FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Ny. “J”
Tempat/tgl lahir : Kulon Progo/ 1945 Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : janda Agama : Islam Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah Diagnose medis : Presbycusis Ringan ( bila ada )
Alamat : Giripeni, Kulon Progo.
2. Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn.”W”
Alamat : Giripeni, Kulon Progo
No. telepon : 081368005391 Hubungan dengan klien : Saudara kandung
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini :
- Pekerjaan sebelumnya :
- Sumber pendapatan :
- Kecukupan pendapatan :
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : Bernyanyi
Berpergian/wisata : ketempat sanak famili
Keanggotaan organisasi : tidak ada
-5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
1. Tn. “W” Sehat Saudara laki-laki
b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )
tidak ada
B. Pola kebiasaan setiap hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3X sehari
Nafsu makan : Normal
Jenis makanan : Nasi+sayur+sambal
Kebiasaan sebelum Makan : Cuci tangan
Makanan yang tidak disukai : Daging ayam, telur
Alergi terhadap makanan : tidak ada
Pantangan makanan : tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan makan: tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 3X sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1X /2hari
Konsistensi : Lembab
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuesi dan waktu mandi : 3X sehari
Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : ya
b. Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi : 3X sehari
Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : 1X seminggu
Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 1x dua minggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ya
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 8 jam
Tidur siang : 2 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olaraga :
-b. Nonton TV : ya
c. Berkebun/memasak : ya
d. Lainlain :
-6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a. Merokok ( ya/tidak ) : tidak ada
b. Minuman keras ( ya/tidak ) : tidak ada
c. Ketergantungan terhadap Obat ( ya/tidak ) : tidak ada
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan 1. memasak
2.mengambil cokelat 3.bersih-bersih rumah 4.cuci piring
5.cuci baju 6.tidur siang
Jam 5.30-7.30 Jam 11.00-12.00 Jam 7.30-8.30 Jam 8.30-9.00 Jam 04.00-05.00 Jam 13.30-15.30
C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : tidak ada
b. Gejala yang dirasakan : tidak ada
c. Factor pencetus : tidak ada
d. Timbul keluhan : ( ) mandadak ( ) bartahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : tidak ada
f. Upaya mengatasi : tidak ada
Pergi ke RS/klinik pengobatan
Pergi kebidan atau perawat
Mengonsumsi obat-obatan sendiri
Mengonsumsi obat-obatan tradisional
Lain-lain
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah
diderita : sakit kepela berat, hipotensi
b. Riwayat alergi ( obat, debu, : tidak ada
makanan, dan lain-lain )
c. Riwayat kecelakaan : ada
d. Riwayat dirawat di RS : tidak ada
e. Riwatyat pemakaian Obat : tidak ada
Dan palpasi )
a. Keadaan umum ( TTV ) : ND : 20x/i
TD: 110/80 mmHg RR: 18x/i
S : 36,50C
Kesadaran umum : Compos Mentis Penampilan umum : Pasien tampak baik-baik saja
Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: Pasien Tampak sehat
b. BB/TB : 55 kg/148 cm
c. Rambut
Inspeksi: kepala simetris Palpasi: normal
Jenis rambut : ikal Warna rambut : putih
Kebersihan rambut/kulit kepala: cukup bersih (sedikit berketombe)
d. Mata
Fungsi pengihatan: kabur (min:2,6) Palpebra: terbuka Ukuran pupil: simetris isokor
Konjuntiva: tidak pucat sclera: putih Lensa/iris: adanya kekeruhan lensa
Oedema palpebra: tidak ada Pupil: miosis
Replek cahaya : (+)
e. Telinga
Daun telinga: simetris Mastoid: tidak ada Secret: ada sedikit
Warna sekret: abu-abu
f. Mulut,gigi,dan bibir
Membrane mukosa: agak kering kebersihan mulut: bersih Keadaan gigi: tidak lengkap, menggunakan gigi palsu
Tanda radang(bibir, gusi, lidah): tidak ada radang Kesulitan menelan: tidak ada
g. Dada
Inspeksi: normal (retrasi dinding dada tidak ada) Palpasi: normal (ekspansi paru simetris)
Perkusi: tidak resonan pada kedua paru Auskultasi: Vesikuler
h. Abdomen
Insfeksi: simetris Auskultasi: BU 18 x/i Perkusi: tympani
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa
i. Kulit
Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll): normal Kelembapan: kulit pasien agak lembab dan keriput Turgor kulit: baik
Ada atau tidaknya edema: tidak ada
j. Ektermitas atas : 5555
D. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )
1. Masalah kesehatan kronis :tidak ada
2. Fungsi kognitif :
3. Status fungsional :
4. Status psikologis ( skala depresi) : tidak ada
5. Dukungan keluarga : suami, anak dan keluarga
E. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih dan rapi
2. Penerangan : baik
3. Sirkulasi darah : normal
4. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
5. Pembuangan air kotor : ada
6. Sumber air minum : sumur
7. Pembuangan sampah : ada
8. Sumber pencemaran : ada
9. Penataan halaman ( kalau ada ) : baik
10. Privasi :
-11. Resiko injuri :tidak ada
Resume :. Catatan :
1. Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2. Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum
F. Diagnosa Medis
Presbycusis (Tuli Sensori)
H. Analisa Data menangkap pembicaraan orang ain.
Ny.N mengatakan sering
menyuruh orang lain atau
keluarganya untuk
mengulangi kata-kata yang mereka keluarkan.
Do:
Ny.N tampak
memiringkan kepalanya untuk mendengar kata-kata.
Ny.n sedikit kurang
merespon jika kita berbicara pelan.
Respon tidak wajar dalam komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
ketika membicarakan soal pendengaranya.
Malu terhadap penyakit yang dideritanya.
Harga Diri rendah
I. Diagnosa yang Muncul
a. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan respon yang tidak wajar dalam komunikasi.
b. Harga Diri rendah berhubungan dengan malu terhadap penyakit yang dideritanya.
J. NCP (Nursing Care Planning)
Alamat : Ds. Img Permu Dx Medis : Presbycusis Ringan No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan respon yang tidak buktikan dengan indicator ganguan sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat,
disfungsi. Seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara
atau membuat
pengertian sendiri.
Perhatikan
kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.
Berikan metode
komunikasi
alternative, seperti
Membantu
menentukan daerah dan derajat kerusakan
kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan memberikan
kesempatan untuk mengklarifikasikan
isi/makna yang
terkandung dalam ucapanny
memberikan
komunikasi tentang kebutuhan
berdasarkan
menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan,
demonstrasi).
Bicaralah dengan
nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespons. Bicaralah tanpa sebuah tekanan terhadap respon.
dapat menimbulkan marah
pasien/menyebabkan kepedihan.
Pengkajian secara
individual
kemampuan bicara dan sensori, motorik
dukungan keluarga
Mandiri
Temukan
kesulitan dalam menentukan
Selama fase akut dari
trauma, efek jangka
penyakit yang kemampuan pasien untuk berhubungan dengan orang lain.
Membina
hubungan saling percaya dengan perawat.
ketidakmampuan secara fungsional
dan/ atau pasien mengenai penyakit yang
keluarga, faktor
budaya dan
sebagainya).
diketahui, yang dapat menunda kemampuan
pasien untuk memandang dirinya, adanya perubahan peran dan kebutuhan
terggangu menambah kesulitan dalam mengintegrasikan konsep diri selain itu, masalah kemandirian/ ketergantungan perlu pula dapat perhatian.
Melibatkan pasien
dalam keluarga
Anjurkan kepada
orang terdekat untuk
memperlakukan pasien senormal mungkin.
Berikan
informasiyang akurat. Diskusikan tentang pengobatan
dan prognosa
lingkungan sosial, tidak berdayadan
perasaan tidak
berguna dan dapat pula memberikan kesempatan pada orang terdekat untuk meningkatkan
kesejahteraan pasien.
Fokus informasi
harus diberikan pada kebutuhan-kebutuhan sekarang dan segera lebih dulu dan di
masukkan dalam
dengan jujur jika dengan respon yang tidak wajar
disfungsi. Seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian
komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan
Jam 16.30 S :
Ny.N mengatakan kalau ia
masih sedikit susah menangkap pembicaraan orang ain.
Ny.N mengatakan tidak terlalu
sering lagi menyuruh orang lain atau keluarganya untuk
mengulangi kata-kata yang mereka keluarkan.
O:
Ny.N masih tampak
memiringkan kepalanya untuk mendengar kata-kata.
Ny.N sudah sedikit kurang
merespon jika kita berbicara pelan.
A: Masalah teratasi sebagian
tangan, gambar-gambar, Berikan pasien jarak waktu untuk berespons. Bicaralah tanpa sebuah tekanan terhadap respon.
Kolaborasi:
Mengkonsultasikan
dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara.
Senin, 11 April 2011
Harga diri rendah berhubungan malu terhadap penyakit yang dideritanya.
Mandiri
menemukan kesulitan
dalam menentukan
ketidakmampuan secara fungsional dan/ atau
lagi jika ia menyuruh orang untuk mengulangi kata-katanya karena Ny.N sudah mau
menerima keadaannya.
Ny.N mengatakan ia sudah
menerima keadaan ini. O:
Ny.N tidak tampak murung lagi
ketika mulai menerima keadaan ini.
A: Masalah teratasi
pasien dan juga orang terdekat dengan pasien (contoh: peran pasien dalam keluarga, faktor budaya dan sebagainya).
Menganjurkan kepada
orang terdekat untuk memperlakukan pasien senormal mungkin.
Memberikan
informasiyang akurat. Diskusikan tentang pengobatan dan prognosa dengan jujur jika pasien sudah berada pada fase menerima
1. Masalah kesehatan kronis
yang dirasakan klien dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi
C. Fungsi paru ( pernapasan )
6. Batuk lama disertai keringat
E. Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
F.13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak
( berlebihan )
15. Perubahan kebiasaan buang air
besar ( mencret atau sembelit )
18. Nyeri persendiaan/bengkak
H. Fungsi persarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki
atau tangan 20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
I. Fungsi saluran perkemihan 23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada
malam hari
25. Tidak mampu mengotrol
pengeluaran air kemih ( ngompol )
Jumlah 1 2 6 12
Analisis hasil
Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51 : masalah kesehatan kronis berat
2. Fungsi Kognitif
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien :
No Item pertanyaan Benar Salah
1. Jam berapa sekarang ? Jawab : jam 17.10 2. Tahun berapa sekarang ?
Jawab :2011
3. Kapan bapak/ibu lahir ? Jawab : 22 juni 1942
4. Barapa umur bapak/ibu sekarang ? Jawab : 69 tahun
5. Dimana alamat bapak/ibu sekarang ? Jawab : desa img permu kepahiang
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu sekarang ?
Jawab :2 orang
7. siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu ?
jawab : ujang azhari
8. tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ? jawab : 1945
9. siapa nama presiden Indonesia sekarang ? jawab : susilo bambang yudhoyono 10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
Jawab :
20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,
JUMLAH BENAR 10
Analisa Hasil :
Skor benar : 8-10 : Tidak ada gangguan Skor benar : 0-7 : Ada gangguan
3. Status Fungsional
Modifikasi indeks kemandiriaan katz
No Aktivitas ( nilai 1 )Mandiri Tergantung( 0 )
1. Mandi dikamar mandi ( manggosok, membersikan, dan mengeringkan badan )
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3. Memakan makanan yang telah disiapkan
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri ( menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis )
5. Buang air besar di WC ( membersikan dan mengeringkan daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7. Buang air kecil dikamar mandi ( membersikan dan membersikan daerah kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang di anut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersikan ruangan.
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
13. Mengelolah keuangan ( menyimpan dan menggunakan uang sendiri )
14. Menggunakan sarana transportasi umum
untuk berpergian
15. menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan ( takaran obat dan waktu minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal oloaraga,dan menyalurka hobi ).
Analisa hasil :
Point : 13-17 : Mandiri
Point : 0-12 : Ketergantungan
4. Status Psikologis ( Skala Depresi Geriatik Yesavage, 1983 )
No Apakah bapak/ ibu dalam satu minggu terakhir.
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani Ya 2. Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan
aktifitas anda? Tidak
3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4. Sering merasa bosan? Tidak
5. Penuh pengharapan akan masa depan? Ya 6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya 7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat
diungkapkan?
Tidak
8. Merasa bahagia disebagian besar waktu? Ya
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
10. Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
11. Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat?
Tidak
13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan? Tidak 14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah
dengan daya ingat dibandingkan orang lain?
Tidak
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?
Ya
16. Sering kali merasa merana? Tidak
17. Merasa kurang bahagia? Tidak
18. Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19. Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan?
Ya
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang
baru? Tidak
21. Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya 22. Berpikir bahwa keadaaan anda tidak ada
harapan?
Tidak
dari pada anda?
24. Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele?
Tidak
25. Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27. Menikmati tidur? Ya
No. Apakah bapak / ibu dalam satu minggu terakhir :
28. Memilih menghindar dari perkumpulan social? Tidak
29. Mudah mengambil keputusan? Ya
30. Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 0
Analisa hasil :
Tergantung nilai 1 Normal nilai 0
Nilai :6-15 : Depresi Ringan Sampai Sedang Nilai :16-30 : Depresi Berat
