Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di rumah sakit untuk mengambil kasus sehubungan dengan penyususnan tugas akhir, pada tanggal 02 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.J. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
Klien seorang laki-laki atas nama Tn.J, berusia 50 tahun sudah menikah dan beragama Kristen Protestan. Tn. J bekerja sebagai seorang petani sebelum sakit dan tinggal di Kutacane, Aceh Tenggara. Pada tanggal 22 Mei 2014 klien dirawat di RSUD. Pirngadi Medan dengan No Rekam Medik 00.91.99.46, di ruang Melati 3 kamar 8, klien dioperasi pada tanggal 28 Juni 2014 atas indikasi abses perirenal.
2) Keluhan Utama
Saat dikaji isteri klien mengatakan bahwa klien tidak nafsu makan sejak dari setelah operasi, klien tampak lemas, lemah, nyeri pada daerah perut bekas bedah saat disentuh.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh tidak nafsu makan terutama setelah menjalani proses operasi tersebut, saat dikaji isteri klien mengatakan klien mengalami penurunan berat badan yang drastis setelah menjalani 4 kali operasi dalam 3 bulan tersebut terkait penyakit klien. Isteri klien mengatakan bahwa klien sangat jarang minum air putih dan lebih menyukai minuman seperti minuman berwarna. Contoh : hemaviton. Nyeri yang dialami klien hanya pada saat dilakukan ganti perban tampak klien meringis, dan pada saat menjalani pemulihan pasca operasi tersebut klien mengalami keterbatasan untuk bergerak bahkan untuk ke kamar mandi klien butuh pertolongan keluarga atau perawat.
4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami klien saat ditanya pada isteri klien adalah penyakit maag, karena klien kurang teratur makan. Dan untuk mengatasi penyakit tersebut klien hanya mengandalkn obat yang dibeli dari warung yaitu obat Promag. Isteri klien mengatakan bahwa 3 bulan yang lalu klien sudah menjalani operasi pertama di salah satu rumah sakit swasta di Medan dengan masalah penyakit Batu Ginjal, kemudian dilanjutkan operasi kedua pemasangan DJ Stent karena terjadi penyumbatan saluran kencing, kemudian terakhir menjalani operasi karena terjadi abses perirenal, setelah dilakukan operasi klien sudah menjalani
masa pemulihan selama lebih kurang 1 minggu di RSUD. Pirngadi Medan, klien tidak memiliki riwayat alergi.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian didapati tidak ada riwayat penyakit dari orangtua klien, saudara kandung klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan, dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan.
6) Pemeriksaan Fisik
Secara umum klien tampak lemas, tidak bersemangat dan kesadaran klien apatis, karena ketika diajak bicara klien bersikap acuh tak acuh dan kalupun ditanya respon klien hanya mengangguk angguk saja. Saat dikaji tanda-tanda vital, suhu tubuh klien 36,80C, Tekanan Darah: 110/70 mmhg, HR: 75 kali/menit dan pernapasan klien 18 kali/menit. Pada saat dikaji skala nyeri diperkirakan skala nyeri klien ada pada rentang 3 karena klien tidak ada memegang daerah penyakitnya dan tidak ada mengerang sakit, serta tidak ada mengeluh, hanya pada saat diganti perban klien sedikit merintih sakit. Diperkirakan tinggi badan klien 160 cm dengan berat badan 50 kg. Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva merah, sklera coklat muda, pupil merah dan coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan kurang baik baik tekanan bola mata lemah.Pada pemeriksaan hidung dan telinga tidak ada didapati masalah atau kelainan pada klien.
Pada periksaan mulut, keadaan bibir klien kering dan agak pucat, gusi dan gigi kurang bersih, keadaan lidah juga tampak kurang bersih. Leher klien tidak ada masalah didapati, hanya pada denyut nadi karotis teraba lemah.
Pada pemeriksaan integument didapati keadaan kulit yang kurang bersih, kehangatan kurang, warna kulit tampak agak pucat, turgor kulit kembali dalam 3 detik dan kelembaban kulit kurang baik. Tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada, pada palpasi getaran
suara tidak ada tanda nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda cairan menumpuk di dada, perkusi suara normal/resonan. Pada pemeriksaan jantung saat diinspeksi tampak normal, palpasi : pengembangan dada normal, fremitus taktil normal, tidak ada tanda-tanda kardiomegali, saat diperkusi tidak ada keluhan nyeri dan pada saat diauskultasi tidak ada bunyi tambahan.
Pada pemeriksaan abdomen, saat diinspeksi bentuk simetris, ada bekas jahitan pasca bedah di daerah perut sebelah kanan. Saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada area perut bekas bedah (sebelah kanan). Pada pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya, terpasang keteter urin pada genitalia, anus dan perineum tidak ada kelaianan. Pada pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas, terdapat ekstremitas yang simetris, kekuatan otot melemah dan tidak didapati tanda-tanda edema.
7) Pola Kebiasaan sehari-hari
Klien biasa makan dengan frekuensi 3 kali sehari, nafsu makan klien menurun, tidak ada keluhan nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada keluhan mual dan muntah, waktu pemberian makan yaitu: pagi (sarapan), siang, dan malam dengan jumlah makan yang sedikit kurang dari 1 piring (hanya 3-5 suap). Waktu pemberian cairan/minum jarang karena klien sendiri susah disuruh minum hanya sedikit.
8) Perawatan diri/personal hygiene
Saat dikaji kebersihan tubuh klien tampak kurang, gigi dan mulut tampak kurang bersih dan kebersihan kuku, kaki dan tangan juga kurang. 9) Pola kegiatan/aktivitas
Klien masih dibantu oleh keluarga untuk makan, minum, dan ganti pakaian. Klien dibantu keluarga untuk BAB ke kamar mandi, dan untuk aktivitas ibadah klien selama dirawat dirumah sakit berkurang.
10)Pola Eliminasi
Saat dikaji isteri klien mengatakan BAB klien kurang teratur karena yang dimakan juga sangat sedikit, tidak ada diare. Pola BAK klien kurang (500 cc/hari), karakter urin kuning tidak pekat, riwayat penyakit
ginjal/kandung kemih ada dan upaya untuk mengatai masalah tersebut sudah dilakukan yaitu dengan operasi dan pemasangan DJ Stent.
b. Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 10 Juni 2014 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.
Analisa Data
NO. Data Penyebab Masalah keperawatan 1.
2.
DS: klien
mengatakan tidak selera makan
DO: klien tampak lemah, bibir kering, membran mukosa pucat, bising usus hiperaktif, kulit pucat, BB menurun drastis (BB 20 % atau lebih dibawah BB ideal), kurang makan, DS: klien meringis bila bergerak sendiri (tanpa bantuan)
DO: klien harus dibantu untuk duduk, ke kamar mandi, klien
Proses penyakit (adanya abses perirenal)
menyebabkan klien dilakukan pembedahan, proses pemulihan pasca operasi menyebabkan penurunan tingkat selera makan pada klien yang ditandai, klien
mengatakan tidak selera makan,tampak lemah, bibir kering, kulit pucat, BB turun, sehingga menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Proses pasca bedah (adanya abses perirenal) maka akan menyebabkan terpasang kantong drainase pada bagian tubuh bekas bedah yaitu bagian perut sebelah kanan (dekstra), hal ini menyebabkan klien
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.
terpasang kateter urin, kondisi tubuh klien lemah
DS: -
DO: klien tampak gigi kurang bersih dan bau , kulit dan rambut kurang bersih, klien harus dibantu untuk ke kamar mandi, klien tidak mampu makan secara mandiri, klien harus dibantu untuk berpakaian.
mengalami gerak yang terbatas dimana kondisi fisik klien tampak lemah(tidak dapat BAB ke kamar mandi secara mandiri, terpasang kateter urin, klien lebih banyak istirahat di tempat tidur sehingga menyebabkan klien mengalami intoleransi
Nyeri post operasi yang dialami klien dan kelemahan fisik yang dialami menyebabkan klien sulit untuk
malakukan perawatan diri secara mandiri, tampak gigi klien kurang bersih, kulit dan rambut klien kurang bersih dan baud an klien harus dibantu untuk berpakaian sehingga klien mengalami masalah kurang perawatan diri
c. Rumusan Masalah
Dari analisa data yang dilakukan ditemukan tiga masalah keperawatan menurut NANDA dan NIC & NOC yaitu: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan intoleransi aktivitas.
d. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh dua diagnosa yaitu:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan intake nutrisi d/d klien tidak nafsu makan, BB klien menurun, klien tampak lemas, kulit dan bibir kering dan pucat.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik secara umum d/d klien lemah, terpasang drainase pada daerah perut sebelah kanan dan harus dibantu saat mau BAB ke kamar mandi.
3. Defisit perawatan diri b/d nyeri post operasi d/d kebersihan tubuh klien tampak kurang, mulut, kaki, tangan dan kuku tampak kurang bersih serta berpakaian harus dibantu keluarga klien.
e. Perencanaan Keperawatan
Rencana keperawatan adalah tahap bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien (Doenges, 2000). Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Tn. J. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
Tabel 1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa diagnose perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi kurang dari kebutuhan metabolisme tubuh ditandai dengan anoreksia, kelemahan, berat badan menurun. No Dx Perencanaan Keperawatan Dx. 1 NOC Tujuan:
Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil:
Pemasukan nutrisi yang adekuat
Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC
Intervensi Rasional 1. Monitor masukan
makanan/minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kolaborasi ahli gizi 3. Berikan perawatan mulut 4. Pantau hasil laboratorium Protein, albumin, globulin, Hb 1. Penanda malnutrisi
2. Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi
3. Mencegah penurunan nafsu makan 4. Penanda kekurangan nutrisi
5. Dapat menurangi nafsu makan 6. Dapat menambah selera makan
pasien
7. Meningkatkan posisi yang nyaman untuk makan
5. Jauhkan benda-benda yang tidak enak dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot.
6. Sajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik 7. Atur posisi semi
fowler selama makan
Tabel 2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik secara umum d/d klien lemah, terpasang drainase pada daerah perut sebelah kanan dan harus dibantu saat mau BAB ke kamar mandi.
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 2 NOC Tujuan:
Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dengan baik Kriteria hasil:
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai Warna kulit normal,hangat&kering
Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap
Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat
toleransi aktivitas
NIC
1. Menentukan penyebab intoleransi
aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Kaji kesesuaian
aktivitas&istirahat klien sehari-hari
3. aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri 4. Pastikan klien mengubah
posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas
5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital 6. Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi aktivitas
1. Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi
2. Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas
3. Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus
4. Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma hipotensi postural & syncope
5. TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam
6. Ketidakaktifan berkontribusi terhadap kekuatan otot & struktur sendi
Tabel 2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Defisit perawatan diri b/d nyeri post operasi d/d kebersihan tubuh klien tampak kurang, mulut, kaki, tangan dan kuku tampak kurang bersih.
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 3 NOC
Tujuan NOC:
Setelah diberi motivasi perawaatan selama 2x24 jam, pasien mampu melakukan mandi dan berpakaian secara mandiri
Kriteria hasil NOC:
Tubuh bebas dari baud an menjaga keutuhan kulit
Menjelaskan cara menjaga mandi dan berpakaian secara aman NIC
Intervensi Rasional 1. Tempatkan alat-alat
mandi disamping tempat tidur pasien
2. Libatkan keluarga pasien untuk melakukan perawatan diri
3. Berikan bantuan selama pasien masih mampu mengerjakan sendiri 4. Ajarkan klien/keluarga
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
1. Mempermudah jangkauan
2. Melatih kemandirian
3. Meningkatkan kepercayaan 4. Melatih kemandirian klien
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Hari / Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu 4 Juni 2014 Kamis 5 Juni 2014 1 2 1. Memberikan perawatan mulut 2. Menjauhkan
benda-benda yang tidak enak dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot. 3. Menyajikan makanan
yang hangat dengan variasi yang menarik 4. Mengatur posisi semi
fowler selama makan
1. Menentukan penyebab intoleransi
aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Mengkaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari 3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan S :
O : klien mulai mampu, menghabiskan diet yang dihidangkan. Membrane mukosa tampak tidak lagi pucat dan mulai tampak bersih. Keluarga klien tampak mengerti
penjelasan yang diberikan dan kooperatif,
A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan
S :
O : klien dapt menoleransi aktivitas seperti ke kamar mandi untuk BAB, dan dapat memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap
A : masalah teratasi sebagian
Jumat 6 Juni 2014 posisi, berpindah&perawatan diri 4. Memastikan klien mengubah posisi secara bertahap. 5. Melatih ROM jika
klien tidak dapat menoleransi aktivitas
1. Menempatkan alat-alat mandi di samping tempat tidur klien 2. Melibatkan keluarga
dalam melakukan perawatan diri klien 3. Mengajarkan
klien/keluarga
memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya
S: -
O: klien mau diajari untuk perawatan diri, klien mulai tampak lebih bersih dan tidak ada bau lagi A: masalah teratasi sebagian
BAB III