ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIS BANGSAL RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN.

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIS BANGSAL RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN

Disusun oleh :

Dion Anugrah (113063J115020) Rahmat Zainuddin (113063J115066) Dewi Eka Sinta (113063J115018) Dina Rahelana (113063J115019) Nurul Juliani (113063J115062) Oktavia Iriansi (113063J115063) Winni Febriari (113063J115083)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN 2015

(2)

PRA KATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmatnya tim penulis telah berhasil menyusun dan menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan ini dengan baik. Laporan Asuhan Keperawatan ini ditulis dengan tujuan untuk memenuhi tugas profesi ners yang diberikan untuk praktek Rumah Sakit stase KMB.

Penulis juga tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada Pembimbing Lahan Ibu. Destriyana. S.Kep,Ners dan Pembimbing Akademik Ibu Dyah Trifianingsih,S.Kep,Ners yang sudah memberikan arahan dalam menyusun laporan ini, serta semua pihak yang telah membantu tim penulis dalam proses pembuatan tugas ini.

Akhirnya, harapan tim penulis semoga Laporan Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gagal Ginjal ini bermanfaat bagi pembaca. Penulis menyadari Laporan Asuhan Keperawatan ini belumlah sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapakan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna menyempurnakan Laporan Asuhan Keperawatan ini.

Banjarmasin, 9 Desember 2015

(3)

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2010.

NANDA International, 2014, Nursing Diagnosis Classification 2005 – 2006, USA Mansjoer, Arif.dkk,2007, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

American Diabetes Association. 2015. Standart Of Medical In Diabetic. Volume38http://diabetes.teithe.gr/UsersFiles/entypa/STANDARDS %20OF%20MEDICAL%20CARE%20IN%20DIABETES%202015.pdf Price et al, 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses -proses Penyakit Ed 6.

(4)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.H DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT GAGAL GINJAL DI BANGSAL ANNA RS SUAKA INSAN BANJARMASIN A. Riwayat Keperawatan

Unit/ Instansi Rumah Sakit : RS Suaka Insan Ruang/ Kamar : Anna 4

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 Desember 2015 Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2015 1. Identitas

a. Klien Nama

Nama ( Inisial) : Ny. H Umur : 72 Tahun Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku Bangsa : Banjar

Alamat : Jl. Adhiyaksa RT.XX No.XX Tanggal Masuk : 9 Desember 2015

No. Register : 27.9X.XX Diagnosa Medis : Gagal Ginjal 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. M Umur : 38 tahun Hub. Dengan Pasien : Anak

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Adhiyaksa RT..XX No.XX

(5)

Klien mengatakan nafas terasa sesak. III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien Ny.H mengatakan + 1 minggu mengeluhkan kaki mulai bengkak sedikit demi sedikit da nafsu makan mulaimenurun, kemudian pada tanggal 9 desember 2015 pada pagi harinya klien merasa mual dan muntah 1x serta sesak nafas sehingga klien diantar keluarga ke IGD RS Suaka Insan Banjarmasin pada tanggal 9 Desember 2015 dan dirawat diruang Anna 4.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Klien mengatakan “ + 2 tahun yang lalu klien pernah dirawat di RS Suaka Insan dengan diagnosa dicompresi cordis, dan batu ginjal”

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan ” saudara klien ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, ginjal, atau diabetes turunan sebelumnya,”

IV. Keadaan Umum a. Kesadaran

1. Kulitatif : Kesadaran Composmentis 2. Kuantitatif : E4M5V6

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 200/100mmHg, MAP : 133

MAP = Sistol + (2 x Diastol) 3

= 200 + (2 x 100) 3

= 122 mmHg

Kesimpulan : Tidak normal

c. Nadi : 72x/menit, irama reguler, volume kuat d. Suhu : 37,1ºC/ axilla

e. Pernafasan : 26x/menit, irama normal, jenis pernapasan dada f. Pengukuran : TB.153 cm, BB : 58 kg, BBI : kg

V. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan 1. Kajian sebelum sakit :

Klien mengatakan ”kalau sakit biasanya berobat ke dokter klinik. Klien mengatakan jarang berolahraga, tidak punya pantangan makan”

(6)

Klien mengatakan ”mengerti tentang penyakitnya dan mau kooperatif dalam pengobatan dan perawatan yang diberikan”

Masalah : tidak ada

b. Kajian Pola Nutrisi Metabolik 1. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan ” klien mengatakan makan 3 kali sehari makan habis 1 porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik minum 3-4 gelas/hari”

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan ” saat ini klien belum ada makan. Klien dianjurkan untuk minum air putih hanya 400cc/2 gelas belimbing/hari, dan dipasang infus Nacl asnet”

Masalah : Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan. c. Pola Eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan ”sebelum sakit BAB 1x/hari, konsistensi lunak, tidak ada nyeri saat BAB, tidak pernah BAB warna hitam maupun bercampur darah dan BAK + 3-4x sehar, warna kuning jernih”

Klien mengatakan ” tidak ada BAB selama 2 hari, BAK 1x sejak pagi. Masalah : tidak ada

d. Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan 1. Keadaan sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan ” sebelum sakit bekerja sebagai ibu rumah tangga, klien tidak pernah merasa nyeri dada atau sesak saat beraktivitas ringan ataupun berat ”

2.Keadaan saat ini :

Keluarga Klien mengatakan ” klien hanya beraktivitas di tempat tidur karena sesak dan aktivitas semua dibantu ”

Masalah : Intoleransi Aktivitas e. Pola Tidur dan Istirahat

1. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan ” sebelum sakit, klien tidur + 8 jam/hari, dengan kualitas tidur yang baik jarang terbangun di malam hari.

(7)

Masalah : tidak ada masalah f. Kajian Kosep Diri

Klien mengatakan”mensyukuri atas kehidupan yang dia miliki” 2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan”klien menganggap bahwa penyakit yang diderita saat ini merupakan cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa dan klien menerima, tabah, dan tetap mensyukuri keadaan nya ”

Masalah : tidak ada masalah

g. Kajian Pola dan hubungan 1. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan “klien berhubungan baik dengan tetangga maupun Keluarga, klien rutin kepengajian 2x seminggu”

Klien tidak tertutup dengan orang lain. Klien mau berkomunikasi dengan perawat.

Masalah : tidak ada masalah h. Kajian Pola Seksual

Klien mengatakan “ klien sudah berhenti menstruasi pada usia 42 tahun” 2. Keadaan sesudah sakit

Klien mengatakan “ suami sudah meninggal” Masalah : tidak ada masalah

i. Kajian mekanisme koping dan toleransi 1. Keadaan sebelum sakit

Klien sangat dekat dengan anak-anaknya, setiap ada masalah selalu diselesaikan bersama-sama. Klien juga taat beribadah, sehingga bila ada masalah dianggap sebagai suatu cobaan.

2. Keadaan sesudah sakit

Klien ditemani oleh anak klien, setiap klien membutuhkan sesuatu selalu berdiskusi dan meminta bantuan kepada anak-anaknya.

Masalah : Tidak ada masalah g. Kajian pola nilai dan kepercayaan

1. Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan “sebelum sakit klien selalu rutin sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian”

2. Keadaan sesudah sakit

(8)

Sambil duduk di atas tempat tidur. Masalah : tidak ada masalah IV. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Kulit kepala bersih, warna rambut hitam keubanan,rambut distribusi merata dan tipis, tidak ada lesi, tidak ada massa dikepala, tidak ada nyeri tekan. Mata

mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis, kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, reaksi pupil (+ +)

Hidung

simetris kiri kanan, menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada lesi.

Bibir dan Mulut

Sudut bibir simetris kiri kanan, bibir kering, gusi merah muda, tidak ada gusi berdarah, tidak ada sariawan.

Telinga

simetris kiri kanan, tidak ada cairan maupun perdarahan. Leher

Inspeksi : simetris kiri kanan

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe Dada

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V, tidak ada nyeri tekan, ada membesaran jantung

Perkusi : pekak

Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada buni tambahan Pemeriksaan Paru

Inspeksi : simetris kiri-kanan, pengembangan dada normal Palpasi : vokal fremitus kiri kanan sama

Perkusi : redup

(9)

Abdomen

Inspeksi : simetris,ada lesi, warna kulit sawo matang Auskultasi : bising usus 4x/menit

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, asites (+ +) Perkusi : tympani,

Ekstremitas a. Ekstremitas atas

Tidak ada edema tangan kiri-kanan, tidak ada fraktur dan deformitas, Tangan kanan dan kiri dapat digerakkan, mampu menentang gravitasi dan tahanan, Mampu melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi, dan rotasi. a. Ekstremitas bawah

ada edema kaki kiri-kanan pitting edema kedalaman 3mm kembali dalam 3 detik.

PATHWAY 5555 5555

(10)

(11)

DATA ETIOLOGI

MASALAH KEPERAWATAN DS : klien mengatakan “ nafas

sesak” DO :

- Klien tampak gelisah

- Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - SPO2 : 86% -Tanda-Tanda Vital Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºc Gangguan Pertukaran Gas

DS : Klien mengatakan “ pipi, perut dan kedua kaki membengkak” DO :

- Edema ekstremitas bawah

- pitting edema ekstremitas bawah 3mm kembali dalam 3detik - Tanda-Tanda Vital

Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºc

- Oliguria (kencing 1x sejak 24 jam yang lalu)

- Abdomen asites - Lingkar perut 96 cm - Muntah 1x - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) Kelebihan volume cairan - -+ +

(12)

DS : Klien mengatakan” badan terasa lemah“ DO : -Tanda-Tanda Vital Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºc

- Klien tampak sesak

- Terpasang O2 nasal kanul 3l/m - SPO2 : 86%

- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)

Intoleransi aktivitas

DS :

Klien mengatakan ”nafsu makan menurun dan terasa mual setiap kali makan serta ada muntah 1x”

DO :

- klien tidak mau makan - nyeri epigastrium

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

(13)

(14)

Nama/ Umur : Ny. H ( thn) Kamar : 4

Dokter : dr. D SpPd Hari/ Tanggal: 11/12/15

Diagnosa Keperawatan I : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler Hasil yang

diharapkan KeperawatanIntervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1jam Gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil : Mengungkapkan secara verbal tidak sesak lagi TTV dalam batas normal, BP 120/80 mmHg, P 60-100 x/menit, R 16-20 x/menit, T 36-37ºc Tidak menggunakan otot bantu nafas

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Atur posisi fowler/ semifowler 3. Anjurkan untuk bedrest 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian oksigen nasal kanul i. 1. Mengetahui keadaan umum klien untuk menentukan intervensi selanjutnya 2. Membantu memaksimalkan ekspansi paru 3. Mengurangi pemakaian oksigen berlebih 4. Meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas

15.30 WITA

1. Mengatur tanda tanda vital Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 2. Mengatur posisi semifowler 45º

3. Menganjurkan klien untuk bedrest

4. Memberikan O2 nasal kanul 3l/m

09.00 WITA

S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak” O: - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - menggunakan bantuan O2 3 liter - SPO2 : 86% -Tanda-Tanda Vital Bp : 160/90 mmHg P : 80 x/menit R : 35 x/menit T : 37,3 ºc A: Masalah belum

(15)

saat bernafas teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

(16)

Nama/ Umur : Ny. H ( thn) Kamar : 4

Dokter : dr. D SpPd Hari/ Tanggal: 11/12/15

Diagnosa Keperawatan II : Kelebihan volume cairan b.d penurunan haularan urine Hasil yang

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1 x 24 jam kelebihan volume cairan dapat berkurang dengan kriteria hasil : Lingkar perut normal (berkurang) Edema berkurang TTV dalam batas normal, BP 120/80 mmHg, P 60-100 x/menit, R 16-20 x/menit, T 36-37ºc Keseimbngan asupan dan haluran selama 24 jam

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Kaji intake output cairan

3. Kaji lingkar perut dan pitting edema 4. Tinggikan ekstremitas yang mengalami edema 5. Pasang Dc sesuai ukuran 6. Anjurkan pasien membatasi masukan cairan 7. Kolaborasi dengan 1. Mengetahui keadaan umum klien untuk menentukan intervensi selanjutnya 2. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh 3. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh 4. Meningkatkan aliran balik vena 5. Memudahkan eliminasi dan memantau balance cairan 6. Mengendalikan keseimbangan cairan tubuh 15.30 WITA 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC

2. Mengkaji intake output cairan

3. Mengkaji lingkar perut dan pitting edema

4. Meninggikan ekstremitas yang mengalami edema 5. Memasang Dc sesuai

21.00 WITA

S : Klien mengatakan “ kedua kaki bengkak” O: - Edema ekstremitas bawah - Tanda-Tanda Vital Bp : 160/90 mmHg P : 80 x/menit R : 35 x/menit T : 37,3 ºc

- Oliguria (tidak ada kencing sejak 24 jam

- -+ +

(17)

dokter pemberian obat diuretik SOD

ii.

7.Diuretik merupakan obat yang dapat

meningkatkanproduksi urin sehingga membantu mengurangi kelebihan cairan ukuran 6. Menganjurkan pasien membatasi masukan cairan 7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat diuretik SOD lasik 2ml pre tranfusi

yang lalu)

- Abdomen asites (LP: 96cm)

- Pitting edema 3 mm kembali dalam 3 detik - Muntah (-)

A : Maslah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

(18)

Nama/ Umur : Ny.H( 72 Tahun) Kamar : Anna 4

Dokter : dr. D Hari/ Tanggal : 11/11/15

Diagnosa Keperawatan III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia ditandai dengan Hasil yang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil : TTV dalam batas normal : Bp.120/80mmHg T.36,5-37◦_{C P.} 60-100x/menit R. 18-20x/menit - Klien mampu melakukan aktivitas ADL secara mandiri semampu klien 1.monitor keadaan umum 2.Kaji kelemahan dyspnoe, pucat dan pusing

3.Monitor hasil lab : hematokrit,

hemoglobin, jumlah platelet RBC

4.Bantu klien dalam pemenuhan ADL 5.Kolaborasi

pemberian tranfusi

1. memantau keadaan umum sebagai data dasar terhadap kemampuan beraktivitas dan untuk tindakan berikutnya. 2. kelemahan dan dispnoe

merupakan tanda dan gejala anemia dengan penurunan produksi eritropoetin.

3.Penurunan hematokrit, hemoglobin dan jumlah platelet RBC menunjukkan indikasi adanya anemia 4.untuk memudahkan klien

dalam beraktivitas sesuai dengan batas-batas yang dapat ditoleransi klien. Jam 15.30 WITA 1.mengkaji TTV : Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 2.Ada kelemahan ektremitas karena edema

Pitting edema

3detik, kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada pucat 3.memonitor hasil lab :

- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) - RBC 2.24 (4.00-5.00) Jam 21.00 WITA S: klien mengatakan”badan masih terasa lemah aktivitas dibantu keluarga seperti mandi, dan makan. O: - Keadaan umum sakit sedang - Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 160/90 mmHg P : 80 x/menit R : 35 x/menit T : 37,3 ºc

- Klien tampak sesak - Terpasang O2 nasal

kanul 3l/m 5555 5555

(19)

darah.sesuai order dokter

5.membantu memenuhi kebutuhan sel darah merah klien

4.Membantu klien dalam pemenuhan ADL: membantu pasien mengubah posisi.

5. memberikan transfusi darah 1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf , injeksi lasix pre transfuse 1x 2ml - SPO2 : 87% A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,4 dan 5

(20)

Nama/ Umur : Ny. H (72 thn) Kamar : Anna 4

Dokter : dr. D Hari/ Tanggal : 11/12/15 Diagnosa Keperawatan IV :

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hasil yang diharapkan Intervensi

keperawatan

Rasioanal Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi dengan kriteria hasil :

-tidak adanya penurunan berat badan

- klien menyatakan adanya peningkatan nafsu makan

-klien mampu

menghabiskan porsi makanan yang diberikan rumah sakit

1.Kaji pola nutrisi

pasien dan

perubahan yang terjadi

2. kaji lingkar lengan 1. Berikan makanan

porsi kecil tapi sering 4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat lambung 1.untuk mengetahui pola nutrisi klien serta melalui intake makanan.

2.untuk mengetahui penurunan berat badan yang dialami klien.

3. makanan dalam porsi kecil tapi sering dapat mempertahankan intake nutrisi dan mencegah mual berlebih

4. untuk mengatasi mual muntah

Jam 15.30 WITA

1. Mengkaji pola nutrisi pasien dan perubahan yang terjadi

2. Mengkaji lingkar lengan cm

3. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering 4. Memberikan obat

lambung pumpisel 2x1 g

Jam 21.00 WITA

S: Klien mengatakan ”nafsu makn kurang makan hanya 2-3 sendok saja terasa mual”

DO :

- Terlihat satu porsi makanan tidak dihabiskan - Nyeri epigastrium A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4

(21)

(22)

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE) Dinas Siang 09 Desember 2015 14.00-21.00 WITA Dinas Malam 09 Desember 2015 21.00-07.00 WITA Dinas Pagi 09 Desember 2015 07.00-14.00

(23)

S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak, kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa lemah, perut masih mual ”

O:

- k/u pasien sakit sedang -klien tampak sesak - Klien tampak gelisah

- Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - Terpasang O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit

- SPO2 : 89%

-Abdomen asites dengan LP 96cm

- Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm

- Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital

Bp : 140/80 mmHg

O:

- SPO2 : 89%

- Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital

Bp : 140/80 mmHg

O:

- SPO2 : 89%

-Abdomen asites dengan LP 96cm - Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm

- Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital - -+ + - -+ + - -+ +

(24)

P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A :

- Dx 1. Gangguan pertukaran gas - Dx 2. Kelebihan volume cairan - Dx 3. Intoleransi aktivitas

- Dx 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P : - Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4 - Dx 2. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5 - Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4 I : Dx 1

1. Mengatur tanda tanda vital Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A :

- Dx 1. Gangguan pertukaran gas - Dx 2. Kelebihan volume cairan - Dx 3. Intoleransi aktivitas - Dx 4. Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh P : - Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4 - Dx 2. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5 - Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4 I : Dx 1

5. Mengatur tanda tanda vital Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit Bp : 140/80 mmHg P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A : - Dx 1. Gangguan pertukaran gas - Dx 2. Kelebihan volume cairan - Dx 3. Intoleransi aktivitas - Dx 4. Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh P : - Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4 - Dx 2. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5 - Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4 I : Dx 1

(25)

T : 37,1 ºC

2. Mengatur posisi semifowler 45º 3. Menganjurkan klien untuk

bedrest

4. Memberikan O2 nasalkanul 3l/m

Dx 2

1. Mengobservasi tanda-tanda vital Bp : 200/100 mmHg

P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC

2. Mengkaji intake output cairan 3. Mengkaji lingkar perut dan pitting

edema

4. Meninggikan ekstremitas yang mengalami edema

5. Menganjurkan pasien membatasi masukan cairan

6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat diuretik SOD lasik 2ml pre tranfusi Dx 3 1. mengkaji TTV : Bp : 200/100 mmHg R : 32 x/menit T : 37,1 ºC

6. Mengatur posisi semifowler 45º

7. Menganjurkan klien untuk bedrest

8. Memberikan O2 nasalkanul 3l/m

Dx 2

7. Mengobservasi tanda-tanda vital Bp : 200/100 mmHg

8. Mengkaji intake output cairan 9. Mengkaji lingkar perut dan pitting

edema

11. Menganjurkan pasien membatasi masukan cairan

12. Kolaborasi dengan dokter

pemberian obat diuretik SOD lasik 2ml pre tranfusi

Dx 3

9. Mengatur tanda tanda vital Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 10. Mengatur posisi semifowler 45º 11. Menganjurkan klien untuk bedrest 12. Memberikan O2 nasalkanul 3l/m Dx 2 13. Mengobservasi tanda-tanda vital Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC

14. Mengkaji intake output cairan 15. Mengkaji lingkar perut dan

pitting edema

(26)

2. Ada kelemahan ektremitas karena edema

Capillary refilltime : 3detik, kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada pucat

3. memonitor hasil lab : Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) RBC 2.24 (4.00-5.00)

4. .Membantu klien dalam pemenuhan ADL: membantu pasien mengubah posisi.

5. memberikan transfusi darah 1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf , injeksi lasix pre transfuse 1x 2ml

Dx.4

6. mengkaji TTV : Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC

8. memonitor hasil lab : Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) RBC 2.24 (4.00-5.00) 9. .Membantu klien dalam

pemenuhan ADL: membantu pasien mengubah posisi.

10. memberikan transfusi darah 1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf , injeksi lasix pre transfuse 1x 2ml Dx.4

membatasi masukan cairan 18. Kolaborasi dengan dokter

pemberian obat diuretik SOD lasik 2ml pre tranfusi

Dx 3 11. mengkaji TTV : Bp : 200/100 mmHg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC

13. memonitor hasil lab : Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) RBC 2.24 (4.00-5.00) 14. .Membantu klien dalam

pemenuhan ADL: membantu 5555 5555 3333 3333 5555 5555 3333 3333 5555 5555 3333 3333

(27)

2. Mengkaji lingkar lengan cm 3. Memberikan makanan porsi kecil tapi

sering

4. Memberikan obat lambung pumpisel 2x1 g

E :

O:

- SPO2 : 89%

6. Mengkaji lingkar lengan cm 7. Memberikan makanan porsi kecil

tapi sering

E :

O:

- SPO2 : 89%

pasien mengubah posisi. 15. memberikan transfusi darah

1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf , injeksi lasix pre transfuse 1x 2ml

Dx.4

9. Mengkaji pola nutrisi pasien dan perubahan yang terjadi 10. Mengkaji lingkar lengan

cm

11. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering

E :

O:

(28)

- Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 140/80 mmHg P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

- Dx 1. 1-4

- Dx 2. 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. 1-5

- Dx 4. 1-4

- Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 140/80 mmHg P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

- Dx 1. 1-4

- Dx 2. 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. 1-5

- Dx 4. 1-4

- Menggunakan otot bantu nafas - Terpasang O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit

- SPO2 : 89%

-Abdomen asites dengan LP 96cm - Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm

- Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 140/80 mmHg P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) - -+ + - -+ + - -+ +

(29)

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Dx 1. 1-4 - Dx 2. 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. 1-5 - Dx 4. 1-4

(30)