FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
A. PENGKAJIAN (TANGGAL : ...) I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga : ... 2. Alamat dan telepon : ... 3. Pekerjaan KK : ... 4. Pendidikan KK : ... 5. Komposisi keluarga : ...
No. Nama Jeniskel
Hub kel – KK
Umur Dik
Status imunisasi
Ket Polio DPT Hepatitis Campak
Genogram :
... ... II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
... ... ... 2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
... ... ... 3. Riwayat kesehatan keluarga inti
... ... ... 4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
... ... ...
III. Data Lingkungan 1. Karakteristik rumah
Denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
... ... ... 3. Mobilitas geografis keluarga
... ... ... 4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
... ... ... IV. Struktur Keluarga
1. Struktur peran
... ... ... 2. Pola komunikasi keluarga
... ... ... 3. Struktur kekuatan keluarga
... ... ...
V. Fungsi Keluarga 1. Fungsi ekonomi
... ... ... 2. Fungsi mendapatkan status sosial
... ... ... 3. Fungsi pendidikan
... ... ... 4. Fungsi sosialisasi
... ... ... 5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah keluarga
... ... ... b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
... ... ... c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
... ... ... d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
... ... ... e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
... ... ... 6. Fungsi religius
7. Fungsi rekreasi
... ... ... 8. Fungsi reproduksi
... ... ... 9. Fungsi afeksi
... ... ...
VI. Stress Dan Koping Keluarga
1. Stressor jangka pendek dan panjang
... ... ... 2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
... ... ... 3. Strategi koping yang digunakan
... ... ... 4. Strategi adaptasi disfungsional
... ... ...
VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga
VIII. Harapan Keluarga
... ... ...
Surabaya, ... Mahasiswa
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA I. Analisis Dan Sintesis Data
II. Daftar Diagnosis Keperawatan Yang Muncul No
. Diagnosa Keperawatan (PES)
III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan
Dx. kep : ... ...
No
. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1
Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat - Ancaman kesehatan - Keadaan sejahtera
3 2 1
1
2
Kemungkinan masalah dapat diubah - Mudah
- Sebagian - Tidak dapat
2 1 0
2
3
Potensial masalah untuk dicegah - Tinggi
- Cukup - Rendah
3 2 1
1
4
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani
- Masalah tidak dirasakan
2 1 0
1
Total skor
Dx. kep : ... ...
No
. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1
Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat - Ancaman kesehatan - Keadaan sejahtera
3 2 1
1
2
Kemungkinan masalah dapat diubah - Mudah
- Sebagian - Tidak dapat
2 1 0
2
3
Potensial masalah untuk dicegah - Tinggi
- Cukup - Rendah
3 2 1
1
4 Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 2 1
Dx. kep : ... ...
No
. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1
Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat - Ancaman kesehatan - Keadaan sejahtera
3 2 1
1
2
Kemungkinan masalah dapat diubah - Mudah
- Sebagian - Tidak dapat
2 1 0
2
3
Potensial masalah untuk dicegah - Tinggi
- Cukup - Rendah
3 2 1
1
4
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani
- Masalah tidak dirasakan
2 1 0
1
Total skor
Dx. kep : ... ...
No
. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1
Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat - Ancaman kesehatan - Keadaan sejahtera
3 2 1
1
2
Kemungkinan masalah dapat diubah - Mudah
- Sebagian - Tidak dapat
2 1 0
2
3
Potensial masalah untuk dicegah - Tinggi
- Cukup - Rendah
3 2 1
1
4
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani
- Masalah tidak dirasakan
2 1 0
1
Total skor
IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan
INTERVENSI KEPERAWATAN
No .
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
