44 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN An . A DENGAN GASTROENTERITIS DI RUANG BAITUL ATHFAL RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
A. PENGKAJIAN 1. a) Biodata pasien
Nama : An . A
Usia : 6 bulan
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Semarang
Nomor register : 111.96.41 Diagnosa medis : Gastroenteris b) Biodata penanggung jawab
Nama : Tn . AB
Usia : 29 tahun
Alamat : Semarang
Hubungan pasien : Ayah kandung 2. Riawayat Kesehatan
a) Keluhan utama
45 b) Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan , selama 1 hari sebelum dirawat di rumah sakit klien BAB lebih dari 10x/hari dengan konsistensi feces cair tanpa ampas. Kemudian muntah lebih dari 10x/hari tersebut. Klien tidak mau makan, hanya minum susu formula. Dan klien tampak lemah. Kemudian oleh karena diarenya tidak berhenti – henti dan klien tampak lemah dan tidak nafsu makan. Oleh nenek dan ayahnya pasien di bawa ke Rumah Sakit Islam Sultan Agung untuk dirawat lebih lanjut.
Pengukuran TTV saat masuk :
Suhu (S) = 39,5 °C, Respiratory Rate (RR) 26x/menit, Nadi (N) = 94 x/menit.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kurang lebih satu minggu yang lalu sebelum klien sakit diare, klien pernah dirawat di rumah sakit islam Sultan Agung Semarang dengan diagnosa ISPA, setelah mendapatkan perawatan selama 5 hari klien sudah diizinkan pulang. Tetapi setelah 1 hari dirumah pasien diare. Kemudian dirawat dirumah sakit sekarang ini.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami sakit diare sampai harus mendapatkan perawatan di rumah sakit. Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular.
46 Genogram : N CAn. A (6 bulan) Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Saudara sekandung : Tinggal serumah e) Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1) Pre Natal
Ibu klien mengatakan selama mengandung anaknya tidak pernah mengalami keluhan ataupun ngidam. Ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kandungannya secara rutin di puskesmas, ibu klien mengatakan sudah pernah mendapatkan imunisasi TT 2x salama hamil.
Tn. AB Ny. M (29 th) (26. Th)
47 2) Natal dan Post Natal
Ibu klien mengatakan anaknya lahir secara normal spontan di puskesmas daerahnya. Dengan berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm.
f) Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya belum mendapatkan lima imunisasi dasar secara lengkap karena setiap akan di imunisasi anaknya sering panas. Imunisasi yang sudah didapatkan klien yaitu hepatitis 1, hepatitis 2, polio 1 dan BCG.
3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional (Gordon) a) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan pada anaknya sangat penting, bila anaknya sakit ibu memeriksakannya ke puskesmas jika belum sembuh baru dibawa ke rumah sakit.
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya makan 2x sehari dengan pisang yang dihaluskan atau dengan bubur instan saset (promina). Dan minum susu formula kurang lebih 8 botol balam satu hari (8x80ml=640ml). Serta mau minum air putih sedikit-sedikit tetapi tidak mau minum asi. Pada saat sakit ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan, hanya mau minum susu formula saja kurang lebih 8 botol balam satu hari (8x80ml=640ml).
48 c) Pola Eliminasi
Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya BAB 1x/hari konsistensi feses lunak dan BAK kurang lebih 6-7x/hari. Ibu klien mengatakan selama sakit anaknya BAB lebih dari 5x/hari, konsistensi feces cair, terdapat sedikit ampas dan lendir. Dan tampak kemerahan pada sekitar anus. BAK kurang lebih 6-7x/hari. Ibu klien sering meminta ganti stik laken kepada perawat karena anaknya sering BAB. Ibu klien mengatakan tidak mau memakaiakan pempers pada anaknya karena kasihan kulitnya menjadi merah-merah.
d) Pola Aktivitas dan Latihan
Ibu klien mengatakan, sebelum sakit anaknya aktif dalam bermain dan sudah mulai belajar duduk. Selama sakit pasien masih mau diajak bermain dan jalan-jalan di sekitar ruangan dirawat namun terkadang pasien rewel dan menangis terus.
e) Pola Istirahat dan Tidur
Ibu klien mengatakan baik sebelum sakit ataupun selama sakit anaknya tidur 2x/hari yaitu pagi dan malam hari, waktu tidur dalam sehari kurang lebih 8 jam. Pagi pukul 10.00–12.00 dan malam pukul 22.00–04.00.
49 f) Pola Kognitif dan Persepsi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mengenal orang lain, ketika dipanggil namanya menoleh dan sudah bisa berkata a-a-a ketika diajak berbicara dan bercanda.
g) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Reaksi pasien terhadap rasa cemas adalah menangis. h) Pola Hubungan dengan Orang Lain
Klien dekat dengan ibunya, ketika klien rewel akan diam dan merasa nyaman apabila berada dalam dekapan ibunya.
i) Pola Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien belum memahami jenis kelaminnya.
j) Pola Keyakinan
Orang tua klien dan keluarganya beragama Islam dan klien juga beragama Islam.
4. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : klien tampak lemah Kesadaran : composmentis Berat badan : 10 kg Panjang badan : 70 cm Lingkar lengan : 14,4 cm Lingkar kepala : 46 cm Lingkar dada : 44 cm
50 Tanda vital : S 37,5°C , RR 28x/menit , N 102x/menit b) Kepala : bentuk mesochepal, ubun-ubun agak cekung, rambut hitam bersih dan lebat c) Mata : cekung, pada saat menangis hanya keluar
sedikit air mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat sekret. d) Hidung : tidak ada nafas cuping hidung, bersih tidak
terdapat sekret dan polip hidung.
e) Mulut dan Gigi : klien belum tumbuh gigi, lidah agak kotor berwarna putih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering berwarna merah muda. f) Telinga : tidak ada serumen dan tidak ada gangguan
pendengaran
g) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid h) Dada : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada i) Paru
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris Palpasi : fokal fremitus sama kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh bagian paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi paru tambahn (wheezing, ronchi,dll)
51 j) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : pekak pada intercosta 4,5,6
Auskultasi : S1 dan S2 murni, mur-mur tidak ada, gallop tidak ada
k) Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati (hepatomegali), ada distensi abdomen Perkusi : hipertimpani (kembung)
Auskultasi : bising usus 36x/menit
l) Ekstrimitas : terpasang infus pada ektrimitas bawah kiri, tidak ada edema. Ektrimitas atas dapat
digerakan dengan baik. Turgor kulit kembali lambat.
52 5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Mei 2010 PARAMETER
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
WBC RBC HGB HCT MCH MCV MCHC PLT RDW-CV ROW-SD PDW MPV P-LCR 12,71 4,24 8,1 24,2 19,1 57,1 33,5 568 23,0 42,5 11,7 9,6 23,6 M : 3,8-10,6 F : 3,6-11,0 4,4-5,9 3,8-5,2 13,2-17,3 11,7-15,5 40-52 35-47 26,0-34,0 80,0-100,0 32,0-36,0 150-440 11,5-14,5 35-47 9,0-13,0 7,2-11,0 15,0-25,0 10^3/uL 10^6/uL g/dl % Pg fL g/dl 10^3/uL % fL Fl fL % DIFFERENTIAL
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan NEUT LYMPH 8,13 3,58 1,8-7,7 0,9-4,4 10^3/uL 10^3/uL
53 MONO EOSO BASO NEUT LYMPH MONO EOSO BASO 0,93 0,03 0,04 64,0 28,2 7,3 0,2 0,3 0,072-0,88 0,092-0,44 0-0,4 50-70 25-40 2-8 2-4 0-1 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL % % % % %
LED I = 12mm/jam Nilai normal : M: 0-15 F: 0-20 LED II = 26mm/jam Therapi : a) Infus RL 150 cc/30 menit b) KAEN 3B 12 tetes/menit c) Injeksi lapixin 3x125 mg d) Injeksi invomit 3x0,8 mg e) Noprex drop 3x0,6 f) Apyalis drop 2x1 cc
g) Obat oral : nivural 3x1/4 sendok teh probi 3x1/2 saset
puyer 3x1 (cobazin 1000 1/2 capsul, heptazan 1/6 tablet, sanprima 1/4 tablet, colistin 50.000)
54 6. Pengkajian Pertumbuhan
Klien lahir dengan berat lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm. Saat ini pasien berusia 6 bulan dengan berat badan 10 kg dan panjang badan 70 cm.
7. Pengkajian Perkembangan a) Motorik :
1. Halus : Pada saat ini kien An.A berusia 6 bulan dan sudah mampu mengambil objek dengan tangan tertangkup, memindahkan objek dari satu tangan ketangan yang lain.
2. Kasar : Klien mampu menahan kepala tegak terus menerus, dapat duduk dengan bantuan dalam interval singkat.
b) Sensoris : Klien mampu berespon terhadap perubahan warna, menunjukkan pilihan. Mampu mencoba mencari sumber bunyi.
c) Kognitif : Klien mampu menirukan tindakan sederhana (bertepuk tangan). Mampu menunjukkan kesadaran bahwa diri sendiri terpisah dari orang lain (klien menangis ketika tidak ada ibunya). d) Bahasa : Klien mampu menggunakan kata-kata yang
55 dapat membunyikan dua bunyi vokal bersamaan (papa, mama)
e) Sosialisasi : Klien mulai bermain dengna mainan, memukul-mukulkan lengan dan kaki jika kesal. Klien sudah bisa mengenal orang lain, tertawa saat diajak bermain.
56 B. ANALISIS DATA
DATA (DO dan DS) PROBLEM ETIOLOGI
DS:
− Ibu klien mengatakan anaknya BAB lebih dari 5x/hari, konsistensi feces cair, terdapat sedikit ampas dan lendir. − Ibu klien mengatakan anaknya
tidak mau makan, hanya mau minum susu formula saja kurang lebih 8 botol balam satu hari (8x80ml=640ml). DO:
− Ubun-ubun agak cekung
− Mata cekung, pada saat menangis hanya keluar sedikit − Mukosa bibir kering berwarna
merah
− Turgor kulit kurang − Balance Cairan Intake
Susu formula : 640 cc Air menu diet : 50 cc
Kekurangan volume cairan tubuh
Pengeluaran cairan yang berlebih
57 Infus : 450 cc 1140 cc Output BAB cair : 560 cc BAK : 500 cc Muntah : 50 cc IWL : 72,9 cc 1182,9 cc Balance Cairan = Intake - Output = 1182,9 – 1140 = - 42,9 cc
DS:
− Ibu klien mengatakan anaknya BAB lebih dari 5x/hari, konsistensi feces cair, terdapat sedikit ampas dan lendir. DO:
− Klien BAB cair, warna kuning dan terdapat lendir dalam feces
Perubahan pola eliminasi fekal : diare
Peningkatan peristaltik usus
58 DS:
− Ibu klien sering meminta ganti stik laken kepada perawat karena anaknya sering BAB sehingga tempat tidur klien sering basah dan lembab. − Ibu klien mengatakan tidak
mau memakaiakan pempers pada anaknya karena kasihan kulitnya menjadi merah-merah DO:
− Kulit daerah anus klien tampak kemerahan dan lecet
Gangguan integritas kulit
Frekuensi defekasi yang sering
59 C. PATWAYS KEPERAWATAN
60 D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan pengeluaran cairan yang berlebih
2. Perubahan pola eliminasi fekal : diare berhubungan dengan peningkatan peristaltik usus
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan frekurnsi defekasi yang sering
