:
- Pasien mengatakan BAB nya cair berwarna
kehijauan bercampur lendir
DO:
- Turgor kulit menurun - Mukosa mulut kering - Malas makan
- Klien tampak lemah - Suhu tubuh klien 38,5 0C
Kekuranga n volume cairan
Kehilangan cairan aktif
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Sdr. M No. CM : 1037xxx
Umur : 23 Tahun Diagnosa Medis : GEA
Hari/Tgl No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx (NOC) (NIC) Senin, 20
desembe r 2017
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapakan nyeri pasien berkurang atau hilang
Dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri 0-3
2. Klien merasa rileks/
nyaman
3. TTV dalam batas normal
4. Mengenali kapan nyeri muncul
5. Melaporkan nyeri
Pain Management : 1. Kaji nyeri secara
komprehensif 2. Ajarkan klien untuk
kompres air hangat di perutnya
3. Berikan posisi senyaman mungkin dan lingkungan yang tenang
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, pasien diharapakan volume cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbang (kurangnya cairan dan elektrolit terpenuhi) Dengan kriteria hasil : 1. Turgor kulit cepat
kembali
2. Membran mukosa basah
3. Intake output seimbang
Managemen Cairan : 1. Pantau tanda
kekurangan cairan 2. Anjurkan klien
banyak minum 3. Ajarkan mengenali
tanda kekurangan cairan
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi
TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama : Sdr. M No. CM : 10 37 78
Umur : 23 Tahun Diagnosa Medis : GEA
Hari/
Tgl/Jam No
Dx Implementasi Respon Ttd
Rabu, 20 desembe r 2017 10.00 WIB
1 Mengkaji nyeri S :
P : Nyeri saat sebelum dan sesudah BAB
Q : Seperti diremas R : Di perut
S : Skala 5 T : Sering
O : Ekspresi klien tampak menahan sakit dan memegang area nyeri 10.10 1 Memberikan posisi nyaman S :
Klien mengatakan nyaman dengan posisi tiduran O :
Klien tampak kooperatif 10.15 1 Mengajarkan klien untuk
kompres air hangat
S :
Klien mengatakan setelah dikompres air hangat nyerinya sedikit berkurang dengan skala 4
O :
Klien tampak kooperatif dan mengikuti ajaran perawat
13.00 1 Kolaborasi dalam
pemberian terapi :
- Memberikan obat oral : S :
Klien mengatakan setelah diberikan obat dan
sucralfat syrup, azitromicin, L-Bio, dan paracetamol
- Memberikan obat
parenteral :
Inj.cefoperazone, inj.
Omeprazole
disuntikan obat nyerinya berkurang (skala nyeri turun dari skala 5 menjadi 3)
O : Klien tampak rileks
10.20 2 Memantau tanda kekurangan cairan
S : klien mengatakn bahwa BAB berkali-kali dan perutnya kembung
O : klien tampak lemah, turgor kulit menurun 10.30 2 Menganjurkan klien banyak
minum air putih
S : klien mengatakan sudah minum air putih yang banyak
O : klien tampak mengikuti apa yang dianjurkan perawat
10.33 2 Mengajarkan mengenali tanda kekurangan cairan
S : klien mengatakan paham apa yang di ajarkan oleh perawat
O : klien tampak kooperatif
13.00 2 Kolaborasi pemberian
terapi :
- Infus RL 30 tpm
S : -
O : klien tampak kooperatif
Kamis, 21 desembe r 2017 09.00
1 Mengkaji nyeri S :
P : Nyeri saat sebelum dan sesudah BAB
Q : Seperti diremas R : Di perut
S : Skala 4
WIB T : Sering
O : Ekspresi klien tampak menahan sakit.
09.05 1 Memberikan posisi nyaman S :
Klien mengatakan nyaman dengan posisi tidur
O :
Klien tampak kooperatif 09.10 1 Mengajarkan klien untuk
kompres air hangat
S :
Klien mengatakan setelah dikompres air hangat nyerinya sedikit berkurang dengan skala 3
O :
Klien tampak kooperatif dan mengikuti ajaran perawat
13.00 1 Kolaborasi dalam
pemberian terapi :
- Memberikan obat oral : sucralfat syrup, azitromicin, L-Bio, dan paracetamol
- Memberikan obat
parenteral :
Inj.cefoperazone, inj.
Omeprazole
S :
Klien mengatakan setelah disuntikan obat nyerinya berkurang (skala nyeri turun dari skala 4 menjadi 2)
O : Klien tampak tenang dan rileks
09.15 2 Memantau tanda kekurangan cairan
S : klien mengatakan masih sering BAB dan perutnya kembung
O : klien masih tampak lemah.
09.20 2 Menganjurkan klien banyak S : klien mengatakan sudah
minum air putih minum air putih yang banyak
O : klien tampak mengikuti apa yang dianjurkan perawat
09.25 2 Mengajarkan mengenali tanda kekurangan cairan
S : klien mengerti apa yang di ajarkan oleh perawat O : klien tampak kooperatif
13.00 2 Kolaborasi pemberian
terapi :
- Infus RL 30 tpm
S : -
O : klien tampak kooperatif
CATATAN KEPERAWATAN/EVALUASI
Nama : Sdr. M No. CM : 10 37 78
Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : GEA
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Rabu
20 desember 2017
14.30 WIB
S : Pasien mengatakan masih nyeri
P : Nyeri saat sebelum dan sesudah BAB Q : Seperti diremas
R : Di perut S : Skala 3 T : Sering
O : Ekspresi klien masih tampak menahan sakit A : Masalah teratasi sebagian
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di lakukan kompres hangat dan di berikan obat dan suntik ( skala nyeri 5 menjadi 4) P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan posisi senyaman mungkin - Ajarkan kompres air hangat
- Kolaborasi pemberian terapi obat 2 14.35 WIB S : Pasien mengatakan bahwa masih merasa
lemas, BAB 4x sehari, BAB masih cair namun tidak ada lendir lagi
O : Klien masih tampak lemah A : Masalah teratasi sebagian
- BAB klien tidak berlendir lagi, dan klien sudah minum air putih yang banyak P : Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan klien untuk minum yang banyak.
- Kolaborasi pemberian terapi infus RL
1 Kamis,
21 desember 2017
14.30 WIB
S : klien mengatakan bahwa nyeri perutnya sudah berkurang (skala nyeri 2)
O : Ekspresi klien tampak tenang dan rileks A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
2 14. 35 WIB S: klien mengatakan bahwa BAB sudah 1-2x / hari dan konsitensinya sedikit lunak
O: Tampak mukosa mulut klien basah dan turgor kulit baik, klien minum 1000 cc/hari
A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
