Asuhan keperawatan pada Tn. J dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh pada Kasus Post Operasi Abses Renal
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi D III Kperawatan
Oleh
(Sarah Linda Ginting)
(112500049)
PROGRAM STUDI D III
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. J dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi di RSUD dr. Pirngadi Medan”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga serta memberikan petunjuk, arahan dan bimbingan selama proses penyusunan hingga selesainya Karya Tulis Ilmiah ini. Dalam kesempatan yang sama pula penulis sampaikan ucapan terimakasih kepada Siti Saidah Nst, SKp, M.Kep.,Sp.Mat selaku dosen penguji. Terkhusus buat ayah dan ibu tercinta yang selalu memotivasi saya dalam study saya dan yang pasti selalu berdoa untuk saya. Terimakasih juga buat abang-abang saya tercinta Jupril Ginting, Dedy Syahputra Ginting, Marto Sijabat, buat kak Sri Julita Ginting, sahabat saya Ayu Anggia dan kak Manatap. Trimakasih buat motivasi dan
doa nya.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Erniyati, SKp., MNS. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Evi Karota Bukit, SKp., MNS selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Nur Afi Darti, SKp., M.Kep. selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Mula Tarigan, SKp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
7. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
8. Pegawai R.VII/VIII. Melati 3 interna Pria yang memberi izin dan bimbingan serta kerjasama dalam mengambil kasus.
9. Serta Teman-Teman yang telah banyak memberi semangat, doa dan dukungan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.
Medan, Juni 2014 Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iii
BAB I Pendahuluan A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 3
BAB II Pengelolaan Kasus A. Konsep Dasar Kebutuhan Nutrisi ... ... 4
1. Defenisi ... 4
2. Status Nutrisi... 3
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi nutrisi ... 5
4. Komponen nutrisi... 7
5. Standar kecukupan gizi... 6
6. Diet pasca bedah... 8
7. Diet batu ginjal……….……….…….……… 9
8. Asuhan keperawata……….………... 10
B. Pengkajian Pasien Rumah Sakit ... 10
1. Biodata ... 15
2. Keluhan Utama ... 15
Riwayat Kesehatan Sekarang... 15
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu ... 16
4. Riwayat Kesehatan Keluarga ... 16
5. Pemeriksaan Fisik ... 16
6. Pola Kebiasaan Sehar-hari ... 18
7. Perawatan Diri/Personal Hygine ... 18
8. Pola Kegiatan / Aktivitas ... 18
9. Pola Eliminasi ... 18
C. Analisa data... 20
E. Diagnosa Keperawatan ... 21 F. Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 21 G. Implementasi dan Evaluasi ... 26 BAB III Kesimpulan dan Saran
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Nutrisi merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh.Enam katagori zat makanan adalah air, karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral. Kebutuhan energi dipenuhi dengan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Air adalah komponen tubuh vital dan bertindak sebagai penghancur zat makanan. Vitamin dan mineral tidak menyediakan energi, tetapi penting untuk proses metabolisme dan keseimbangan asam basa (Potter & perry, 2005). Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau buah-buahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, dan keseimbangan yang berhubungna dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto & Wartonah,2006).
Kebutuhan nutrisi tubuh sangat berkaitan dengan proses metabolik tubuh dalam mengontrol pencernaan, menyimpan zat makanan, dan mengeluarkan produk sampah. Mencerna dan menyimpan zat makanan adalah hal yang penting dalam memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh (Potter & perry, 2005). Kebutuhan nutrisi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia. Berdasarkan teori Abdellah (1960) secara spesifik mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia yang sering dikenal sebagai 21 masalah keperawatan Abdellah dan menyatakan bahwa kebutuhan nutrisi ada pada urutan keenam.
Salah satu proses penyakit yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah abses renal. Abses renal adalah infeksi lokal di kortek ginjal. Biasanya hal ini berkaitan dengan pielonefritis atau UTI akibat Enterobactiaceaeu, atau berasal dari infeksi hematogen (biasanya stafilokokus). Pasien mungkin memiliki riwayat bisul atau karbunkel sebelumnya. Tanda dan gejala mencakup demam, malaise, nyeri tumpul di area ginjal, kelemahan, anoreksia dan kehilangan berat badan. Lekositosis dan urin steril ( tidak terdapat mikro organism dalam urin karena infeksi tidak menyebar ke system duktus kolektikus) terjadi. Terapi antibiotic agresif biasanya berhasil. Kadang-kadang insisi, pembedahan dan drainase abses diperlukan (Brunner & Suddarth, 2002).
Tindakan operasi atau pembedahan merupakan pengalaman yang sulit bagi hampir semua pasien. Berbagai kemungkinan buruk yang akan membahayakan bagi pasien bisa saja terjadi sehingga diperlukan peran penting perawat dalam setiap tindakan pembedahan dengan melakukan intervensi keperawatan yang tepat untuk mempersiapkan klien baik secara fisik maupun psikis (Rhondhianto, 2008)
Setelah tindakan pembedahan, abdomen memiliki resiko untuk terjadinya infeksi akibat terjadinya stress yang sangat serius kepada tubuh. System imun tubuh menjadi lemah dan fungsi gastrointestinal berubah sehingga menyebabkan tubuh rentan terkena infeksi dan menyebabkan status nutrisi insuffisien (Healthnotes.com, 2004).
B. Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk memenuhi tugas akhir sebagai syarat menyelesaikan study dari program D III keperawatan Fakultas Keperawatan USU.
C. Manfaat Penelitian
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Memberikan informasi asuhan keperawatan dengan kebutuhan dasar ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh khususnya yang terjadi pada pasien post operasi abses renal.
2. Bagi Praktik Keperawatan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan Nutrisi
1. Definisi
Nutrisi merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh.Enam katagori zat makanan adalah air, karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral. Kebutuhan energi dipenuhi dengan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Air adalah komponen tubuh vital dan bertindak sebagai penghancur zat makanan. Vitamin dan mineral tidak menyediakan energi, tetapi penting untuk proses metabolisme dan keseimbangan asam basa (Potter & perry, 2005).
2. Status Nutrisi
Pemecahan makanan, pencernaan, absorpsi, dan asupan makanan merupakan faktor penting dalam menentukan status nutrisi.
1. Keseimbangan energi
Energi adalah kekuatan untuk bekerja. Manusia membutuhkan energi untuk terus-menerus berhubungan dengan lingkungannya.
Keseimbangan energi = Pemasukan energi-Pengeluaran energy a. Pemasukan energi
Pemasukan energi merupakan energi yang dihasilkan selama oksidasi makanan, makanan merupakan sumber utama energi manusia.
b. Pengeluaran energi
Pengeluaran energy adalah energy yang digunakan oleh tubuh untuk men-support jaringan dan fungsi-fungsi organ tubuh. Kebutuhan energi seseorang ditentukan oleh Basal Metabolisme Rate (BMR).
c. Basal Metabolism Rate (BMR)
tubuh. Dimana kebutuhan kalori basal dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, tinggi dan berat badan, kelainan endokrin, suhu
3. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi yaitu: 1. Peningkatan basal metabolism rate.
2. Aktivitas tubuh. 3. Faktor usia. 4. Suhu lingkungan.
5. Penyakit atau status kesehatan.
Salah satu proses penyakit yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah abses renal. Abses renal adalah infeksi lokal di kortek ginjal. Biasanya hal ini berkaitan dengan pielonefritis atau UTI akibat Enterobactiaceaeu, atau berasal dari infeksi hematogen (biasanya stafilokokus). Pasien mungkin memiliki riwayat bisul atau karbunkel sebelumnya. Tanda dan gejala mencakup demam, malaise, nyeri tumpul di area ginjal, kelemahan, anoreksia dan kehilangan berat badan. Lekositosis dan urin steril ( tidak terdapat mikro organisme dalam urin karena infeksi tidak menyebar ke system duktus kolektikus) terjadi. Terapi antibiotic agresif biasanya berhasil.
Kadang-kadang insisi, pembedahan dan drainase abses diperlukan (Brunner & Suddarth, 2002).
4. Komponen nutrisi
Nutrisi mempunyai enam komponen yaitu: a. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama. Hampir 80% energi dihasilkan dari karbohidrat. Dimana fungsinya sebagai:
Sumber energi yang murah
Sumber energi utama bagi otak dan saraf Membuat cadangan tenaga tubuh
Pengaturan metabolisme lemak Untuk efisiensi penggunaan protein Memberikan rasa kenyang
Protein berfungsi sebagai pertumbuhan, mempertahankan dan mengganti jaringan tubuh.
Dimana fungsinya sebagai:
Untuk keseimbangan cairan yaitu dengan meningkatkan tekanan osmotic koloid, keseimbangan asam.
Pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan
Pengaturan metabolisme dalam bentuk enzim dan hormon Sumber energi di samping karbohidrat dan lemak
Dalam bentuk kromosom, protein berperan sebagai tempat menyimpan dan meneruskan sifat-sifat keturunan dalam bentuk genes.
c. Lemak
Lemak atau lipid merupakan sumber energi paling besar. Dimana fungsinya sebagai:
Memberikan kalori, dimana setiap 1 gram lemak dalam peristiwa oksidasi akan memberikan kalori sebanyak 9 kkal. Melarutkan vitamin sehingga dapat diserap oleh dinding usus Memberikan asam-asam lemak esensial.
d. Mineral
Mineral adalah elemen anorganik esensial untuk tubuh karena perannya sebagai katalis dalam reaksi biokimia. Secara umum fungsi dari mineral adalah:
Membangun jaringan tulang
Mengatur tekanan osmotik dalam tubuh
Memberikan elektrolit untuk keperluan otot-otot dan saraf Membuat berbagai enzim
e. Vitamin
5. Standar Kecukupan Gizi
Menurut Dudek (1987), ada tiga cara untuk menghitung kebutuhan nutrisi seseorang:
1. Untuk individu dewasa, penghitungan didasarkan pada kebutuhan kalori dasar atau basal dan tingkat aktivitas. Kebutuhan kalori basal (KKB) adalah hasil perkalian antara berat badan ideal (BBI) dan angka 10. Jadi rumus KKB adalah (BBI x 10). Sedangkan anak-anak dibawah usia 12 tahun umumnya memerlukan 1000 kalori ditambah 100 kalori dikali usia anak. Bila anak berusia 5 tahun, kebutuhan kalorinya sebesar 1000 + (100 x 5) = 1500 kalori.
2. Berdasarkan tingkat aktivitas dan jumlah kalori untuk setiap berat badan ideal (BBI).
3. Pedoman yang digunakan oleh United state dietarian association
(USDA) untuk menghitung jumlah kalori per berat badan menurut jenis kelamin.
Tabel 1 Kebutuhan Energi per hari
Wanita − 10-12 tahun − 13-15 tahun − 16-19 tahun − 20-59 tahun − 60 tahun
32
40
53
50
50
139
153
154
154
154
1750
1900
1850
1900
1700
Sumber : Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi, 1988, dikutip dari Solihin pudjiadi, 2001.
Table 2 kebutuhan kalori selama sakit
Beratnya penyakit Kebutuhan kalori tambahan
Ringan + 10%
Sedang + 25%
Berat + 50-100 %
Selama sakit, kebutuhan kalori meningkat menurut beratnya penyakit yang diderita klien. Penghitungan kebutuhan kalori dilakukan menurut total kebutuhan kalori masing-masing klien kemudian ditambah dengan kebutuhan
kalori tambahan.
(www://gangguan_ nutrisi_neurobehaviour.pdf)
6. Diet Pasca Bedah
penyakit. Pengaruh pembedahan terhadap metabolisme pasca bedah tergantung berat ringannya pembedahan, keadaan gizi pasien pra bedah, dan pengaruh pembedahan terhadap kemampuan pasien untuk mencerna dan mengabsorpsi zat-zat gizi.
Tujuan diet pasca bedah adalah untuk mengupayakan agar status gizi pasien segera kembali normal untuk mempercepat proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh pasien, dengan cara memberikan kebutuhan dasar ( cairan, energy, protein), mengganti kehilangan protein, glikogen, zat besi, dan zat gizi lain, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan.
Syarat diet pasca bedah adalah memberikan makanan secara bertahap mulai dari bentuk cair, saring lunak, dan biasa. Pemberian makanan dari tahap ke tahap tergantung pada macam pembedahan dan keadaan pasien, seperti:
1. Pasca bedah kecil
Makanan diusahakan secepat mungkin kembali seperti biasa atau normal.
2. Pasca bedah besar
Makanan diberikan secara berhati-hati disesuaikan dengan kemampuan pasien untuk menerimanya.
Bahan Makanan Sehari Dan Nilai Gizi Tambahannya:
o Energi 337 kkal o Protein 8 gram o Lemak 12 gram o Karbohidrat 50 gram o Kalsium 246 mg o Besi 1 mg o Vitamin A 392 RE o Tiamin 0,1 mg o Vitamin C 1,5 mg
Diberikan berupa makanan lunak yang dibagi dalam 3 kali makanan lengkap dan 1 kali makanan selingan. Contoh makanan lunak yaitu bubur. 7. Diet Nefrolitiasis (Batu Ginjal)
Gambaran Umum
Batu ginjal terbentuk bila konsentrasi mineral atau garam dalam urin mencapai nilai yang memungkinkan terbentuknya Kristal, yang akan mengendap pada tubulus ginjal atau ureter. Meningkatnya konsentrasi garam-garam ini disebabkan adanya kelainan metabolism atau pengaruh lingkungan. Sebagian besar batu ginjal merupakan garam kalsium, fosfat, oksalat, serta asam urat. Batu ginjal lainnya adalah batu sistin tetapi jarang terjadi.
Gejala batu ginjal adalah rasa nyeri pada abdomen, mual, muntah, infeksi pada saluran kemih, dan sering buang air kecil. Penyakit ini sering kambuh kembali. Agar bisa dilakukan upaya penyembuhan yang tepat, hendaknya dilakukan analisis terhadap jenis batu dan penyakit yang menjadi penyebabnya.
Tujuan Diet
Tujuan Diet Nefrolitiasis (batu ginjal) adalah untuk:
1. Mencegah atau memperlambat terbentuknya kembali batu ginjal 2. Meningkatkan ekskresi garam dalam urin dengan cara mengencerkan
urin melalui peningkatan asupan cairan
3. Memberikan diet sesuai dengan komponen utama batu ginjal. Syarat Diet
Syarat-syarat Diet Nefrolitiasis (batu ginjal) adalah: 1. Energy diberikan sesuai dengan kebutuhan
2. Protein sedang, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total. 3. Lemak sedang, yaitu 15-25% dari kebutuhan energi total. 4. Karbohidrat, sisa dari kebutuhan energy total.
5. Cairan tinggi, yaitu 2,5-3 liter/hari, separonya berasal dari minuman. 6. Pembatasan makanan sesuai dengan jenis batu
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilaai, dan gaya hidup yang dilakukan klien. (Potter & Perry, 2005).
Untuk mengidentifikasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dibutuhkan pengumpulan data guna menyusun suatu rencana keperawatan, perawat perlu melakukan pengkajian keperawatan. Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) hal-hal yang perlu dikaji pada pasien yang mengalami gangguan kebutuhan nutrisi adalah sebagai berikut:
1. Riwayat keperawatan dan diet
a) Anggaran makan, makan kesukaan, waktu makan b) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus?
c) Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama periode waktunya?
d) Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti luka bakar dan demam?
e) Adakah toleransi makan/minum tertentu? 2. Faktor yang mempengaruhi diet
a) Status kesehatan
b) Kultur dan kepercayaan c) Status sosial ekonomi d) Faktor psikologis
e) Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet 3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan fisik : apatis, lesu
b) Berat badan : kurus (underweight)
c) Otot: flaksia/lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja atau melakukan aktivitas seperti biasanya.
e) Fungsi gastrointestinal : anoreksia, konstipasi, diare, flatulensi, pembesaran liver/lien
f) Kardivaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama abnormal, takanan darah rendah/tinggi
g) Rambut: kusam, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak ada
h) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatis, membrane mukosa pucat
i) Gusi: pendarahan, peradangan j) Lidah: edema, hiperemis k) Gigi: karies, nyeri, kotor
l) Mata: konjungtiva pucat, kering, exotalmus, tanda-tanda infeksi m) Kuku: mudah patah
n) Pengukuran antropometri:
Berat badan ideal : (TB-100) ± 10% Lingkar pergelangan tangan
Lingkar lengan atas (MAC): Nilai normal Wanita: 28,5 cm
Pria : 28,3 cm Lipatan kulit pada otot trisep (TSF): Nilai normal Wanita : 16,5-18 cm
Pria : 12,5-16,5 cm o) Laboratorium
Albumin (N: 4-5,5 mg/100ml) Transferin (N: 170 mg/100ml) Hb (N: 12 mg %)
BUN (N: 10-20 mg/100ml)
Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-laki : 0,6-1,3 mg/100 ml, wanita: 0,5-1,0 mg/ 100ml)
b. Analisa Data
dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatan lainnya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial
assesment). (Potter & Perry, 2005)
Tujuan Pengumpulan Data :
1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3.Untuk menilai keadaan pasien.
4.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tipe Data : 1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang mobilisasi. (Potter & Perry, 2005)
2. Data Objektif
c. Rumusan Masalah
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005)
Diagnosa Keperawatan: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Faktor yang berhubungan:
Kesulitan mengunyah dan menelan Faktor ekonomi
Intoleransi makanan
Kebutuhan metabolik tinggi
Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi Akses terhadap makan terbatas
Hilang nafsu makan Mual dan muntah (NANDA, 2011)
d. Perencanaan (Intervensi Keperawatan)
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut NIC dan NOC perlu dilakukan intervensi yang rasional yang terdapat dalam tabel dibawah ini:
NOC
Tujuan : Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi
Pemasukan nutrisi yang adekuat
Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat NIC
Intervensi Rasional
1. Monitor masukan makanan/minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kolaborasi ahli gizi 3. Berikan perawatan mulut 4. Pantau hasil laboratorium
Protein, albumin, globulin, Hb 5. Jauhkan benda-benda yang
tidak enak dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot.
6. Sajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik 7. Atur posisi semi fowler selama
makan
1. Penanda malnutrisi
2. Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi
3. Mencegah penurunan nafsu makan
4. Penanda kekurangan nutrisi 5. Dapat menurangi nafsu makan 6. Dapat menambah selera makan
pasien
7. Meningkatkan posisi yang nyaman untuk makan
B.Asuhan Keperawatan Kasus a. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di rumah sakit untuk mengambil kasus sehubungan dengan penyususnan tugas akhir, pada tanggal 02 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.J. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
Klien seorang laki-laki atas nama Tn.J, berusia 50 tahun sudah menikah dan beragama Kristen Protestan. Tn. J bekerja sebagai seorang petani sebelum sakit dan tinggal di Kutacane, Aceh Tenggara. Pada tanggal 22 Mei 2014 klien dirawat di RSUD. Pirngadi Medan dengan No Rekam Medik 00.91.99.46, di ruang Melati 3 kamar 8, klien dioperasi pada tanggal 28 Juni 2014 atas indikasi abses perirenal.
2) Keluhan Utama
Saat dikaji isteri klien mengatakan bahwa klien tidak nafsu makan sejak dari setelah operasi, klien tampak lemas, lemah, nyeri pada daerah perut bekas bedah saat disentuh.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh tidak nafsu makan terutama setelah menjalani proses operasi tersebut, saat dikaji isteri klien mengatakan klien mengalami penurunan berat badan yang drastis setelah menjalani 4 kali operasi dalam 3 bulan tersebut terkait penyakit klien. Isteri klien mengatakan bahwa klien sangat jarang minum air putih dan lebih menyukai minuman seperti minuman berwarna. Contoh : hemaviton. Nyeri yang dialami klien hanya pada saat dilakukan ganti perban tampak klien meringis, dan pada saat menjalani pemulihan pasca operasi tersebut klien mengalami keterbatasan untuk bergerak bahkan untuk ke kamar mandi klien butuh pertolongan keluarga atau perawat.
4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
masa pemulihan selama lebih kurang 1 minggu di RSUD. Pirngadi Medan, klien tidak memiliki riwayat alergi.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian didapati tidak ada riwayat penyakit dari orangtua klien, saudara kandung klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan, dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan.
6) Pemeriksaan Fisik
Secara umum klien tampak lemas, tidak bersemangat dan kesadaran klien apatis, karena ketika diajak bicara klien bersikap acuh tak acuh dan kalupun ditanya respon klien hanya mengangguk angguk saja. Saat dikaji tanda-tanda vital, suhu tubuh klien 36,80C, Tekanan Darah: 110/70 mmhg, HR: 75 kali/menit dan pernapasan klien 18 kali/menit. Pada saat dikaji skala nyeri diperkirakan skala nyeri klien ada pada rentang 3 karena klien tidak ada memegang daerah penyakitnya dan tidak ada mengerang sakit, serta tidak ada mengeluh, hanya pada saat diganti perban klien sedikit merintih sakit. Diperkirakan tinggi badan klien 160 cm dengan berat badan 50 kg. Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva merah, sklera coklat muda, pupil merah dan coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan kurang baik baik tekanan bola mata lemah.Pada pemeriksaan hidung dan telinga tidak ada didapati masalah atau kelainan pada klien.
Pada periksaan mulut, keadaan bibir klien kering dan agak pucat, gusi dan gigi kurang bersih, keadaan lidah juga tampak kurang bersih. Leher klien tidak ada masalah didapati, hanya pada denyut nadi karotis teraba lemah.
suara tidak ada tanda nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda cairan menumpuk di dada, perkusi suara normal/resonan. Pada pemeriksaan jantung saat diinspeksi tampak normal, palpasi : pengembangan dada normal, fremitus taktil normal, tidak ada tanda-tanda kardiomegali, saat diperkusi tidak ada keluhan nyeri dan pada saat diauskultasi tidak ada bunyi tambahan.
Pada pemeriksaan abdomen, saat diinspeksi bentuk simetris, ada bekas jahitan pasca bedah di daerah perut sebelah kanan. Saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada area perut bekas bedah (sebelah kanan). Pada pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya, terpasang keteter urin pada genitalia, anus dan perineum tidak ada kelaianan. Pada pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas, terdapat ekstremitas yang simetris, kekuatan otot melemah dan tidak didapati tanda-tanda edema.
7) Pola Kebiasaan sehari-hari
Klien biasa makan dengan frekuensi 3 kali sehari, nafsu makan klien menurun, tidak ada keluhan nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada keluhan mual dan muntah, waktu pemberian makan yaitu: pagi (sarapan), siang, dan malam dengan jumlah makan yang sedikit kurang dari 1 piring (hanya 3-5 suap). Waktu pemberian cairan/minum jarang karena klien sendiri susah disuruh minum hanya sedikit.
8) Perawatan diri/personal hygiene
Saat dikaji kebersihan tubuh klien tampak kurang, gigi dan mulut tampak kurang bersih dan kebersihan kuku, kaki dan tangan juga kurang. 9) Pola kegiatan/aktivitas
Klien masih dibantu oleh keluarga untuk makan, minum, dan ganti pakaian. Klien dibantu keluarga untuk BAB ke kamar mandi, dan untuk aktivitas ibadah klien selama dirawat dirumah sakit berkurang.
10)Pola Eliminasi
ginjal/kandung kemih ada dan upaya untuk mengatai masalah tersebut sudah dilakukan yaitu dengan operasi dan pemasangan DJ Stent.
b. Analisa Data
Analisa Data
NO. Data Penyebab Masalah keperawatan 1.
2.
DS: klien
mengatakan tidak selera makan
DO: klien tampak lemah, bibir kering, membran mukosa pucat, bising usus hiperaktif, kulit pucat, BB menurun drastis (BB 20 % atau lebih dibawah BB ideal), kurang makan,
DS: klien meringis bila bergerak sendiri (tanpa bantuan)
DO: klien harus dibantu untuk duduk, ke kamar mandi, klien
Proses penyakit (adanya abses perirenal)
menyebabkan klien dilakukan pembedahan, proses pemulihan pasca operasi menyebabkan penurunan tingkat selera makan pada klien yang ditandai, klien
mengatakan tidak selera makan,tampak lemah, bibir kering, kulit pucat, BB turun, sehingga menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Proses pasca bedah (adanya abses perirenal) maka akan menyebabkan terpasang kantong drainase pada bagian tubuh bekas bedah yaitu bagian perut sebelah kanan (dekstra), hal ini menyebabkan klien
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.
terpasang kateter urin, kondisi tubuh klien lemah
DS: -
DO: klien tampak gigi kurang bersih dan bau , kulit dan rambut kurang bersih, klien harus dibantu untuk ke kamar mandi, klien tidak mampu makan secara mandiri, klien harus dibantu untuk berpakaian.
mengalami gerak yang terbatas dimana kondisi fisik klien tampak lemah(tidak dapat BAB ke kamar mandi secara mandiri, terpasang kateter urin, klien lebih banyak istirahat di tempat tidur sehingga menyebabkan klien mengalami intoleransi
Nyeri post operasi yang dialami klien dan kelemahan fisik yang dialami menyebabkan klien sulit untuk
malakukan perawatan diri secara mandiri, tampak gigi klien kurang bersih, kulit dan rambut klien kurang bersih dan baud an klien harus dibantu untuk berpakaian sehingga klien mengalami masalah kurang perawatan diri
c. Rumusan Masalah
Dari analisa data yang dilakukan ditemukan tiga masalah keperawatan menurut NANDA dan NIC & NOC yaitu: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan intoleransi aktivitas.
d. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh dua diagnosa yaitu:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan intake nutrisi d/d klien tidak nafsu makan, BB klien menurun, klien tampak lemas, kulit dan bibir kering dan pucat.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik secara umum d/d klien lemah, terpasang drainase pada daerah perut sebelah kanan dan harus dibantu saat mau BAB ke kamar mandi.
3. Defisit perawatan diri b/d nyeri post operasi d/d kebersihan tubuh klien tampak kurang, mulut, kaki, tangan dan kuku tampak kurang bersih serta berpakaian harus dibantu keluarga klien.
e. Perencanaan Keperawatan
Tabel 1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa diagnose perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi kurang dari kebutuhan metabolisme tubuh ditandai dengan anoreksia, kelemahan, berat badan menurun.
Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil:
Pemasukan nutrisi yang adekuat
Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC
Intervensi Rasional 1. Monitor masukan
makanan/minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kolaborasi ahli gizi 3. Berikan perawatan
mulut
4. Pantau hasil laboratorium
Protein, albumin, globulin, Hb
1. Penanda malnutrisi
2. Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi
3. Mencegah penurunan nafsu makan 4. Penanda kekurangan nutrisi
5. Dapat menurangi nafsu makan 6. Dapat menambah selera makan
pasien
5. Jauhkan benda-benda yang tidak enak dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot.
6. Sajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik 7. Atur posisi semi
fowler selama makan
Tabel 2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik secara umum d/d klien lemah, terpasang drainase pada daerah perut sebelah kanan dan harus dibantu saat mau BAB ke kamar mandi.
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 2 NOC Tujuan:
Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dengan baik Kriteria hasil:
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai Warna kulit normal,hangat&kering
Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap
Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat
toleransi aktivitas
NIC
1. Menentukan penyebab intoleransi
aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Kaji kesesuaian
aktivitas&istirahat klien sehari-hari
3. aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri 4. Pastikan klien mengubah
posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas
5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital 6. Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi aktivitas
1. Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi
2. Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas
3. Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus
4. Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma hipotensi postural & syncope
5. TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam
6. Ketidakaktifan berkontribusi terhadap kekuatan otot & struktur sendi
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 3 NOC
Tujuan NOC:
Setelah diberi motivasi perawaatan selama 2x24 jam, pasien mampu melakukan mandi dan berpakaian secara mandiri
Kriteria hasil NOC:
Tubuh bebas dari baud an menjaga keutuhan kulit
Menjelaskan cara menjaga mandi dan berpakaian secara aman NIC
Intervensi Rasional 1. Tempatkan alat-alat
mandi disamping tempat tidur pasien
2. Libatkan keluarga pasien untuk melakukan perawatan diri
3. Berikan bantuan selama pasien masih mampu mengerjakan sendiri 4. Ajarkan klien/keluarga
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
1. Mempermudah jangkauan
2. Melatih kemandirian
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Hari / Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
benda yang tidak enak dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot. 3. Menyajikan makanan
yang hangat dengan variasi yang menarik 4. Mengatur posisi semi
fowler selama makan
1. Menentukan penyebab intoleransi
aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Mengkaji kesesuaian
aktivitas&istirahat klien sehari-hari 3. Meningkatkan
aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan
S :
O : klien mulai mampu, menghabiskan diet yang dihidangkan. Membrane mukosa tampak tidak lagi pucat dan mulai tampak bersih. Keluarga klien tampak mengerti
penjelasan yang diberikan dan kooperatif,
A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan
S :
O : klien dapt menoleransi aktivitas seperti ke kamar mandi untuk BAB, dan dapat memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap
A : masalah teratasi sebagian
Jumat 6 Juni 2014
posisi,
berpindah&perawatan diri
4. Memastikan klien mengubah posisi secara bertahap. 5. Melatih ROM jika
klien tidak dapat menoleransi aktivitas
1. Menempatkan alat-alat mandi di samping tempat tidur klien 2. Melibatkan keluarga
dalam melakukan perawatan diri klien 3. Mengajarkan
klien/keluarga
memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya
S: -
O: klien mau diajari untuk perawatan diri, klien mulai tampak lebih bersih dan tidak ada bau lagi A: masalah teratasi sebagian
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pasa pasien Tn. J, dilakukan analisa data untuk memperoleh diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh adalah sebagai berikut:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan intake nutrisi d/d klien tidak nafsu makan, BB klien menurun, klien tampak lemas, kulit dan bibir kering dan pucat.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik secara umum d/d klien lemah, terpasang drainase pada daerah perut sebelah kanan dan harus dibantu saat mau BAB ke kamar mandi.
3. Defisit perawatan diri b/d nyeri post operasi d/d kebersihan tubuh klien tampak kurang, mulut, kaki, tangan dan kuku tampak kurang bersih serta berpakaian harus dibantu keluarga klien.
Dengan prioritas masalah pada kasus tersebut ialah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake nutrisi d/d klien tidak nafsu makan, BB klien menurun, klien tampak lemas, kulit dan bibir kering dan pucat.
Ada beberapa kendala yang ditemukan dalam praktik keperawatan di rumah sakit dalam melakukan intervensi seperti kolaborasi dengan dokter, kolaborasi dengan ahli gizi. Hal ini dikarenakan kurangnya komunikasi yang tepat antara perawat dengan dokter maupun ahli gizi dan pertemuan antara perawat dengan dokter maupun ahli gizi yang sering sulit, masalah ini terjadi kerapkali karena shift kerja dokter dan perawat yang bertugas mengelola pasien tersebut berbeda sehingga tidak bisa saling memberi pendapat atau mendapatkan informasi lebih lanjut. Sehingga tidak semua intervensi dapat dilakukan pada pasien.
B. Saran
Sebaiknya pendidikan keperawatan lebih meningkatkan kualitas pendidikan mahasiswa, dalam memenuhi kebutuhan dasar pasien khususnya kebutuhan nutrisi dengan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh di berbagai rumah sakit.
2. Bagi Praktik Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier, sunita. 2009. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama
Almatsier, sunita. 2006. Penuntun Diet. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama
Brunner & Suddarth, 2002.Keperawatan medical bedah, edisi 8.Jakarta: EGC Dudek, S.G. (1987), Nutrition Hand Book For Nursing Practice, St. Louis,. JB.
Lippincot.
Dongoes, Mary, dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (edisi 3). Jakarta:EGC.
Djalinz, Misbah, 1992, Pemberian Dini Makanan Lewat Pipa Pada Pasien
Postoperasi Bedah Digestif : Laboratorium Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas, Padang Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992
F://Kumpulan NANDA NIC NOC Ragil Yuli Atmoko.htm
Perry, Potter. (2005). Fundamental Keperawatan (edisi 4 volume 1). Jakarta: ECG.
Perry, Potter. (2005). Fundamental Keperawatan (edisi 4 volume 2). Jakarta: ECG.
Wartonah, Tarwoto. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika
Lampiran 1
Format Pengkajian Pasien Di Rumah Sakit
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Tn. J Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 50 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan Pendidikan :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kutacane, Aceh Tenggara Tanggal Masuk RS : 22 Mei 2014
No register : 00.91.99.46 Ruangan/kamar : Ruang 7 Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014 Tanggal Operasi : 28-06-2014
Diagnosa Medis : Post drainase a/i Abses Perirenal
II. Keluhan Utama
Tidak nasfu makan, nyeri pada daerah bekas bedah saat disentuh, lemah, tampak lemas.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/ Palliative
Isteri klien mengatakan bahwa klien sangat jarang minum air putih, lebih sering minum seperti minuman berwarna.
2. Hal-hal yang mem perbaiki keadaan :
Isteri klien mengatakan bahwa klien pertama kali mengidap penyakit dengan diagnosa Batu Ginjal dan dilakukan operasi di RS. Bina Kasih, Medan Sunggal, kemudian operasi kedua yaitu pemasangan DJ Stent di RS. Murni Teguh, operasi ketiga pengambilan kembali alat DJ Stent dan terakhir operasi akibat terjadinya abses perirenal yang dioperasi di RS. Pirngadi Medan.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien tidak banyak bicara saat ditanya 2. Bagaimana dilihat
Klien tampak sangat lemah, kehangatan tubuh kurang dan tubuh klien sudah jauh lebih kurus dari sebelumnya.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Daerah perut sebelah kanan (perirenal), dekat posisi ginjal sebelah kanan
2. Apakah menyebar
Saat diamati tidak menyebar D. Severity
Hal ini mengganggu aktivitas klien, karena klien jadi mengalami gerak yang terbatas sehubungan dengan proses pasca bedah tersebut, klien kehilangan tenaga untuk bergerak seperti berjalan akibat kondisi klien yang sangat lemah, klien terpasang kateter urin.
E. Time
drastis, dimana setelah selesai operasi ke 4 ini klien sangat sedikit makan dan begitupun dengan minum. Sehingga kondisi fisik klien tampak sangat lemah.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami
Saat ditanya isteri klien mengatakan bahwa klien memiliki penyakit maag saja.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Beli obat di warung. Cth : Promag C. Pernah dirawat/dioperasi
Operasi pertama di RS. Bina Kasih, Medan Sunggal yaitu operasi Batu Ginjal, operasi kedua di RS. Murni Teguh yaitu operasi pemasangan DJ Stent, dan operasi terakhir di RS. Pirngadi Medan yaitu pengambilan DJ stent dan operasi terjadinya abses perirenal. D. Lama dirawat
Di RS. Pirngadi Medan sejak tanggal 22 Mei 2014 sampai sekarang.
E. Alergi
Isteri klien mengatakan bahwa klien tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi
Tidak lengkap.
V. Riwayat kesehatan keluarga A. Orangtua
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya B. Saudara kandung
Isteri klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada
E. Anggota Keluarga yang meninggal
Anak klien yang pertama meninggal saat masih duduk di bangku SMA karena demam tinggi.
F. Penyebab meninggal
Demam tinggi dan kurang mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat.
VI. Riwayat/keadaan psikososial A. Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien kelihatan apatis dan tidak semangat untuk sembuh C. Konsep Diri
1. Body image : 2. Ideal diri : 3. Harga diri : 4. Peran diri : 5. Personal Identify :
(Sulit dikaji karena klien susah diajak bercakap-cakap, hanya mengangguk seadanya)
D. Keadaan emosi
Klien tampak sangat bergantung pada pertolongan keluarga dan tim media
E. Hubungan Sosial:
- Orang yang berarti :
Isteri klien mengatakan bahwa klien menyayangi anak-anak mereka
- Hubungan dengan keluarga: Baik
- Hubungan dengan orang lain: Baik
Selama sehat tidak ada, namun sejak sakit klien sangat jarang berinteraksi dengan sesama pasien yang ada di ruangan tersebut.
F. Spriritual
- Nilai dan keyakinan : klien mengaku yakin akan Tuhan - Kegiatan Ibadah : isteri klien mengatakan bahwa klien
jarang mengikuti setiap kegiatan ibadah VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Klien tampak lemas, tidak semangat, apatis. B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,8 0C - Tekanan Darah : 110/70 mmhg - Nadi : 75 x/i
- Pernafasan : 18 x/i
- Skala nyeri : diperkirakan 3 karena klien tidak ada memegang daerah penyakitnya, dan tidak ada mengeluh, hanya pada saat diganti perban klien sedikit merintih sakit.
- TB : ± 160 cm - BB : ± 50 kg
C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat
- Ubun-ubun : tampak simetris - Kulit kepala : kurang bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : tersebar merata - Bau : tidak ada bau
Wajah
- Warna kulit : tampak agak pucat - Struktur wajah : oval
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : bola mata lengkap dan simetris - Palpebra : tidak ada edema
- Pupil : isokor - Cornea dan iris : baik
- Visus : tidak ada kelainan, hanya saja dalam jarak jauh sudah tidak terlalu jelas melihat tulisan
- Tekanan bola mata: baik
Hiduang
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal - Lubang hidung : normal
- Cuping hidung : tidak ada terdapat napas cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : simetris, tidak ada kelainan - Ukuran telinga : normal, tidak ada kelaianan - Lubang telinga : normal, tidak ada kelainan - Ketajaman pendengaran : kurang baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : kering dan agak pucat - Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih
- Keadaan lidah : kurang bersih, dan tampak putih - Orofaring :
- Posisi trachea : normal
- Thyroid : normal, tidak ada pembengkakan - Suara : kurang jelas
- Kelenjar limfe : tidak teraba - Vena jugularis : teraba, lemah - Denyut nadi karotis: teraba, lemah
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : kurang bersih - Kehangatan : kurang - Warna : agak pucat - Turgor : 3 dtk - Kelembaban : kurang baik
- Kelainan pada kulit: tidak ada kelaianan, hanya tampak kurang nutrisi, kurang cairan dan kelihatan agak pucat
Pemeriksaan thoraks/dada
- Palpasi getaran suara: tidak ada tanda nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda cairan menumpuk di dada
- Perkusi : suara normal, resonan - Auskultasi : suara napas normal
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tampak normal
- Palpasi : tidak ada tanda-tanda kardiomegali - Perkusi : tidak ada keluhan nyeri
- Auskultasi : bunyi jantung vesikuler, dan tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan abdomen
- Auskultasi : peristaltik usus dalam batas yang normal 18 x/i - Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area perut bekas bedah
(sebelah kanan) - Perkusi :
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : terpasang keteter urin - Anus dan perineum: tidak ada kelainan
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : ekstremitas simetris, kekuatan otot lemah, dan tidak ada tanda-tanda edema
Pemeriksaan neurologi ( Nervus cranialis ):
- Tingkat keasadaran : GCS = 15 dengan E: 4, V: 5, :M:6 - Meningeal sign : -
- Nervus Olfaktorius : cukup baik
- Nervus Optikus : cukup baik, tidak ada tanda-tanda katarak mata
- Nervus Okulomotorius : cukup baik
- Nervus trigeminus : sensori rasa nyeri ada
- Nervus Fasialis : cukup baik, dilihat saat klien diberi minum melalui gelas
- Nervus Vestibulococlearis : tidak dilakukan karena klien enggan untuk bergerak
- Nervus Glossopharingeus : suara klien kurang jelas, kerna kondisi lemah
- Nervus Asesorius : tidak dilakukan - Nervus Hipoglosus : tidak dilakukan
Fungsi sensorik : ada respon dengan sentuhan, klien dapat merasakan teh yang panas dengan dingin
Refleks : saat dilatih reflek bisep dan trisep tampak kekuatan otot sangat lemah(kondisi klien lemah dan kurus)
VIII. Pola Kebiasaan sehari-hari I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali dalam porsi sedikit - Nafsu/selera makan : kurang
- Nyeri ulu hati : tidak ada - Alergi : tidak ada - Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemberian makan : pagi (sarapan), siang, malam - Jumlah makan : sekitar 5 suap sendok makan - Waktu pemberian cairan/minum: jarang minum, sedikit
- Masalah makan dan minum: tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah, masalahnya adalah klien tidak nafsu makan dan sangat susah minum
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : kurang bersih
- Kebersihan gigi dan mulut: kurang bersih,
- Kebersihan kuku, kaki dan tangan : kurang bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Klien dibantu oleh keluarga untuk makan, minum, ganti pakaian
- Klien dapat BAB ke kamar mandi tetapi dibantu oleh keluarga - Aktivitas ibadah klien selama dirawat dirumah sakit berkurang,
klien seorang nasrani dan tidak dapat melakukan ibadah ke gereja selama dirawat di RS. Pirngadi Medan
1. BAB
- Pola BAB : tidak teratur
- Karakter feses : tidak encer dan tidak terlalu padat - Diare : tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : kurang, 500 cc/hari - Karakter urin : kuning
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada keluhan - Riwayat penyakt ginjal/kandung kemih : ada
Lampiran 2 Analisa Data
NO. Data Penyebab Masalah keperawatan 1.
2.
DS: klien
mengatakan tidak selera makan
DO: klien tampak lemah, bibir kering, membran mukosa pucat, bising usus hiperaktif, kulit pucat, BB menurun drastis (BB 20 % atau lebih dibawah BB ideal), kurang makan,
DS: klien meringis bila bergerak sendiri (tanpa bantuan)
DO: klien harus dibantu untuk duduk, ke kamar mandi, klien
Proses penyakit (adanya abses perirenal)
menyebabkan klien dilakukan pembedahan, proses pemulihan pasca operasi menyebabkan penurunan tingkat selera makan pada klien yang ditandai, klien
mengatakan tidak selera makan,tampak lemah, bibir kering, kulit pucat, BB turun, sehingga menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Proses pasca bedah (adanya abses perirenal) maka akan menyebabkan terpasang kantong drainase pada bagian tubuh bekas bedah yaitu bagian perut sebelah kanan (dekstra), hal ini
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.
terpasang kateter urin, kondisi tubuh klien lemah
DS: -
DO: klien tampak gigi kurang bersih dan bau , kulit dan rambut kurang bersih, klien harus dibantu untuk ke kamar mandi, klien tidak mampu makan secara mandiri, klien harus dibantu untuk berpakaian.
menyebabkan klien mengalami gerak yang terbatas dimana kondisi fisik klien tampak lemah(tidak dapat BAB ke kamar mandi secara mandiri, terpasang kateter urin, klien lebih banyak istirahat di tempat tidur sehingga menyebabkan klien mengalami intoleransi
Nyeri post operasi yang dialami klien dan kelemahan fisik yang dialami menyebabkan klien sulit untuk
malakukan perawatan diri secara mandiri, tampak gigi klien kurang bersih, kulit dan rambut klien kurang bersih dan baud an klien harus dibantu untuk berpakaian sehingga klien mengalami masalah kurang perawatan diri
Lampiran 3
Catatan Perkembangan
Hari / tangg al
Diagnosa Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Rabu 4 Juni 2014
Intoleransi an apakah penyebab dari fisik, aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi,
berpindah&perawat an diri
Menempatkan alat-alat mandi di samping tempat tidur klien
Melibatkan
keluarga dalam melakukan
perawatan diri klien
diri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot.
Menyajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik Mengatur posisi semi fowler selama makan
teratasi sebagian P :
intervensi lanjut Intoleransi aktivitas Memastikan klien
Defisit perawatan diri
Menempatkan alat-alat mandi di samping tempat tidur klien
Melibatkan
keluarga dalam melakukan
perawatan diri klien Mengajarkan klien/keluarga memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk
melakukannya
S: -
O: klien mulai tampak lebih bersih, mau diajari untuk melakukan perawatan diri
A: masalah teratasi sebagian P:
