A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pasa pasien Tn. J, dilakukan analisa data untuk memperoleh diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh adalah sebagai berikut:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan intake nutrisi d/d klien tidak nafsu makan, BB klien menurun, klien tampak lemas, kulit dan bibir kering dan pucat.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik secara umum d/d klien lemah, terpasang drainase pada daerah perut sebelah kanan dan harus dibantu saat mau BAB ke kamar mandi.
3. Defisit perawatan diri b/d nyeri post operasi d/d kebersihan tubuh klien tampak kurang, mulut, kaki, tangan dan kuku tampak kurang bersih serta berpakaian harus dibantu keluarga klien.
Dengan prioritas masalah pada kasus tersebut ialah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake nutrisi d/d klien tidak nafsu makan, BB klien menurun, klien tampak lemas, kulit dan bibir kering dan pucat.
Ada beberapa kendala yang ditemukan dalam praktik keperawatan di rumah sakit dalam melakukan intervensi seperti kolaborasi dengan dokter, kolaborasi dengan ahli gizi. Hal ini dikarenakan kurangnya komunikasi yang tepat antara perawat dengan dokter maupun ahli gizi dan pertemuan antara perawat dengan dokter maupun ahli gizi yang sering sulit, masalah ini terjadi kerapkali karena shift kerja dokter dan perawat yang bertugas mengelola pasien tersebut berbeda sehingga tidak bisa saling memberi pendapat atau mendapatkan informasi lebih lanjut. Sehingga tidak semua intervensi dapat dilakukan pada pasien.
B. Saran
Sebaiknya pendidikan keperawatan lebih meningkatkan kualitas pendidikan mahasiswa, dalam memenuhi kebutuhan dasar pasien khususnya kebutuhan nutrisi dengan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh di berbagai rumah sakit.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Untuk praktik keperawatan sebaiknya seorang medis meningkatkan kreatifitasnya dalam merawat pasien dan seorang perawat juga harus tetap meningkatkan kualitas pendidikannya untuk dapat diterapkan dalam praktik keperawatan khususnya dalam memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier, sunita. 2009. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama
Almatsier, sunita. 2006. Penuntun Diet. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama
Brunner & Suddarth, 2002.Keperawatan medical bedah, edisi 8.Jakarta: EGC Dudek, S.G. (1987), Nutrition Hand Book For Nursing Practice, St. Louis,. JB.
Lippincot.
Dongoes, Mary, dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (edisi 3). Jakarta:EGC.
Djalinz, Misbah, 1992, Pemberian Dini Makanan Lewat Pipa Pada Pasien
Postoperasi Bedah Digestif : Laboratorium Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas, Padang Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992
F://Kumpulan NANDA NIC NOC Ragil Yuli Atmoko.htm
Perry, Potter. (2005). Fundamental Keperawatan (edisi 4 volume 1). Jakarta: ECG.
Perry, Potter. (2005). Fundamental Keperawatan (edisi 4 volume 2). Jakarta: ECG.
Wartonah, Tarwoto. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika
Lampiran 1
Format Pengkajian Pasien Di Rumah Sakit
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Tn. J Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 50 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan Pendidikan :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kutacane, Aceh Tenggara Tanggal Masuk RS : 22 Mei 2014
No register : 00.91.99.46 Ruangan/kamar : Ruang 7 Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014 Tanggal Operasi : 28-06-2014
Diagnosa Medis : Post drainase a/i Abses Perirenal
II. Keluhan Utama
Tidak nasfu makan, nyeri pada daerah bekas bedah saat disentuh, lemah, tampak lemas.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/ Palliative
Isteri klien mengatakan bahwa klien sangat jarang minum air putih, lebih sering minum seperti minuman berwarna.
2. Hal-hal yang mem perbaiki keadaan :
Isteri klien mengatakan bahwa klien pertama kali mengidap penyakit dengan diagnosa Batu Ginjal dan dilakukan operasi di RS. Bina Kasih, Medan Sunggal, kemudian operasi kedua yaitu pemasangan DJ Stent di RS. Murni Teguh, operasi ketiga pengambilan kembali alat DJ Stent dan terakhir operasi akibat terjadinya abses perirenal yang dioperasi di RS. Pirngadi Medan.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien tidak banyak bicara saat ditanya 2. Bagaimana dilihat
Klien tampak sangat lemah, kehangatan tubuh kurang dan tubuh klien sudah jauh lebih kurus dari sebelumnya.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Daerah perut sebelah kanan (perirenal), dekat posisi ginjal sebelah kanan
2. Apakah menyebar
Saat diamati tidak menyebar D. Severity
Hal ini mengganggu aktivitas klien, karena klien jadi mengalami gerak yang terbatas sehubungan dengan proses pasca bedah tersebut, klien kehilangan tenaga untuk bergerak seperti berjalan akibat kondisi klien yang sangat lemah, klien terpasang kateter urin.
E. Time
Isteri klien mengatakan bahwa dari sebelum klien sakit, jumlah makannya memang tidak banyak namun setelah mengikuti 4 kali operasi dalam waktu 3 bulan ini klien mengalami penurunan BB
drastis, dimana setelah selesai operasi ke 4 ini klien sangat sedikit makan dan begitupun dengan minum. Sehingga kondisi fisik klien tampak sangat lemah.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami
Saat ditanya isteri klien mengatakan bahwa klien memiliki penyakit maag saja.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Beli obat di warung. Cth : Promag C. Pernah dirawat/dioperasi
Operasi pertama di RS. Bina Kasih, Medan Sunggal yaitu operasi Batu Ginjal, operasi kedua di RS. Murni Teguh yaitu operasi pemasangan DJ Stent, dan operasi terakhir di RS. Pirngadi Medan yaitu pengambilan DJ stent dan operasi terjadinya abses perirenal. D. Lama dirawat
Di RS. Pirngadi Medan sejak tanggal 22 Mei 2014 sampai sekarang.
E. Alergi
Isteri klien mengatakan bahwa klien tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi
Tidak lengkap.
V. Riwayat kesehatan keluarga A. Orangtua
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya B. Saudara kandung
Isteri klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada
E. Anggota Keluarga yang meninggal
Anak klien yang pertama meninggal saat masih duduk di bangku SMA karena demam tinggi.
F. Penyebab meninggal
Demam tinggi dan kurang mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat.
VI. Riwayat/keadaan psikososial A. Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien kelihatan apatis dan tidak semangat untuk sembuh C. Konsep Diri 1. Body image : 2. Ideal diri : 3. Harga diri : 4. Peran diri : 5. Personal Identify :
(Sulit dikaji karena klien susah diajak bercakap-cakap, hanya mengangguk seadanya)
D. Keadaan emosi
Klien tampak sangat bergantung pada pertolongan keluarga dan tim media
E. Hubungan Sosial:
- Orang yang berarti :
Isteri klien mengatakan bahwa klien menyayangi anak-anak mereka
- Hubungan dengan keluarga: Baik
- Hubungan dengan orang lain: Baik
Selama sehat tidak ada, namun sejak sakit klien sangat jarang berinteraksi dengan sesama pasien yang ada di ruangan tersebut.
F. Spriritual
- Nilai dan keyakinan : klien mengaku yakin akan Tuhan - Kegiatan Ibadah : isteri klien mengatakan bahwa klien
jarang mengikuti setiap kegiatan ibadah VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Klien tampak lemas, tidak semangat, apatis. B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,8 0C - Tekanan Darah : 110/70 mmhg - Nadi : 75 x/i
- Pernafasan : 18 x/i
- Skala nyeri : diperkirakan 3 karena klien tidak ada memegang daerah penyakitnya, dan tidak ada mengeluh, hanya pada saat diganti perban klien sedikit merintih sakit.
- TB : ± 160 cm - BB : ± 50 kg
C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat
- Ubun-ubun : tampak simetris - Kulit kepala : kurang bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : tersebar merata - Bau : tidak ada bau
Wajah
- Warna kulit : tampak agak pucat - Struktur wajah : oval
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : bola mata lengkap dan simetris - Palpebra : tidak ada edema
- Pupil : isokor - Cornea dan iris : baik
- Visus : tidak ada kelainan, hanya saja dalam jarak jauh sudah tidak terlalu jelas melihat tulisan
- Tekanan bola mata: baik
Hiduang
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal - Lubang hidung : normal
- Cuping hidung : tidak ada terdapat napas cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : simetris, tidak ada kelainan - Ukuran telinga : normal, tidak ada kelaianan - Lubang telinga : normal, tidak ada kelainan - Ketajaman pendengaran : kurang baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : kering dan agak pucat - Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih
- Keadaan lidah : kurang bersih, dan tampak putih - Orofaring :
- Posisi trachea : normal
- Thyroid : normal, tidak ada pembengkakan - Suara : kurang jelas
- Kelenjar limfe : tidak teraba - Vena jugularis : teraba, lemah - Denyut nadi karotis: teraba, lemah
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : kurang bersih - Kehangatan : kurang - Warna : agak pucat - Turgor : 3 dtk - Kelembaban : kurang baik
- Kelainan pada kulit: tidak ada kelaianan, hanya tampak kurang nutrisi, kurang cairan dan kelihatan agak pucat
Pemeriksaan thoraks/dada
- Palpasi getaran suara: tidak ada tanda nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda cairan menumpuk di dada
- Perkusi : suara normal, resonan - Auskultasi : suara napas normal
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tampak normal
- Palpasi : tidak ada tanda-tanda kardiomegali - Perkusi : tidak ada keluhan nyeri
- Auskultasi : bunyi jantung vesikuler, dan tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuk simetris, ada bekas bedah di daerah perut sebelah kanan
- Auskultasi : peristaltik usus dalam batas yang normal 18 x/i - Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area perut bekas bedah
(sebelah kanan) - Perkusi :
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : terpasang keteter urin - Anus dan perineum: tidak ada kelainan
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : ekstremitas simetris, kekuatan otot lemah, dan tidak ada tanda-tanda edema
Pemeriksaan neurologi ( Nervus cranialis ):
- Tingkat keasadaran : GCS = 15 dengan E: 4, V: 5, :M:6 - Meningeal sign : -
- Nervus Olfaktorius : cukup baik
- Nervus Optikus : cukup baik, tidak ada tanda-tanda katarak mata
- Nervus Okulomotorius : cukup baik
- Nervus trigeminus : sensori rasa nyeri ada
- Nervus Fasialis : cukup baik, dilihat saat klien diberi minum melalui gelas
- Nervus Vestibulococlearis : tidak dilakukan karena klien enggan untuk bergerak
- Nervus Glossopharingeus : suara klien kurang jelas, kerna kondisi lemah
- Nervus Asesorius : tidak dilakukan - Nervus Hipoglosus : tidak dilakukan
Fungsi motorik: baik, hanya saja terbatas akibat post operasi dan kondisi tubuh yang masih lemah
Fungsi sensorik : ada respon dengan sentuhan, klien dapat merasakan teh yang panas dengan dingin
Refleks : saat dilatih reflek bisep dan trisep tampak kekuatan otot sangat lemah(kondisi klien lemah dan kurus)
VIII. Pola Kebiasaan sehari-hari I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali dalam porsi sedikit - Nafsu/selera makan : kurang
- Nyeri ulu hati : tidak ada - Alergi : tidak ada - Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemberian makan : pagi (sarapan), siang, malam - Jumlah makan : sekitar 5 suap sendok makan - Waktu pemberian cairan/minum: jarang minum, sedikit
- Masalah makan dan minum: tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah, masalahnya adalah klien tidak nafsu makan dan sangat susah minum
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : kurang bersih
- Kebersihan gigi dan mulut: kurang bersih,
- Kebersihan kuku, kaki dan tangan : kurang bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Klien dibantu oleh keluarga untuk makan, minum, ganti pakaian
- Klien dapat BAB ke kamar mandi tetapi dibantu oleh keluarga - Aktivitas ibadah klien selama dirawat dirumah sakit berkurang,
klien seorang nasrani dan tidak dapat melakukan ibadah ke gereja selama dirawat di RS. Pirngadi Medan
1. BAB
- Pola BAB : tidak teratur
- Karakter feses : tidak encer dan tidak terlalu padat - Diare : tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : kurang, 500 cc/hari - Karakter urin : kuning
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada keluhan - Riwayat penyakt ginjal/kandung kemih : ada
- Upaya mengatasi masalah : dengan operasi dan pemasangan DJ Stent
Lampiran 2 Analisa Data
NO. Data Penyebab Masalah keperawatan 1.
2.
DS: klien
mengatakan tidak selera makan
DO: klien tampak lemah, bibir kering, membran mukosa pucat, bising usus hiperaktif, kulit pucat, BB menurun drastis (BB 20 % atau lebih dibawah BB ideal), kurang makan, DS: klien meringis bila bergerak sendiri (tanpa bantuan)
DO: klien harus dibantu untuk duduk, ke kamar mandi, klien
Proses penyakit (adanya abses perirenal)
menyebabkan klien dilakukan pembedahan, proses pemulihan pasca operasi menyebabkan penurunan tingkat selera makan pada klien yang ditandai, klien
mengatakan tidak selera makan,tampak lemah, bibir kering, kulit pucat, BB turun, sehingga menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Proses pasca bedah (adanya abses perirenal) maka akan menyebabkan terpasang kantong drainase pada bagian tubuh bekas bedah yaitu bagian perut sebelah kanan (dekstra), hal ini
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.
terpasang kateter urin, kondisi tubuh klien lemah
DS: -
DO: klien tampak gigi kurang bersih dan bau , kulit dan rambut kurang bersih, klien harus dibantu untuk ke kamar mandi, klien tidak mampu makan secara mandiri, klien harus dibantu untuk berpakaian.
menyebabkan klien mengalami gerak yang terbatas dimana kondisi fisik klien tampak lemah(tidak dapat BAB ke kamar mandi secara mandiri, terpasang kateter urin, klien lebih banyak istirahat di tempat tidur sehingga menyebabkan klien mengalami intoleransi
Nyeri post operasi yang dialami klien dan kelemahan fisik yang dialami menyebabkan klien sulit untuk
malakukan perawatan diri secara mandiri, tampak gigi klien kurang bersih, kulit dan rambut klien kurang bersih dan baud an klien harus dibantu untuk berpakaian sehingga klien mengalami masalah kurang perawatan diri
Lampiran 3
Catatan Perkembangan
Hari / tangg al
Diagnosa Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Rabu 4 Juni 2014
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 15.00-20.00 WIB Memonitor masukan makanan/minuman Memberikan perawatan mulut Menyajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik S: Isteri klien mengataka n klien sulit untuk makan O: klien tampak lemah dan apatis A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut
Intoleransi Aktivitas Defisit perawatan diri Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentuk an apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi Mengkaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari Meningkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawat an diri Menempatkan alat-alat mandi di samping tempat tidur klien Melibatkan keluarga dalam melakukan
perawatan diri klien
S : klien meringis saat badannya digerakkan O : klien kelihatan lemas, lebih diam dan istirahat di tempat tidur A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S: - O : klien masih bergantung kepada keluarga/ perawat dalam melakukan perawatan
diri A: masalah belum teratas P: intervensi dilanjutkan Jumat 6 Juni 2014 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
16.00-20.00 WIB
Menjauhkan benda-benda yang tidak enak dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot.
Menyajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik Mengatur posisi semi fowler selama makan
S : O : klien tampak mulai mampu menghabis kan diet yang dihidangka n dan mulai ingat untuk meminta minum, Membrane mukosa tampak tidak terlalu pucat lagi A : masalah
teratasi sebagian P :
intervensi lanjut Intoleransi aktivitas Memastikan klien
mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas Membantu klien berdiri, mengobservasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital Melatih ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas S : O: klien dapat istirahat dengan cukup dan tenang, warna kulit mulai normal, hangat, dapat memverbal isasikan pentingnya aktivitas secara bertahap A : masalah teratasi sebagian P : intervensi lanjut.
Defisit perawatan diri Menempatkan alat-alat mandi di samping tempat tidur klien Melibatkan keluarga dalam melakukan
perawatan diri klien Mengajarkan klien/keluarga memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya S: - O: klien mulai tampak lebih bersih, mau diajari untuk melakukan perawatan diri A: masalah teratasi sebagian P: intervensi lanjut